多模式鎮痛方案下超聲引導雙側腰方肌阻滯在剖宮產術后中的應用

梁仕山，謝文輝，張秀枝，羅翠連

（1.廣州市越秀區婦幼保健院麻醉科；2.廣州市越秀區婦幼保健院婦產科，廣東 廣州 510030）

順產是胎兒經陰道自然分娩，產婦分娩后能迅速恢復，但一些產婦由于出現難產、妊娠并發癥、妊娠合并癥等剖宮產手術指征而不得不選擇剖宮產手術，剖宮產風險高于順產，且術后疼痛是影響產婦術后康復的重要因素，有效的術后鎮痛有利于產婦盡早活動、母乳喂養及照顧新生兒[1]。目前在進行剖宮產時臨床上常采用靜脈鎮痛，但單用靜脈鎮痛需大量使用阿片類藥物，易導致產婦出現惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[2]。多模式鎮痛是通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物或不同的鎮痛措施而產生鎮痛效果，并使藥物不良反應減至最少的一種鎮痛模式，而區域神經阻滯在多模式鎮痛中起到了重要的作用。腰方肌阻滯是一種新型的軀干神經阻滯技術，其通過超聲的引導將局麻藥物注射入產婦的腰方肌周圍，經過胸腰筋膜的擴散而產生區域阻滯與鎮痛的效果，具有阻滯范圍廣、鎮痛時間長的特點，近年來被用于婦科腔鏡、腸道腫瘤等手術后的鎮痛治療[3]。但臨床中關于多模式鎮痛方案下的超聲引導雙側腰方肌阻滯在剖宮產術后鎮痛效果中的研究較少?；诖?，本研究旨在探討多模式鎮痛方案下的超聲引導雙側腰方肌阻滯對剖宮產產婦術后康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至6月于廣州市越秀區婦幼保健院進行剖宮產手術的70例產婦，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各35例。對照組產婦年齡22～38歲，平均（30.14±3.25）歲；分娩前體質量61～80 kg，平均（70.01±4.48） kg；孕周35～42周，平均（38.81±1.26）周。觀察組產婦年齡22～37歲，平均（30.58±3.51）歲；分娩前體質量61～81 kg，平均（70.14±4.31） kg；孕周 35～42周，平均（38.81±1.26）周。兩組產婦一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《婦產科手術學》[4]中剖宮產手術指征的產婦；單胎、足月妊娠產婦；美國麻醉醫師協會（ASA）[5]分級為Ⅰ～Ⅱ級者等。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；精神疾病者；嚴重心、腦、肝、腎等系統疾病者；凝血功能存在障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核并批準，且產婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法 所有產婦均在蛛網膜下腔麻醉下完成剖宮產手術，入室后接智能心電監護檢定儀（上海涵飛醫療器械有限公司，型號：EGC2011），開通外周靜脈通路，產婦取左側臥膝胸位，麻醉穿刺點選擇L3～L4，將即將穿刺的部位進行局部浸潤，穿刺針進針的方向為針尖指向產婦的頭部，進入蛛網膜下腔后推注3 mL濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 mL∶75 mg），向頭側置入硬膜外導管3 cm，固定導管后產婦取仰臥位，調節麻醉平面范圍在T6～T8水平，然后行剖宮產手術，術中需實時監測產婦的各項生命體征。術畢，右側臥位，對照組產婦術后采取常規鎮痛治療，即靜脈注射40 mg注射用帕瑞昔布鈉（Pharmacia & Upjohn Company LLC，注冊證號J20180034，規格：40 mg/瓶）。觀察組產婦在對照組靜脈鎮痛的基礎上進行超聲引導下的雙側腰方肌阻滯。產婦仰臥，醫護人員將產婦進行阻滯的側腰部稍微墊高一些，設置高端彩色多普勒超聲診斷系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：Resona7）高頻線陣探頭頻率為6～13 MHz，在產婦肋弓至髂嵴區皮膚進行掃描，等到產婦的腹內外斜肌的影像清晰之后將超聲的探頭稍微向產婦的頭側傾斜，清晰看到其腰方肌顯影后，將超聲探頭向產婦的背側緩慢移動。醫護人員在超聲的實時引導下將神經叢刺激針（河南澤垣醫療器械銷售有限公司，型號：22G 001156-74）置于腰筋膜三角，注射25 mL濃度為0.3%的鹽酸羅哌卡因注射液，完成一側阻滯之后再阻滯另一側，方法和劑量同前，結束之后觀察30 min，若產婦無相關不良反應后送返病房。兩組產婦術畢根據情況將地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 mL∶15 mg）10 mg和鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格：2 mL∶200 μg）100 μg，加入50 mL濃度為0.9%的氯化鈉溶液中混勻，以靜脈鎮痛泵注射作為補充鎮痛治療，設置背景輸注量為2 mL/h，劑量為單次按壓2 mL，鎖定時間15 min，視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[6]＞6分時則靜脈滴注地佐辛注射液5～10 mg追加鎮痛，術后觀察48 h。

1.3 觀察指標 ①術后恢復情況。記錄兩組產婦術后首次下床、首次肛門排氣、產后泌乳時間以及術后48 h鎮痛泵有效按壓次數。②疼痛程度。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估產婦術后 4、6、8、12、24 h 的疼痛程度，VAS總分為10分，分數越高表示產婦越疼痛。③舒適度。采用舒適度評分量表（BCS）[7]評估產婦術后4、6、8、12、24 h的舒適度，分值范圍0～4分，0分表示持續性劇烈疼痛，1分表示產婦安靜時無痛，進行深呼吸或者咳嗽時痛感強烈，2分表示產婦安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時痛感比較輕微，3分表示產婦深呼吸時沒有痛感，4分表示產婦深呼吸和咳嗽時均沒有痛感。④炎性因子水平。抽取兩組產婦產前、術后12 h時的空腹靜脈血3 mL，常規離心（3 000 r/min，10 min）處理后，取血清備用，通過酶聯免疫吸附實驗法測定產婦超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及皮質醇（Cor）水平。⑤不良反應。比較兩組產婦術后惡心嘔吐、尿潴留、低血壓及宮縮痛等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況 觀察組產婦術后首次下床時間、首次肛門排氣時間、產后泌乳時間均顯著短于對照組，術后48 h鎮痛泵有效按壓次數顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組產婦術后恢復情況比較（ ?±s?, h）

表1 兩組產婦術后恢復情況比較（ ?±s?, h）

術后48 h鎮痛泵有效按壓次數(次)對照組 35 18.41±3.64 19.15±3.85 25.49±5.17 8.46±3.24觀察組 35 15.27±3.28 16.29±3.33 20.24±4.14 4.34±1.79 t值 3.791 3.324 4.689 6.585 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 術后首次下床時間術后首次肛門排氣時間產后泌乳時間(h)

2.2 疼痛程度 術后4～24 h兩組產婦VAS評分均先升高后降低，且術后8、12、24 h觀察組產婦VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦術后VAS評分比較（ ?±s?, 分）

表2 兩組產婦術后VAS評分比較（ ?±s?, 分）

注：與術后4 h比，*P ＜ 0.05；與術后6 h比，#P ＜ 0.05；與術后8 h比，△P ＜ 0.05；與術后12 h比，▲P ＜ 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后4 h 術后6 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h對照組 35 1.03±0.22 1.34±0.26* 1.97±0.41*# 2.74±0.55*#△ 2.54±0.48*#△觀察組 35 1.02±0.21 1.25±0.25* 1.36±0.29* 2.18±0.51*#△ 1.75±0.39*#△▲t值 0.195 1.476 7.186 4.417 7.557 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 舒適度 術后4～24 h兩組產婦的BCS評分均逐漸升高，且各時間點觀察組產婦BCS評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦術后BCS評分的比較（ ?±s?, 分）

表3 兩組產婦術后BCS評分的比較（ ?±s?, 分）

注：與術后4 h比，*P ＜ 0.05；與術后6 h比，#P ＜ 0.05；與術后8 h比，△P ＜ 0.05；與術后12 h比，▲P ＜ 0.05。BCS：舒適度評分量表。

組別 例數 術后4 h 術后6 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h對照組 35 1.84±0.35 2.08±0.51* 2.47±0.61*# 3.01±0.48*#△ 3.54±0.24*#△▲觀察組 35 2.08±0.44 2.39±0.54 3.09±0.15*# 3.58±0.21*#△ 3.81±0.11*#△▲t值 2.525 2.469 5.839 6.436 6.050 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子水平 與術前比，術后12 h兩組產婦血清hs-CRP、TNF-α及Cor水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組產婦炎性因子水平比較(?±s)

表4 兩組產婦炎性因子水平比較(?±s)

注：與術前比，□P ＜ 0.05。hs-CRP：超敏 -C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；Cor：皮質醇。

hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL) Cor(ng/mL)術前 術后12 h 術前 術后12 h 術前 術后12 h對照組 35 0.86±0.12 2.34±0.49□ 10.25±1.29 33.14±4.12□ 161.29±20.18 318.29±35.55□觀察組 35 0.87±0.13 1.89±0.38□ 10.26±1.31 23.29±3.84□ 162.57±21.24 247.59±30.54□t值 0.334 4.293 0.032 10.347 0.258 8.925 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.5 不良反應 兩組產婦不良反應總發生率相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 兩組產婦不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

剖宮產是一種腹部切口手術，術后產婦痛感強烈，術后疼痛包括手術切口造成的軀體疼痛、子宮收縮導致的內臟疼痛，以及炎性疼痛。疼痛不僅影響產婦睡眠，降低產婦身體機能，不利于產婦術后康復，還可導致產婦出現抑郁、焦慮等負面情緒，使產婦出現交感神經興奮癥狀，影響催乳素的分泌，不利于母乳喂養，故對產婦進行術后鎮痛非常關鍵[8]。臨床常用靜脈鎮痛，雖然鎮痛效果顯著，且靜脈鎮痛管理方便，但大量使用阿片類藥物易發生呼吸抑制、鎮靜過度、惡心嘔吐等不良反應[9]。

超聲引導下神經阻滯是多模式鎮痛的重要組成部分，該鎮痛方式可減少藥物用量，鎮痛效果好，且副作用少，與外周神經阻滯不同，超聲引導下軀干阻滯不需要尋找神經和神經叢，直接注射局麻藥于肌間平面，藥物擴散浸潤特定的神經，比傳統的體表定位更加安全有效[10]。本研究結果顯示，觀察組產婦術后首次下床時間、首次肛門排氣時間、產后泌乳時間均顯著短于對照組，術后48 h鎮痛泵有效按壓次數顯著少于對照組，術后8、12、24 h觀察組產婦VAS評分均顯著低于對照組，術后4～24 h各時間點觀察組產婦BCS評分均高于對照組，而兩組產婦不良反應總發生率相比，差異無統計學意義，提示相比于常規鎮痛方式，多模式鎮痛方案下超聲引導雙側腰方肌阻滯可減輕剖宮產產婦術后疼痛感，提高產婦舒適度，鎮痛效果更好，從而可促進產婦術后恢復，且不增加不良反應的發生，安全性較高。

剖宮產產婦分娩期間強烈的痛感可引起多種炎癥細胞因子大量分泌，致使其出現炎癥反應，并進一步導致痛感加重。hs-CRP和TNF-α是目前臨床上常見的促炎因子，當機體受到損傷時，其水平會顯著升高，是機體損傷最為敏感的炎性標志物。疼痛作為機體最直接的應激源，還會激活機體應激反應，Cor由腎上腺皮質分泌，當機體產生應激反應時會大量分泌，從而造成胰島素代償性分泌增加、C- 肽生產增多，影響產婦術后康復[11]。超聲引導腰方肌阻滯可將局麻藥注射在腰方肌周圍，使局麻藥作用于胸腰筋膜上高密度的交感纖維、機械感受器甚至擴散至椎旁間隙產生區域阻滯與鎮痛效果，不僅能夠有效減輕產婦痛感，降低機體術后應激反應，而且鎮痛時間長，能夠減少術后鎮痛藥物的使用劑量，有益于維持產婦生命體征的穩定[12]。本研究中，術后12 h觀察組產婦血清hs-CRP、TNF-α及Cor水平均顯著低于對照組，提示相比于常規鎮痛方式，多模式鎮痛方案下超聲引導雙側腰方肌阻滯可抑制剖宮產產婦術后炎性因子和應激因子的釋放，有利于產婦術后恢復。

綜上，相比于常規鎮痛方式，多模式鎮痛方案下超聲引導雙側腰方肌阻滯可以減輕剖宮產產婦術后疼痛感，提高產婦舒適度，鎮痛效果更好，且可抑制剖宮產產婦術后炎性因子和應激因子的釋放，有利于促進產婦術后恢復，且不增加不良反應的發生，值得臨床推廣應用。