急性腎損傷致慢性腎病的危險因素分析

程玲，俞軍雷，孫佩佩

急性腎損傷（AKI）可由腎毒性損傷、缺血性損傷、休克等因素引發。AKI 發展為慢性腎病（CKD）的患病率高達24%～72.1%[1-2]，甚至導致終末期腎病（ESRD）。相關研究顯示，AKI 持續觸發炎性反應，激活炎癥信號通路，腎組織修復障礙，腎臟缺氧調控，細胞G2/M 期阻滯，微血管損傷引起腎臟纖維化，免疫衰老，細胞死亡調控和表觀遺傳學修飾等大大增加了CKD 發生風險[3]。本研究建立AKI 致CKD影響因素的Logistic回歸模型，并運用ROC 曲線分析評估模型效能，計算診斷臨界值，旨在為AKI后CKD的防治提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019 年5月至2020 年5 月浙江省舟山市普陀區人民醫院收治的既往無CKD 的AKI 患者116 例，符合AKI 診斷標準[4]，按照CKD-EPI 公式計算eGFR。排除：（1）CKD 既往史；（2）腎替代治療史；（3）免疫抑制劑服用史；（4）伴重要器官、系統疾病或功能不全；（5）未做到知情同意。其中3 個月后復查腎功能，得到完成隨訪并檢測資料完備的樣本112 例，刪失4 例，刪失率3.45%，其中轉CKD 患者52 例為A 組，未發展成CKD患者60 例為B 組。

1.2 方法

1.2.1 肝、腎功能指標 取空腹靜脈血2～3 ml 至于肝素抗凝真空采血管內，采用半全自動生化分析儀（Rayto，RT-9900）及其配套試劑對樣本進行檢測。肝功能指標包括血紅蛋白（Hb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及白蛋白（Alb）7 項。本次納入致病因素研究的因素類型包含腎前性（缺血等）、腎實質性（感染等）和腎后性（梗阻等）多種。腎功能指標包括血磷（P）、血鉀（K+）、血（Na+）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血胱抑素C、尿素氮/肌酐及尿酸8 項。

1.2.2 AKI病因與慢性并發癥指標 記錄患者AKI 病因與慢性并發癥指標，包括病因、感染、貧血、高血壓、糖尿病、腫瘤及慢性阻塞性肺疾病（COPD）7 項。

1.2.3 血清功能因子 取患者空腹靜脈血2 ml，采用酶聯免疫吸附實驗（ELISA）檢測血清功能因子，包括缺氧誘導因子 1（HIF-1 ）、轉化生長因子-（TGF-）、腫瘤壞死因子（TNF-）、白介素-1（IL-1 ）及單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）5 項。

1.2.4 基礎資料和臨床資料 記錄患者基線資料和臨床資料，如年齡、性別、AKIKDIGO 分級、住院時間、是否機械通氣及腎替代治療6 項。

1.2.5 AKI分期標準 以SCr與尿量等因素做為評估參考，Ⅰ期：SCr≥26.5 μmol/L（或1.5～1.9 倍上升），尿量＜0.5 ml·kg—1·h—1，持續6～12 h；Ⅱ期：SCr 上升2.0～2.9 倍，持續12 h 以上；Ⅲ期：SCr 上升≥3 倍以上，持續≥24h或≥353.6 μmol/L，持續≥24 h（或開始腎臟替代治療/或年齡＜18 歲且eGFR＜35 ml·min—1·1.73 m—2）。

1.2.6 急性生理功能和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）量表包括三部分（12 項生理參數），即急性生理學評分（APS）、年齡評分和慢性健康狀況評分，理論總分71 分，分值越高提示病情越重[5]。

1.2.7 序貫器官衰竭評分（SOFA 評分）量表包含呼吸、血液、肝臟、循環、神經和腎臟6 部分，單項0～4 分評分，量表評分越高，預后越差；SOFA 日變化≥2分，提示出現器官衰竭急性變化[6]。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，正態計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗或t’檢驗；非正態性計量資料以M（P25，P75）表示，采用mann-whitney U檢驗；計數資料比較，運用檢驗或校正檢驗。將單因素比較差異有統計學意義的因素作為自變量，以AKI 后CKD（90 d）作為因變量，進行Logistic 回歸分析，并建立回歸分析模型。診斷價值分析采用ROC 曲線分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線數據和肝、腎功能相關指標比較 兩組年齡、Hb、LDL-C、HDLC、血磷、Na+、SCr、血胱抑素C 差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料與肝、腎功能指標比較

2.2 兩組致病因素、慢性并發癥情況比較 兩組致病因素差異無統計學意義（P＞0.05），兩組感染例數差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組致病因素、并發癥情況比較 例

2.3 兩組住院狀態和KDIGO分級情況比較 兩組KDIGO 分級、機械通氣例數差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組腎替代治療及住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組住院狀態及KDIGO 分級情況比較

2.4 兩組血清功能因子水平比較 兩組 HIF-1、TGF-、TNF-、IL-1 和MCP-1 水平差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清功能因子水平比較表

2.5 AKI致CKD的影響因素分析 對單因素分析差異有統計學意義的自變量進行分析，Hb、LDL-C、血Na+、SCr、TNF-、IL-1 為AKI 致CKD 的影響因素（均P＜0.05），Logistic 回歸模型為Y=—0.566X1+1.377X2+0.342X3+0.011X4+0.451X5+0.743X6+0.655，見表5。采用ROC曲線分析對Logistic模型進行效能檢測，并另外選取APACHEⅡ評分和SOFA 評分一同進行檢驗效能分析，評價Logistic 模型對AKI 致CKD 評估診斷的診斷效能，曲線下面積為0.779，模型曲線的診斷臨界值為5.715，另外兩種現有的評估工具對AKI 致CKD 診斷的分別為0.704 和0.692，見表6。

表5 AKI 致CKD 的多因素Logistic 回歸分析

表6 回歸模型ROC 曲線分析表

3 討論

AKI 可引起血管內皮細胞損傷、微血管床纖維化并減少、線粒體功能失調，缺氧致低氧信號通路激活，上皮細胞修復障礙，腎小球高濾過引起腎小管肥大和重吸收負荷增加，腎單位節段性纖維化并減少，形成腎小管間質纖維化；因此，部分患者會轉為CKD[7]。

有研究發現，90 d 與1 年期腎功能隨訪結果具有相似性，這提示90 d 可能為較合適的評估時機[8]。本研究運用90d為預后隨訪時限，將相關因素做為自變量建立Logistic 回歸模型，自變量涵蓋樣本基線資料、肝功能指標、腎功能指標、血清功能因子、AKI分級、住院情況、AKI 致病誘因以及慢性并發癥等；最終納入回歸方程的因素包括Hb、LDL-C、Na+、SCr、TNF-和IL-1。經ROC 曲線分析評估顯示，Logistic回歸模型診斷效能曲線下面積為0.779，這說明其對AKI致CKD具有一定的診斷價值，曲線診斷臨界值為5.715，當樣本模型評估結果高于診斷臨界值時，應針對患者病情進行重點干預隨訪。

本次納入兩種普遍使用的信度、效度均有保障的量表進行AKI 致CKD 影響因素診斷價值的ROC曲線分析，結果顯示，雖APACHEⅡ評分和SOFA 評分并不是診斷AKI 致CKD 的專用量表，但對AKI致CKD也具有一定診斷價值，ROC 曲線下面積達到0.704 和0.692。