慢性心力衰竭急性加重伴發肺動脈栓塞的危險因素分析

王海霞，王江挺，盛益，鄭易，胡海雷，岑鎮波

慢性心力衰竭（CHF）臨床表現為漸進性心肌結構或功能重塑，是導致心血管疾病患者住院的主要原因，其致死率和致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量和預后。肺動脈栓塞（PE）是一種較常見的綜合征，是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床病理生理綜合征[1]。當這兩種疾病同時存在時，醫生容易忽視另一個診斷，而病情發展則會進一步損害呼吸功能和心功能，使病情加重[2]。此外，兩種情況并存可能形成惡性循環，對治療決策有重大影響。本研究以320 例CHF急性加重（AECHF）且行CT肺動脈造影檢查的患者作為研究對象，探討AECHF伴發PE 的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月至2020 年12 月在浙江省慈溪市人民醫院因AECHF 就診，且行CT 肺動脈造影（CTPA）檢查的320 例患者，其中男246例，女74 例；年齡55～88 歲，平均（71±10）歲；紐約心臟病協會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ級。按是否伴發PE（CPTA 檢查顯示肺動脈主干或分支阻塞或充盈缺損）分為觀察組（AECHF伴發PE患者29例）和對照組（單純AECHF患者281例）。

1.2 方法 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙史、既往病史[高血壓、心房顫動、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤（患腫瘤狀態并且未接受根治性治療）、深靜脈血栓（VTE）、手術/骨折（近期2 個月內發病的骨折或接受過非局麻手術）等]、臥床≥3d（白天臥床時間≥50%，且生活不能自理）及深靜脈置管情況。于入院后抽取研究對象靜脈血，檢測D 二聚體、血N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）等，并完善不吸氧下血氣分析檢查。

1.3 統計方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料比較采用檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組年齡，性別比，吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、肺部感染、慢性阻塞性肺病、深靜脈置管史、手術/骨折及腫瘤史占比等差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組臥床時間≥3 d、有心房顫動病史及VTE的占比差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床檢查結果比較 觀察組D 二聚體≥1 000 ng/ml、D 二聚體≥2 000 ng/ml、NT-proBNP≥1 000 pg/ml、肺動脈壓≥50 mmHg、動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg 占比均高于對照組（均P＜0.05）；兩組二氧化碳分壓（PaCO2）≥50 mmHg，NT-BNP≥500pg/ml 占比差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床檢查結果比較 例

2.3 CHF伴發PE的危險因素分析 連續臥床≥3 d、D二聚體≥2 000 ng/ml、肺動脈壓≥50 mmHg、PaO2≤60 mmHg 為AECHF 伴發PE 的危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 CHF 伴發PE 危險因素的Logistic 多元回歸逐步向前法分析

3 討論

CHF 與PE 不僅臨床表現相似，而且擁有許多相同危險因素和病理生理機制[3]。高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙、不健康的飲食、壓力及雌激素療法等都會對內皮功能、炎癥和高凝性產生不利影響，可能促進動脈粥樣硬化血栓的發生（導致心肌梗死和HF）和動脈血栓形成（導致PE）[4]。心力衰竭患者普遍存在靜脈血流瘀滯、內皮損傷、血液高凝狀態及活動減少等情況。心力衰竭患者的PE 發生率和病死率幾乎是非心力衰竭患者的兩倍，這種風險會隨著心功能的下降而增加。有研究發現，射血分數降低的心力衰竭患者靜脈血栓栓塞的風險增加[4]。室壁運動異常、心腔內血流瘀滯及心輸出量下降等均可能激活凝血系統并導致纖維蛋白形成。住院CHF 患者PE 或深靜脈血栓（DVT）發生率為4%～14%，而LVEF＜30%及左室舒張末內徑＞50mm 患者栓塞發生率是其相應患者的5～5.5 倍[5]，心臟功能衰竭本身是發生PE 的重要原因。本研究320 例AECHF 患者中伴發PE 29例，發病率為9.06%，由此可見AECHF伴發PE 發生率較高，應引起重視。

本研究顯示，伴發PE 的AECHF 患者與單純AECHF患者在臥床≥3d、心房顫動、深靜脈置管病史、血NT-proBNP≥1 000 pg/ml、血D 二聚體水平≥1 000 ng/ml，PaO2≤60 mmHg，肺動脈壓≥50 mmHg 的占比差異均有統計學意義（均P＜0.05）。多因素分析顯示臥床時間≥3d、D 二聚體≥2 000 ng/ml、肺動脈壓≥50 mmHg 及PaO2≤60 mmHg 是AECHF伴發PE 的獨立危險因素（均P＜0.05）。老年和呼吸系統疾病等因素使得CHF患者易伴發PE，這可能是因為他們更易出現心房顫動及心房血栓，但心房顫動是否能夠作為PE 的發病因素仍然存在爭論[6-7]。本研究顯示在AECHF 中心房顫動不是一個獨立的伴發PE 的危險因素。NT-proBNP 主要是由心室分泌，具有排鈉、利尿、擴張血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用。左心功能不全、右心功能不全及全心功能不全患者血NT-proBNP 水平均會升高。一般來說，合并PE 的CHF 患者心功能Ⅲ～Ⅳ級比例明顯升高。本研究發現AE CHF 伴發PE 的患者總體上NT-proBNP水平升高更明顯，＞1 000 pg/ml 占比高于對照組（P＜0.05），但多因素分析未能提示其為獨立危險因素。這可能是由于NT-proBNP 在CHF 和PE 中均常見升高，對PE的發生沒有很強的陽性預測值，也不能改變臨床治療決策[8]。本研究顯示，當D 二聚體≥2 000 ng/ml 時，AECHF 伴發PE 風險明顯增加。PE 后，肺內血流側向分流，當堵塞導致的血流損失超過分流代償時，就會出現肺動脈壓升高甚至肺水腫，肺內通氣血流比值失衡，導致出現低氧血癥。

綜上所述，CHF 患者如存在連續臥床≥3 d、D-二聚體≥2 000 ng/ml、肺動脈壓≥50 mmHg、PaO2≤60 mmHg 時，應考慮伴發PE的可能，需給予CTPA檢查和積極治療。