祛風清熱解毒方聯合針刺治療熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征的隨機對照研究※

徐立偉 劉玉蘭 暴宏伶 宋春俠 時菁靜 王 月

(承德醫學院附屬醫院中醫科，河北 承德 067000)

Ramsy-Hunt綜合征是在勞累、受寒、免疫功能下降等誘因下，面神經膝狀神經節感染水痘-帶狀皰疹病毒而出現以周圍型面癱、耳部疼痛、耳周皰疹為典型臨床表現的一組綜合癥狀，又稱為拉姆齊-亨特綜合征、膝狀神經節綜合征[1]。因Ramsay-Hunt綜合征的神經病變位置相對較高，其預后較單純性面神經炎、Bell麻痹更差[2]。這類患者經過治療，皰疹癥狀基本可以完全消失，但是面癱、后遺神經痛、耳鳴伴聽力下降往往會成為部分患者的后遺癥狀[3-4]，尤其老年人或平素體質較差者，預后不理想。所以探索促進臨床癥狀盡快消退，減少后遺癥出現，改善預后，是臨床研究的重點。2018年8月至2022年3月，我們采用祛風清熱解毒方聯合針刺治療熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征患者35例，并與針刺治療33例、西藥治療30例對照，觀察療效及對House-Brackmann(H-B)面神經功能分級、疼痛視覺模擬評分(VAS)、耳鳴殘疾量表(THI)評分的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部98例均為我院中醫科門診就診的熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征患者，按照隨機數字表法分為3組。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《帶狀皰疹中國專家共識》[5]中Ramsay-Hunt綜合征診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《蛇串瘡中醫診療指南(2014年修訂版)》[6]，結合臨床癥狀辨證為熱毒壅盛型：面癱，疼痛劇烈，皰疹處色鮮紅，面赤，口苦口干，惡心嘔吐，頭痛眩暈，大便不爽，舌紅，苔黃厚或薄黃，脈弦滑數。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準；②中醫辨證為熱毒壅盛型；③入組時病程在1～15 d；④患者為首次發病，且年齡在18～70歲；⑤自愿參加臨床研究。

1.2.4 排除標準 排除Bell麻痹及繼發性原因導致的面神經麻痹；妊娠期或哺乳期婦女；合并有嚴重的基礎疾病及精神病患者。

1.2.5 脫落與剔除標準 對治療方案內藥物組成成分過敏者；治療過程中未遵醫囑執行者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 予阿昔洛韋片(山東齊都藥業有限公司，國藥準字H20056584)0.2 g，每日5次口服，連用7～10 d；腺苷鈷胺片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13021027)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.2 針刺組 在西藥組基礎上予針刺治療。選取0.30 mm×(25～45)mm毫針。主穴取患側地倉透頰車，進針40 mm；患側陽白分別向攢竹、上星、絲竹空、頭維方向透刺，4處均進針15 mm；患側迎香、顴髎、翳風、耳門、聽會、率谷、健側合谷，直刺10～20 mm，采用瀉法捻轉、提插。配穴：患側四白、魚腰、牽正、會宗、中渚、外關、太沖，均直刺10～15 mm，采用瀉法捻轉、提插。留針30 min，每日1次,10 d為1個療程。

1.3.3 針藥組 在針刺組基礎上加用祛風清熱解毒方治療。藥物組成：連翹9 g，龍膽草15 g，白附子6 g，黃芩9 g，蒲公英15 g，白芷6 g，川芎6 g，僵蠶6 g，地龍6 g，白術6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.4 療程 3組均治療30 d。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 面神經功能分級 3組治療前后采用H-B面神經功能分級標準對患者面神經功能進行評價[7]。根據患者眼、口角、前額及面部肌力在靜止、運動時的狀態，將面神經功能分為Ⅰ～Ⅵ級。Ⅰ級為正常；Ⅱ級為運動時輕度功能障礙；Ⅲ級為運動時中度功能障礙；Ⅳ級為運動時中重度功能障礙；Ⅴ級為靜止時亦不對稱，運動時僅輕微運動，為重度功能障礙；Ⅵ級為完全麻痹，面部無明顯運動。

1.4.2 疼痛VAS[8]3組治療前后囑患者根據自身疼痛程度，以0～10分記錄疼痛程度，0分表示無痛，10分表示難以忍受的重度疼痛，影響睡眠及食欲。

1.4.3 THI評分[9]該量表總分100分，包括25個問題，每個問題根據是、有時、無分別記4、2、0分，將所有問題的得分相加，得分越高說明耳鳴程度越重。3組治療前后各評價1次。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[10]及H-B面神經功能分級判定療效。痊愈：疼痛消失，皰疹結痂脫落，H-B面神經功能分級Ⅰ級；顯效：疼痛明顯好轉，耳部皰疹結痂脫落，H-B面神經功能分級Ⅱ級；有效：疼痛基本消失或輕微疼痛，外耳道皰疹基本結痂脫落，H-B面神經功能分級Ⅲ級；無效：皰疹結痂，疼痛無好轉，H-B面神經功能分級始終為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組治療前后H-B面神經功能分級比較 3組治療后H-B面神經功能分級均較本組治療前改善(P<0.05)，且針藥組治療后改善程度均優于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后H-B面神經功能分級比較 例

2.2 3組治療前后疼痛VAS比較 3組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且針藥組治療后均低于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.3 3組治療前后THI評分比較 3組治療后THI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且針藥組治療后均低于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后THI評分比較 分，

2.4 3組臨床療效比較 針藥組總有效率91.4%(32/35)，針刺組總有效率84.8%(28/33)，西藥組總有效率73.3%(22/30)，針藥組總有效率高于針刺組、西藥組(P<0.05)。見表5。

表5 3組臨床療效比較 例(%)

3 討論

Ramsay-Hunt綜合征好發于青老年，一年四季均可發病，但以春秋季節多見[11]。其典型“三聯征”出現時間并不固定，容易被漏診、誤診。以疼痛為首見癥狀的較多，皰疹多在疼痛2～3 d后出現，皮損可分布在耳廓、鼓膜、硬腭、咽部等部位。面癱多7 d內出現[12]，輕重不一，部分患者還可伴有舌前2/3 味覺喪失、聽力障礙、眼震及眩暈等癥狀，本病存在跨多學科就診的特點[4,11]。其發病機制目前主要有病毒學說、免疫學說、微循環障礙學說等觀點，尚不明確[13]。西醫提出早期明確診斷和早期積極治療是控制病情、改善預后的關鍵，目前主要采用抗病毒、營養神經、糖皮質激素等對癥治療[14]，盡早干預能夠阻止神經纖維被進一步破壞，減輕炎性反應。本研究應用阿昔洛韋片抗病毒，腺苷鈷胺片營養神經治療，但是臨床發現，單純西藥治療遠期療效不佳，尤其對后遺癥狀的改善不大，嚴重影響患者生活社交[15]，有臨床報道Ramsay-Hunt綜合征的治愈率僅為 18.8%[16]。

Ramsay-Hunt綜合征屬中醫學“面癱”“蛇串瘡”范疇。多因患者平素恣食辛辣厚味，濕熱內蘊，或情志不遂，肝郁化火，復感風熱時毒所致[17]。外感與內伏之邪相合，兩邪同氣相求，蘊熱受熱，使熱毒之勢更盛。風熱火毒壅滯經脈，氣血運行不暢，故見灼熱疼痛；諸邪侵犯面部經筋，故見面癱；邪毒濕熱熏蒸肌膚故見皰疹，且色紅；風熱邪毒循經脈上擾耳竅見耳鳴、耳聾[18-19]。臨床辨證多以熱毒壅盛為主，同時常伴有濕邪為患，病程日久者亦有瘀血之象，使病情膠著難解。治法當以祛風清熱、瀉火解毒為主，兼利濕、活血止痛[20]。本研究采用祛風清熱解毒方聯合針刺治療熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征，取得較好臨床療效。方中連翹味苦，性微寒，具有疏散風熱、清熱解毒之功，且質輕上浮，能清中兼透，引上部郁邪外達，還可散結消腫，對于熱毒、風熱、濕熱、腫結均有良效；龍膽草清熱燥濕，入少陽經，對耳鳴耳聾、頭目脹痛效佳，與連翹兩者共為君藥，能祛頭面部風熱毒濕之邪。黃芩苦寒，清熱解毒除濕力強；蒲公英既可增強全方清熱解毒之功，又能導濕邪從小便出，兩者助君藥清熱解毒除濕；白附子可以祛風痰，通經絡，其性散溫通，擅祛頭面部風痰，三藥共用為臣藥，使頭面部諸邪得去。地龍性偏涼，具有清熱、熄風、止痙的作用，預防因面癱引起的面部痙攣；白芷止痛力強，還可祛風解表燥濕，亦可引藥入經；僵蠶祛風化痰散結；川芎行氣活血，祛風止痛，祛除脈絡瘀滯，亦為止痛良藥，四藥共為佐藥。白術健脾益氣扶正，防止損傷脾胃，為使藥。全方祛邪為主，輔以扶正，標本兼顧。臨床中隨證加減，對于熱毒重者酌加大青葉、夏枯草、板藍根等，對于濕邪重者酌加秦艽、車前子、澤瀉等，對于熱盛傷陰者酌加當歸、生地黃等，氣虛明顯者酌加黃芪，病久不愈、瘀血內阻者酌加蜈蚣、全蝎、桃仁、紅花。現代藥理學證明，連翹、龍膽草、黃芩、蒲公英具有抗病毒、抗炎止痛、調節免疫的功能[21-24]，且連翹、僵蠶可以保護神經和營養神經[25-26]；白附子抗感染、止痛，可控制帶狀皰疹的臨床癥狀[27]；白芷、川芎可鎮痛抗炎，改善血液流變[28-29]；白術可以增強人體免疫調節的能力[30]。諸藥合用，可以很好地改善Ramsay-Hunt綜合征患者的臨床癥狀。

針刺所選穴位地倉透頰車、陽白四透、迎香、顴髎、四白、魚腰、牽正等是針對面部局部癱瘓肌群進行刺激，激發局部經氣，疏通面部經絡氣血[31]；合谷、翳風可祛風散邪，促進面神經功能恢復；耳門、聽會、率谷為治療耳鳴耳聾的要穴，三穴為三焦經、膽經之穴，具有利濕泄濁、聰耳開竅之功；會宗穴可清利三焦，為改善聽力的驗穴；中渚、外關祛風清熱，疏解少陽；配合太沖穴以疏利氣機，氣機調暢則有助于祛邪外出。現代研究發現，針刺可以減輕水腫，促進炎癥吸收，改善局部血液循環，有利于病變神經的恢復[32]。且針刺操作簡單安全，方便有效，無副作用。

H-B面神經功能分級是患者對面部肌肉功能做出的主觀評價，是臨床最實用的評價方法[33]。THI是對患者功能和情感的評價，能反映耳鳴對患者日常生活的影響[9]。本研究結果顯示，針藥組治療后H-B面神經功能分級情況及疼痛VAS、THI評分改善均優于針刺組、西藥組(P<0.05)，且針藥組總有效率高于針刺組、西藥組(P<0.05)。說明祛風清熱解毒方聯合針刺能夠更好地改善熱毒壅盛型Ramsay-Hunt綜合征患者面癱、疼痛、耳鳴癥狀，提高療效，改善其預后。