痛痹補腎方治療骨質疏松癥腎虛血瘀證的臨床研究

王 平 左新河 喻秀蘭 王 芳

(湖北省中醫院內分泌科，湖北 武漢 430074)

骨質疏松癥是以骨量下降、骨微結構破壞為特點的代謝性疾病，老年人是該病的常見發病群體，隨著年齡的增加，骨質疏松逐漸加重，可導致全身性骨骼疼痛、下肢疲乏、酸軟、無力等癥狀，對患者生活質量帶來影響，其繼發的脊柱、髖部骨折也成為老年人骨折的主要因素[1-2]。現代醫學主要通過藥物調節骨代謝，增強骨密度治療骨質疏松癥，包括鈣劑、雙膦酸鹽、降鈣素等，但長期服用西藥有一定的不良反應，經濟負擔較重，且療程較長，效果局限。中醫學將骨質疏松癥歸于“骨痿”“骨痹”范疇，在《內經》中被首次提及，屬痿證的五體痿之一[3]。骨質疏松癥的病因病機至今尚未統一，多數學者認為該病為本虛標實之證，因肝腎功能失調，導致腎虛血瘀阻絡，腎虛為本，血瘀為標，常見腎虛血瘀證，應以補肝益腎、活血化瘀、宣痹止痛為治療原則[4-5]。本研究根據骨質疏松癥腎虛血瘀證的病因病機，以痛痹補腎方治療40例，并與常規西藥治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2020年12月湖北省中醫院內分泌科門診骨質疏松癥腎虛血瘀證患者80例為研究對象，男28例，女52例；年齡61～78歲，病程1～6年。采用隨機數字表法分為對照組和治療組，各40例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[6]和《中國老年骨質疏松癥診療指南(2018)》[7]，主要癥狀為腰背部或周身酸痛，負重時疼痛加重；雙能X線檢查顯示骨密度T≤-2.5SD。中醫辨證參照《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2015)》腎虛血瘀證診斷標準[8]。主癥：①腰脊刺痛；②腰膝酸軟。次癥：①耳鳴；②下肢痿弱；③步履艱難。舌脈：①舌質淡紫；②脈象細澀。

1.2.2 納入標準 符合中西醫診斷標準；年齡60～80歲；患者對治療方案知情同意；近3個月無規范的抗骨質疏松治療史；未發生骨質疏松性骨折；患者對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 繼發性骨質疏松癥；合并嚴重心肺功能障礙；合并惡性腫瘤、腦梗死等嚴重疾病；合并風濕免疫類疾病、甲狀腺功能亢進等影響骨代謝的疾病。

1.2.4 剔除、脫落標準 治療依從性差自動退出者；因嚴重不良反應導致試驗中斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規抗骨質疏松治療。予碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，600 mg/片)1 片，每日1次口服。阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限責任公司，國藥準字J20130085，70 mg/片)1片，每周1次口服，每周服藥時間固定。連續服藥3個月。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加痛痹補腎方治療。藥物組成：骨碎補、淫羊藿、菟絲子、補骨脂、川牛膝、當歸尾、桃仁各15 g，川芎、紅花、五靈脂、三七、杜仲各10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，早晚各1次溫服。連續服藥3個月。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后骨代謝指標、中醫證候評分、骨密度、疼痛癥狀變化。①骨代謝指標：骨鈣素(BGP)采用放射免疫法檢測，試劑盒購自北京匯智和源生物技術有限公司；Ⅰ型膠原氨基末端肽(PⅠNP)采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒購自安迪生物科技(上海)有限公司；β-膠原特殊序列(β-CTX)采用羅氏化學發光法檢測，儀器購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司。②中醫證候評分：主癥根據無、輕、中、重采用0、2、4、6分記分，次癥采用0、1、2、3分記分，舌脈不納入，總分越高越嚴重[8]。③骨密度：采用雙能X線測量腰椎及股骨頸骨密度，測量儀購自美國豪洛捷公司。④疼痛癥狀：采用視覺模擬評分法(VAS)[9]評價疼痛癥狀。

1.5 療效標準 顯效：疼痛消失，恢復正常生活，疼痛VAS 評分0～1分；有效：疼痛癥狀顯著減輕，基本恢復正常生活，疼痛VAS評分2～4分；無效：仍有明顯的疼痛、活動不利等癥狀，疼痛VAS評分>4分[7]。

2 結果

2.1 2組治療前后骨代謝指標比較 治療后，2組血清β-CTX水平均較本組治療前降低(P<0.05)，血清PⅠNP、BGP水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后β-CTX水平低于對照組(P<0.05)，PⅠNP、BGP水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后骨代謝指標比較

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 治療后，2組各項中醫證候評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后骨密度及疼痛VAS比較 治療后，2組腰椎、股骨頸骨密度較本組治療前均無明顯改善(P>0.05)，且2組組間比較差異也均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組疼痛VAS均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后骨密度及疼痛VAS比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.00%(36/40)，對照組總有效率70.00%(28/40)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

3 討論

骨質疏松癥是一類代謝性疾病，病因較多，涉及遺傳、性別、年齡、激素、藥物、運動等多種因素，又以高齡、激素水平紊亂為主要危險因素[10]。2016年一項全國性流行病學調查顯示，我國老年群體骨質疏松癥發病率已達到36%，男性為23%，低于女性的49%[11]。骨質疏松癥不僅僅會引起骨骼疼痛、下肢疲乏、無力等癥狀，更可能因骨量丟失、骨脆性增加等導致骨折，僅2016年骨質疏松性骨折病例就高達233萬，因此需要對骨質疏松癥患者采取積極的抗骨質疏松治療，以調節骨代謝水平，增強骨密度[6]。目前，骨質疏松癥的西醫治療以口服藥物為主，包括給予鈣劑進行基礎治療，配合雙膦酸鹽、雌激素、降鈣素等進行抗骨質疏松，但西藥治療通常需要持續1年甚至以上，有一定不良反應及經濟負擔，加之疾病知識普及有一定難度，故而臨床應用有一定局限[12]。

中醫學將骨質疏松癥歸于“骨痿”“骨痹”等范疇。“骨痿”首次記錄于《內經》，《素問·痿論》記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《素問·長刺節論》記載“病在骨……骨髓酸痛……曰骨痹”。骨質疏松癥為本虛標實證，腎虛為本，血瘀為標，與脾虛肝郁有一定關聯[13-14]。《素問·痿論》記載“腎者，水臟也……骨枯而髓虛……發為骨痿”“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”。由此可見，骨的強弱由腎決定，腎藏精，精生髓，髓養骨，腎精充實則骨髓生化有源，骨骼堅固強健有力。腎藏精，肝藏血，精血互化，肝腎同源。老年人腎精虧虛，肝血不足，骨枯髓空，筋骨失濡，則發為骨痿。現代中醫學認為，腎精虧虛是骨質疏松癥的主要發病因素，肝血不足也是重要病因，血瘀則是“骨痿”“骨痹”的促進因素[15]。“腎虛骨髓失濡養”“久病則虛，則瘀”“不通則痛”，治以補肝益腎、活血化瘀、宣痹止痛為主[16]。

痛痹補腎方方中骨碎補味苦，性溫，具有強骨、補腎、止痛等功效；三七味微苦，性溫，能化瘀、活血、定痛，兩藥共為君藥，可補益肝腎，強筋壯骨，活血化瘀，宣痹止痛。菟絲子味辛，性平，具有補益肝腎、固精縮尿等功效；補骨脂味辛，性溫，善溫腎助陽；淫羊藿味甘，性溫，補腎壯陽，祛風除濕；杜仲、川牛膝補肝腎，強筋骨，五藥共為臣藥，輔君藥發揮補肝腎、強筋骨的作用。當歸尾味甘，性溫，活血祛瘀；桃仁味苦，性平，與當歸尾配伍加強活血祛瘀的功效；紅花味辛，性溫，活血散瘀，通經止痛；川芎味辛，性溫，活血行氣，祛風止痛；五靈脂味甘，性溫，行血止痛，上述諸藥共為佐藥，助君臣藥效通達。炙甘草緩急止痛，調和諸藥，為使藥。全方共奏補肝益腎、活血化瘀、宣痹止痛之功。本研究結果顯示，治療后，治療組各項中醫證候評分及總分均顯著低于對照組(P<0.05)，總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

PⅠNP是體內膠原受到成骨細胞合成分泌后“切”下的延長肽，主要用于成骨細胞活性評估；BGP多由成骨細胞分泌，能夠反映骨生成水平；β-CTX 是骨吸收時的特異性產物，是常用的骨吸收標志物[17]。骨代謝紊亂是骨質疏松癥發生及發展的主要機制，表現為骨吸收強于骨生成，因此調節骨代謝水平也是控制骨質疏松癥的有效措施[18]。現代藥理學研究證實，補腎活血中藥能夠促進骨細胞增殖活動，加快骨折愈合，在骨形成中對成骨細胞分裂起到促進作用，在骨吸收中對破骨細胞活性起到抑制作用[19]。骨碎補中活性成分總黃酮能夠提升骨質疏松癥大鼠模型的骨密度，并對化學刺激、熱傳導刺激引起的疼痛具有鎮痛效果[20]；三七藥用成分三七總皂苷具有促進成骨分化及骨折、韌帶修復等作用[21]。本研究結果顯示，治療后，治療組血清β-CTX水平低于對照組(P<0.05)，血清PⅠNP、BGP水平高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS顯著低于對照組(P<0.05)，說明痛痹補腎方治療骨質疏松癥腎虛血瘀證能夠調節骨代謝水平，并起到一定的鎮痛作用。但值得注意的是，治療3個月，2組腰椎、股骨頸骨密度均無明顯改善(P>0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，主要原因在于骨質疏松癥骨密度的增加過程較為漫長，且一旦確診很難恢復到正常狀態，改善骨代謝水平雖然能夠抑制骨質流失，但骨密度的提升短期尚難以獲得顯著效果。

綜上所述，痛痹補腎方能調節骨質疏松癥腎虛血瘀證患者骨代謝，改善腎虛血瘀證中醫證候，降低疼痛癥狀，提高臨床療效。但本研究隨訪時間較短，未探討痛痹補腎方治療骨質疏松癥的遠期療效以及是否能降低骨折風險，有待后期優化試驗設計，增加樣本量，延長隨訪時間再進行深入探討。