人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的效果分析

任建偉

（赤峰橋北骨科醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

股骨粗隆間骨折主要是指股骨小粗隆水平以上到股骨頸基底部以下骨質(zhì)完整性或連續(xù)性中斷，多見于老年人群中，且隨著老年人口的比例逐年上升，該骨折的發(fā)生率也隨之上升[1]。臨床多采用手術(shù)治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是臨床治療中較為常用的手術(shù)方式，有著手術(shù)切口小、失血量少等特點(diǎn)，但術(shù)后退釘?shù)牟涣记闆r發(fā)生率較高，且發(fā)生嚴(yán)重骨折時會使內(nèi)固定失效，使負(fù)重時間延長，造成關(guān)節(jié)障礙[2]。人工股骨頭置換術(shù)（FHR）可促進(jìn)患者快速恢復(fù)至損傷前的活動水平，短期內(nèi)便可進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，但對患者的創(chuàng)傷相對較大，該手術(shù)的實(shí)施會受到患者身體狀況的限制[3]。本研究主要對比FHR與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折對患者髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年1月期間赤峰橋北骨科醫(yī)院收治的78例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同，將其劃分為PFNA組（40例）和FHR組（38例）。PFNA組患者中男性17例，女性23例；年齡75～89歲，平均（81.09±1.47）歲；致傷原因：摔傷10例，交通傷15例，墜落傷15例；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例；Evans分型[4]：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型12例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病10例，冠心病13例，高血壓9例，合并兩種以上內(nèi)科疾病者8例。FHR組患者中男性18例，女性20例；年齡76～89歲，平均（81.46±1.52）歲；致傷原因：摔傷11例，交通傷14例，墜落傷13例；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)17例；Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病11例，冠心病14例，高血壓6例，合并兩種以上內(nèi)科疾病者7例。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《現(xiàn)代骨科臨床診療與康復(fù)實(shí)踐（上）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分型明確者；年齡75～89歲者；受傷至手術(shù)時間＜2周者；患者身體各項(xiàng)機(jī)能可耐受手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等病理性骨折者；伴有精神障礙或重要臟器功能障礙者；粗隆間以外的其他骨折者；因基礎(chǔ)性疾病需長時間住院者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 給予患者患肢踝套牽引以緩解疼痛，并進(jìn)行心、腦、肺檢查及血液學(xué)檢查等。術(shù)前囑咐患者禁飲2 h、禁食6 h，術(shù)前30 min，靜脈滴注抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染。 PFNA組患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)。取仰臥位后行全身麻醉，并保持患者患肢伸直、健側(cè)肢體外展；在C臂透視下確定股骨近端正側(cè)位的影像，并行閉合手法復(fù)位骨折后將患肢進(jìn)行內(nèi)旋并固定在牽引床上，以便充分顯露髓腔，方便手術(shù)操作。從皮觸和大粗隆的頂點(diǎn)向近端作1個約6 cm的縱行切口，并平行切開闊筋膜，采取頓性方式擴(kuò)展外展肌，以便充分顯露大轉(zhuǎn)子的定點(diǎn)；從大粗隆頂點(diǎn)前約1/3與后2/3的交點(diǎn)將導(dǎo)針打入到髓腔內(nèi)，并在C臂透視下查看導(dǎo)針的位置，用空心鉆開口器進(jìn)行開口；然后連接髓內(nèi)釘與插入手柄，再將髓內(nèi)釘打入到骨髓腔中。沿著導(dǎo)向器套筒將導(dǎo)針轉(zhuǎn)入后拔出內(nèi)套筒，再用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆開皮質(zhì)到限制的深度，安裝螺旋刀片沿導(dǎo)針錘擊打入、鎖釘后拔出手柄。最后在股骨遠(yuǎn)端安裝鎖釘和尾帽。術(shù)后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，放置引流條，縫合切口并用無菌敷料進(jìn)行包扎。FHR組患者行人工股骨頭置換術(shù)。取健側(cè)臥位后用支架固定患者的前后骨盆；行全身麻醉、常規(guī)消毒。麻醉成功以后在患者側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作1個12 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、部分臀大肌等，以便充分顯露髖關(guān)節(jié)外旋肌群。在梨狀肌的上緣處，沿著粗隆間嵴切開關(guān)節(jié)囊、外旋肌等，以便充分顯露出髖關(guān)節(jié)，取小轉(zhuǎn)子上方約1 cm的橫指處，且不低于外側(cè)轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的位置進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭后清除髖臼內(nèi)殘留的軟組織。對于大小粗隆骨折塊，應(yīng)盡量保留，并將骨折進(jìn)行復(fù)位。解剖復(fù)位大轉(zhuǎn)子后以此作為標(biāo)志，以便更好地把握假體插入深度。用髓腔銼擴(kuò)髓后安裝假體試模，并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。運(yùn)用Allis征對比雙下肢長度，并科學(xué)判斷患髖周圍軟組織的張力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動的范圍等，待效果滿意后置入適宜型號的加長生物型股骨柄、雙極股骨頭假體[6]。術(shù)后以0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，放置負(fù)壓引流瓶，縫合切口后無菌敷料包扎。術(shù)后，臨床醫(yī)師可據(jù)兩組患者的實(shí)際病情決定患者是否需要入ICU監(jiān)護(hù)治療；待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，并持續(xù)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征、患肢情況；術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素抗感染治療，定期更換無菌敷料，并根據(jù)患者病情恢復(fù)程度盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后4、8周拍片復(fù)查。兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括：平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、術(shù)后完全負(fù)重時間等。②Harris評分[7]與視覺模擬疼痛量表[8]（VAS）。采用Harris評分量表對兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，總分為100分，評分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好；采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的疼痛程度進(jìn)行評定，該評分總分為10分，患者得分越高，疼痛程度越重。③可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平。于術(shù)前、術(shù)后1個月抽取兩組患者空腹靜脈血4 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清sICAM-1、TGF-β1水平。④并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) FHR組患者平均手術(shù)時間顯著長于PFNA組，術(shù)中出血量顯著多于PFNA組，平均住院時間、術(shù)后完全負(fù)重時間顯著短于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(?±s)

注：PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘；FHR：人工股骨頭置換術(shù)。

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 平均住院時間(d) 完全負(fù)重時間(d)PFNA 組 40 61.26±5.27 223.65±14.98 17.39±1.27 76.91±15.78 FHR 組 38 70.95±4.36 329.56±35.87 14.46±2.51 18.46±5.69 t值 8.823 17.169 6.554 21.536 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 Harris、VAS評分 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者Harris評分均顯著升高，且FHR組顯著高于PFNA組；兩組患者VAS評分均顯著降低，且FHR組顯著低于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 Harris、VAS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

表2 兩組患者 Harris、VAS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) Harris評分 VAS評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月PFNA組 40 61.74±4.29 79.86±4.26* 6.69±1.37 2.34±0.25*FHR 組 38 61.29±2.59 86.59±4.98* 6.73±1.42 1.42±0.33*t值 0.557 6.424 0.127 13.923 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 sICAM-1、TGF-β1水平 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清sICAM-1、TGF-β1水平均顯著升高，且FHR組血清sICAM-1水平顯著高于PFNA組，血清TGF-β1水平顯著低于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者 sICAM-1、TGF-β1 水平比較 ( ?±s?, μg/L)

表3 兩組患者 sICAM-1、TGF-β1 水平比較 ( ?±s?, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。sICAM-1：可溶性細(xì)胞間黏附分子 -1；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子 -β1。

組別 例數(shù) sICAM-1 TGF-β1術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月PFNA 組 40 297.46±16.39 323.69±18.97* 342.09±55.79 432.56±60.13*FHR 組 38 296.54±15.46 338.36±19.76* 341.19±53.62 389.47±57.46*t值 0.255 3.345 0.073 3.233 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[ 例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折治療的目的是盡快使患者的生活狀態(tài)恢復(fù)到傷前水平，大多數(shù)患者通過PFNA內(nèi)固定術(shù)的治療即可取得較好的治療效果，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作切口小，可降低對軟組織、血運(yùn)及骨膜的破壞，能夠最大限度減少手術(shù)的創(chuàng)傷，進(jìn)而縮短手術(shù)的時間。但股骨粗隆間骨折發(fā)生的重要原因之一是骨質(zhì)疏松，對于這類患者，由于骨質(zhì)條件差，開展PFNA內(nèi)固定術(shù)會存在較多的困難，且可能會出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷、旋轉(zhuǎn)畸形及螺釘切出等情況，導(dǎo)致手術(shù)的失敗[9]。

FHR所產(chǎn)生的創(chuàng)口相對較大，但生物相容性較好，與人體皮質(zhì)骨韌性和強(qiáng)度等基本接近，且分子量更大，機(jī)械性能更好，對環(huán)境的適應(yīng)能力更強(qiáng)，同時能夠有效避免內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥，且還有利于縮短康復(fù)時間，進(jìn)而提升患者生活的質(zhì)量。另外FHR術(shù)式可使患者在手術(shù)之后的短期內(nèi)即可下地負(fù)重行走，并可開展髖關(guān)節(jié)有關(guān)功能的鍛煉 ；而行PFNA術(shù)式治療的患者則需在術(shù)后保持長期臥床，此時全方位功能的鍛煉仍未全部完成，因此所需住院時間更長[10]。本研究中，F(xiàn)HR組患者平均手術(shù)時間顯著長于PFNA組，術(shù)中出血量顯著多于PFNA組，平均住院時間、術(shù)后完全負(fù)重時間顯著短于PFNA組；術(shù)后6個月FHR組患者Harris評分高于PFNA組，VAS評分低于PFNA組；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)所產(chǎn)生創(chuàng)口較小，微創(chuàng)效果好，但FHR有助于患者髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，且可減輕患者疼痛程度，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用安全性良好。

sICAM-1是可有效反映骨折不愈合的因子，其濃度升高會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，其水平的高低與骨折愈合時間呈正相關(guān)[11]；TGF-β1可刺激滑膜細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，同時可誘導(dǎo)細(xì)胞外蛋白質(zhì)的產(chǎn)生，對軟骨生成與成骨發(fā)揮重要作用[12]。PFNA內(nèi)固定術(shù)形成的創(chuàng)傷較小，無需切開復(fù)位，且針口距離骨折部位較遠(yuǎn)，可減輕對骨折部位軟組織的損傷，使骨折部位的血供得到較好的保護(hù)，血運(yùn)恢復(fù)較快，更有助于骨折的愈合[13]。本研究中，術(shù)后1個月兩組患者血清sICAM-1、TGF-β1水平均升高，且FHR組血清sICAM-1水平高于PFNA組，但FHR組血清TGF-β1水平低于PFNA組，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)更有助于骨折的早期愈合。

綜上，F(xiàn)HR術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，前者臥床時間短，患者疼痛程度較輕，更有利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)；而后者的手術(shù)時間相對較短，術(shù)中出血量較少，對患者的創(chuàng)傷更小，有助于術(shù)后的早期愈合。因此，臨床應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇更適合的手術(shù)方式進(jìn)行治療。