小兒骨外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的干預效果分析

曾偉深，巫旭娜，許偉森

(東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院,廣東 東莞 523000)

自1955年美國心臟協(xié)會推薦抗菌藥物可作為心內(nèi)膜炎的預防用藥之后，抗菌藥物被廣泛應用于預防感染[1]。相關數(shù)據(jù)表明手術部位感染占外科病人醫(yī)院感染的35%～40%[2]，預防性使用抗菌藥物成為控制外科手術部位感染的常用措施。兒童手術患者使用抗菌藥物更應謹慎，中國兒童合理使用抗菌藥物行動計劃(2017-2020年)[3]要求加強兒童抗菌藥物管理,減少細菌耐藥性,促進兒童健康成長。目前在兒童抗菌藥物的使用中存在著抗菌藥物使用指征不明確、無目的濫用、不合理聯(lián)用、給藥方式及劑量不合理等現(xiàn)象,容易誘發(fā)細菌耐藥、損傷患兒的器官組織,同時還會造成藥品資源的浪費。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》規(guī)定，清潔手術通常不需預防用抗菌藥物[4]。因此，臨床藥師希望從兒童手術預防用抗菌藥物方面參與干預，促進兒童抗菌藥物合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年7月-2019年6月小兒骨外科住院的患者臨床病例和用藥信息。

1.2 觀察指標

根據(jù)《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定和相關指南，選取使用率、用藥指征、藥品遴選、給藥時機、療程、用法用量作為抗菌藥物合理使用的觀察指標[5]。

1.3 干預方法

臨床藥師與臨床科室主任組成干預小組，對2018年下半年干預觀察指標進行前期分析，根據(jù)不同類型手術單獨統(tǒng)計，分析患者臨床資料和用藥情況，找出不合理用藥問題。先由臨床藥師對科室醫(yī)師進行抗菌藥物管理制度及合理用藥知識的培訓，干預小組與科室醫(yī)師討論不合理用藥情況，進而共同制定合理用藥干預的目標和績效獎懲制度，并于2019年1～6年開始每月進行兩次干預。

1.4 統(tǒng)計分析

應用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理, 利用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析, 計數(shù)資料用χ2檢驗, 計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率

以半年為統(tǒng)計周期，干預后抗菌藥物使用率明顯下降，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 干預前后三組I類切口患者藥物使用率統(tǒng)計

2.2 預防使用抗菌藥物不合理情況

通過臨床藥師干預，干預后各項不合理指標均有不同程度的下降，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 干預前后預防使用抗菌藥物不合理情況統(tǒng)計[n(%)]

2.3 預防使用抗菌藥物Ⅰ類切口手術類型及藥物使用率

對照組與干預組對比，例數(shù)較多的手術在干預后藥物使用率下降明顯。其中內(nèi)固定取出術比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表3。

表3 預防使用抗菌藥物較多的I類切口手術類型及藥物使用率

3 討論

規(guī)范住院手術預防用抗菌藥物是提高醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要方面，曾有報道小兒腹股溝手術的抗菌藥物預防使用率高達78.4%[6]，經(jīng)過為期2年的抗菌藥物專項整治后，該現(xiàn)象得到明顯改善。結合我院實際情況，其中小兒骨外科的患者接受手術治療比例較高，使用抗菌藥物的概率大。因此，我們選定干預小兒骨外科的抗菌藥物使用，通過這次干預，我們總結出不同問題，不斷改進，為以后對其他科室進行干預作前期基礎。

3.1 Ⅰ類切口手術干預后的效果明顯

根據(jù)2018年下半年調(diào)查小兒骨外科的數(shù)據(jù)顯示，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率40.3%，明顯不符合國家要求的30%以下[7]，證明該科臨床醫(yī)生并沒有重視手術預防用抗菌藥物合理性。經(jīng)過臨床藥師和科室組成干預小組商討對策，制定干預目標，每個月進行兩輪干預，逐步推進，半年共12次干預，分別對不達標的醫(yī)生一對一談話和扣除績效積分，積分影響到年終評優(yōu)和績效獎金分配，干預方法得到了科主任強烈支持。干預期間，醫(yī)師與藥師用謙虛的心態(tài)共同去學習相關規(guī)范制度，讓醫(yī)師意識到合理使用抗菌藥物的重要性。到2020年下半年，干預組的預防用抗菌藥物使用率下將到27.8%，干預成果明顯(P<0.05)。

3.2 抗菌藥物預防應用不合理率

不合理率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計無顯著差異(P>0.05)，但在干預小組對醫(yī)生進行抗菌藥物使用培訓后，臨床醫(yī)生對合理使用抗菌藥物意識有所增強，干預組的無用藥指征的病例只有1例，沒有出現(xiàn)用法用量不合理病例。關于用藥時機和用藥療程方面，一部分可能由于對手術操作及消毒滅菌效果存在顧慮，另外也不排除個別醫(yī)師疏忽而未停藥的現(xiàn)象。臨床藥師將每天選定時間監(jiān)測住院系統(tǒng)醫(yī)囑開具情況，若發(fā)現(xiàn)問題盡快與臨床溝通并作記錄，科室以后對不合理用藥方面加大獎懲力度。

3.3 預防使用抗菌藥物較多的I類切口手術類型及藥物使用率

根據(jù)資料顯示，內(nèi)固定術和內(nèi)固定取出術占小兒骨外科清潔手術一半以上的比例，干預小組著重對兩類手術進行干預。內(nèi)固定取出術在骨外科屬于相對簡單的手術，屬于清潔手術[8]。經(jīng)過半年干預，干預組的內(nèi)固定取出術預防用藥率明顯下降，與對照組對比有統(tǒng)計學差異。據(jù)調(diào)查顯示[8]：小兒內(nèi)固定取出術不使用抗菌藥物，反而縮短了患者住院時間。

此次研究中含關節(jié)鏡操作手術在干預前后均為100%，手術醫(yī)生考慮到該手術有植入物和患者年齡等各種因素，仍堅持使用抗菌藥物預防用藥。但有研究顯示[9]，將關節(jié)鏡手術(437例)分為用藥對照組和無用藥安慰組，結果顯示兩組感染率無統(tǒng)計學差異。臨床藥師日后將對此類手術進行詳細分析點評，再進行干預。干預前的松解術藥物使用比率28.6%，干預進行后，預防用藥只有1例，表明干預取得良好效果。

本研究只是調(diào)查干預410個病例，均為小兒骨外科，并不能代表全院情況，也因此本研究樣本量在反映干預前后抗菌藥物不合理使用情況，存在一定的局限性，建議下一步研究中擴大樣本量以增加結果的可信度。