內鏡下射頻消融術治療胃黏膜病變的短期療效觀察

朱春嫻，陳宏揚，龐雨馨，孫蕾民

內鏡下射頻消融術（ERFA）指在消化內鏡直視下將射頻消融電極貼敷于消化道扁平黏膜病變處，通過高頻射頻波產生熱量導致細胞凝固壞死從而消除病變的一種內鏡微創治療技術。近年來，ERFA的治療范圍從巴雷特食管（BE）合并上皮內瘤變拓展至平坦型消化道早期癌及其癌前病變、重度萎縮性胃炎、消化道毛細血管擴張癥等表淺病變[1-2]。胃黏膜萎縮和腸化屬于癌前狀態，胃上皮內瘤變（GIN）也屬于癌前病變，二者均有胃癌發生風險[3]。ERFA 應用于胃黏膜低級別上皮內瘤變（LGIN），短期臨床療效顯著，并發癥少，但尚未經充分臨床驗證。本研究回顧性分析行ERFA 治療的慢性萎縮性胃炎（CAG）伴重度腸化及胃黏膜LGIN 患者的臨床資料，探討其對患者短期療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2021 年3 月于浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院行ERFA 的患者。納入標準：（1）胃鏡+活檢病理診斷為CAG 伴重度腸化和（或）胃黏膜LGIN；（2）根除幽門螺旋桿菌（Hp）或者Hp陰性；（3）至少有術后3 個月時的隨訪胃鏡及組織活檢結果。共納入41 例，其中男27 例，女14例；年齡（58.4±10.6）歲。本研究經浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院倫理委員會同意并批準實施（倫理批號：科研20210330-38）。

1.2 方法 胃鏡采用Olympus（日本）GIF-Q260J、GIF-HQ290 及附屬設備和射頻消融設備包括BARRXTM 射頻消融發生器（Covidien llc，美國）和局灶性消融導管[13 mm×20 mm（BARRXTM 90），10 mm×15 mm（BARRXTM 60）]。常規上消化道內鏡檢查術前準備，發現病變部位后使用放大內鏡（ME）+窄帶成像技術（NBI）觀察病變，確定病變大小、范圍。消融能量設置為12 J 或15 J。視電極貼合程度治療處可注射或不注射抬高病灶黏膜，將電極置于病變處進行消融，消融后病灶表面凝固壞死、顏色變白。一次消融完成后再進行下一次消融前，清除或不清除表面已凝固壞死組織。病灶每處灼燒2～5 次。

1.3 觀察指標 記錄術后3 個月胃鏡復查病理緩解率，根據《胃炎的分類和分級：悉尼系統修正版》：（1）緩解：CAG伴重度腸化病灶處腺體萎縮至少改善一個級別并且腸化程度有下降或消失，LGIN病灶處上皮內瘤變消失；（2）未緩解：CAG 伴重度腸化病灶處腺體萎縮或腸化未改善甚至加重，LGIN病灶上皮內瘤變未改善甚至進展。次要結果為術后3個月胃鏡復查影像緩解率：（1）緩解：病灶處內鏡下異常改變縮小或消失；（2）未緩解：病灶處內鏡下異常改變較前無明顯變化或有新發異常改變。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前病理診斷病灶的隨訪結果 41例中LGIN 病灶27 處，CAG 伴重度腸化84 處。27 處術前病理診斷存在LGIN 的病灶，18 處經過射頻治療隨訪病理結果未回報任何異型增生，9 處術前術后病理均顯示LGIN。84 處術前病理診斷CAG伴重度腸化的病灶中，62 處經過射頻治療獲得病理緩解，其中37 處轉為中度腸化，20 處轉為輕度腸化，5 處腸化消失。見表1。

表1 術前病理診斷病灶的隨訪結果 處（%）

2.2 胃黏膜LGIN病理緩解的影響因素胃黏膜LGIN 病灶射頻治療后病理是否緩解與治療后是否影像緩解相關（P=0.004），而與病灶部位、形態、是否合并腸化及不同射頻方案參數無關（均P＞0.05）。見表2～3。

表2 不同特征的胃黏膜LGIN 的病理緩解結果

2.3 CAG 伴重度腸化病理緩解的影響因素 CAG伴重度腸化病灶射頻治療后病理是否緩解與治療后是否影像緩解、射頻能量大小相關（均P＜0.05），而與病灶部位、形態、是否合并腸化及射頻電極、消融次數、術中是否鏟除、術前是否注射抬高無關（均P＞0.05）。見表4～5。

3 討論

胃癌是全球發病率第4，死亡率第5的癌癥，腸型胃腺癌是主要的胃癌亞型，其進展從正常黏膜到慢性胃炎、多灶性萎縮性胃炎、腸上皮化，直至最終的上皮內瘤變和腺癌。在胃癌篩查流程實際應用中，通過胃鏡檢查和病理活組織檢查證實的CAG 和上皮內瘤變等病變狀態的比例高達30%[4]。據報道，CAG 伴腸化患者的胃癌年發生率為0.25%。一項Meta分析顯示1985—2016 年的21 項腸化患者胃癌風險調查研究結果表明腸化患者發生胃癌的風險更高（OR=3.58）[5]。上皮內瘤變是一種腫瘤性、非浸潤性改變，是目前肯定的癌前病變。有文獻報道高級別上皮內瘤變（HGIN）大部分情況下實際已同時存在癌變[6]，因此對LGIN 患者進行積極的隨訪和科學的監測成為防治胃癌的有效途徑。ERFA 能否長期改善甚至逆轉胃黏膜的腸化及上皮內瘤變，目前僅有病例報道[7]。

表3 不同射頻方案的胃黏膜LGIN 的病理緩解結果 例

表4 不同特征的CAG 伴重度腸化病灶的病理緩解結果 例

表5 不同射頻方案的CAG 伴重度腸化病灶的病理緩解結果 例

本研究LGIN 和CAG 伴重度腸化的病理緩解率分別為66.7%和73.8%，盡管隨訪時間短，但筆者認為ERFA 用于LGIN 及CAG 伴重度腸化具有積極意義，在保證安全性的條件下尋求療效最佳的射頻方案值得進一步探索。療效分析結果顯示不同射頻能量（12 J 和15 J）對CAG 伴重度腸化病灶的病理緩解有統計學意義（＜0.05）。由于本研究納入病例時間跨度大，既往胃黏膜病灶延續了巴雷特食管的射頻治療參數，目前公認的胃黏膜病灶射頻治療能量為15 J，本研究結果也證實了對于胃黏膜病灶，15 J 比12 J 的短期病理緩解率更高。理論上認為下一次消融前應鏟除上一次消融導致的凝結壞死物，因其可能影響熱傳導從而降低療效，而消融前行黏膜下注射抬高有利于電極與黏膜貼合更緊密從而增加療效，但本研究結果顯示有無鏟除凝結壞死物和有無消融前黏膜下注射抬高對胃黏膜射頻治療后的病理緩解差異無統計學意義（＞0.05）。這可能說明鏟除凝結物和黏膜下注射抬高均不是影響射頻消融療效的絕對因素。

本研究有以下幾個局限性：首先，作為單中心研究，不能完全排除選擇與信息偏見，不同內鏡醫師技術水平也存在差異；其次，盡管有部分患者在治療前采取了定標活檢，未采取定標活檢的病例在射頻治療前后獲取病理標本時存在病灶部位的誤差；再次，目前行ERFA 治療人數少，隨訪時間短，很多療效相關因素分析只能得出陰性結果，需進一步拓展并隨訪患者。