扶正泄濁法聯合動靜脈瘺血液凈化對慢性腎衰竭腎陽虛衰證患者腎功能和微炎癥狀態的影響※

路新強 路思捷 萬廷信

(1.甘肅省武威市人民醫院腎內科,甘肅 武威 733000；2.蘭州大學第二臨床醫學院2019級本科生,甘肅 蘭州 730030)

血液凈化技術是慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)的常見療法，主要是通過清除機體內無法自主排除的代謝產物及多余水分，來維持水電解質平衡，緩解各組織器官的功能性損害，延長患者生命[1]。但在血液凈化過程中，因體內毒素堆積過多導致的各類并發癥或微炎癥狀態仍嚴重威脅著血液凈化效果與患者的生活質量[2-3]。近年來，中醫藥在CRF的治療中越來越受到重視，如何在不增加并發癥的基礎上，控制CRF進展，也一直是中醫治療CRF的研究重點[4-6]。2019年10月至2021年10月，我們采用扶正泄濁法聯合動靜脈瘺血液凈化治療CRF腎陽虛衰證90例，并與采用復方α-酮酸片聯合動靜脈瘺血液凈化治療90例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為甘肅省武威市人民醫院腎內科的CRF腎陽虛衰證住院患者，按隨機數字表法分為2組，各90例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識》中[7]中CRF的診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中CRF腎陽虛衰證的診斷標準。主癥：水腫反復消長不已，面浮身腫，尿量減少；次癥：氣短乏力，胸悶心悸，形寒肢冷，腰膝酸痛，面色晄白等；舌脈：舌質淡胖有齒痕，苔白，脈沉細或遲沉無力。兼具主癥3項，或主癥2項和次癥2項，兼有舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡>18歲，均進行血液凈化治療的患者，血管通路均為動靜脈瘺，使用時間>3個月，無堵塞、感染等情況；血壓、血糖、心率等可控或平穩；患者均簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 患有心肌梗死、腦出血、急性心律失常等嚴重并發癥者；患有惡性腫瘤、肝功能嚴重減退、肺水腫、原發性心臟疾病、先天性免疫疾病、意識交流障礙等疾病者；既往有腎臟手術、精神疾病、全身性感染疾病、消化道出血等病史者；血管通路為中心靜脈置管、臨時管，或動靜脈內瘺尚未成熟者；未進行規律的血液凈化治療者；哺乳期或妊娠期患者。

1.2.4 剔除標準 中途退出、轉院者；病情急劇惡化者；未按研究計劃足量、足療程服藥，或依從性較差不配合治療者；對本研究用藥及其有效成分過敏或存在禁忌證者；臨床資料不全或診斷不明確；研究人員認為不適宜參與研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組均進行動靜脈瘺血液凈化治療。參數：透析A液10 L/桶(本院配制，為氯化鈉、氯化鉀、氯化鎂等電解質)，透析B液10 L/桶(本院配制，主要為碳酸氫鈉)，透析速度500 mL/min，血流量200～290 mL/min，低分子肝素鈉2000～4000 U/次，每周3次。每月加3～4次血液凈化濾過或血液凈化灌流，血濾參數與常規血液凈化一致，灌流為2 h/次，血流量為180 mL/min。脫水量根據患者體質量增長情況及精神狀態設置。透析過程中每1 h測量1次血壓，若有血壓降低、心悸、抽筋等不良反應，及時進行對癥處理。

1.3.2 對照組 予復方α-酮酸片(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20041442)3片，每日3次口服，并嚴格限制鈉鹽、鉀、水等攝入，給予低蛋白飲食，積極控制血壓、血糖、血脂等水平。

1.3.3 治療組 予扶正泄濁中藥治療。藥物組成：熟地黃20 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，黃芪15 g，黨參15 g，車前子12 g，附子10 g，大棗10 g，枸杞子10 g，杜仲12 g，補骨脂15 g，澤蘭12 g，防己12 g，大黃12 g，蒲公英12 g，牡丹皮10 g，桃仁12 g，甘草6 g。血虛面色萎黃、畏寒腹痛者加當歸10 g、肉桂9 g；腰膝酸痛、小便淋漓甚者加菟絲子12 g、牛膝9 g；血虛頭暈、虛勞消瘦者加鹿角膠6 g；合并糖尿病患者去大棗。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.4 療程 2組均治療2周為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫證候癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中相關內容擬定評分標準，按照無、輕、中、重的原則，對水腫反復消長不已、面浮身腫、尿量減少3項主癥分別評為0、2、4、6分，氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白5項次癥分別評為0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴重。②比較2組治療治療前后腎功能指標血肌酐(Cr)、內生肌酐清除率(Ccr)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)及炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平變化情況。

1.5 療效標準 顯效：腎功能相關指標均下降≥80%，中醫癥狀積分減少≥70%；有效：腎功能相關指標均下降≥30%，<80%，中醫證候積分減少≥30%，<70%；無效：以上均未達到或惡化[8]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.56%(86/90)，對照組總有效率86.67%(78/90)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫癥狀積分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀水腫反復消長不已、面浮身腫、尿量減少、氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白評分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫癥狀水腫反復消長不已、面浮身腫、尿量減少、氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀積分變化比較 分，

2.3 2組治療前后腎功能指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后Cr、UA及BUN均下降(P<0.05)，Ccr均升高(P<0.05)，且治療組治療后Cr、UA及BUN均低于對照組(P<0.05)，Ccr高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后腎功能指標變化比較

2.4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均下降(P<0.05)，且治療組治療后IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后炎癥因子水平變化比較

3 討論

腎臟是人體重要的代謝器官，具有調節機體水與細胞滲透壓、分泌尿液、排出代謝廢物、排出藥物與食物毒素、調節內分泌水平、調節酸堿平衡、調節電解質濃度等多種功能，CRF的發生發展不僅會導致腎功能紊亂，也會引發其他臟腑器官疾病[9]。動靜脈瘺血液凈化是臨床上常用治療CRF的方法，主要包括常規血液凈化及血濾、灌流，三者聯合治療，可有效清除大分子、中分子、小分子等類物質，排出細胞外的多余水分、鉀、磷等，提高患者的生活質量[10]。但CRF后采取血液凈化技術，也僅能替代5%的腎臟功能，且對微炎癥狀態的改善不甚明顯，因而如何提高血液凈化效果，維持新陳代謝，對減少并發癥及緩解腎損傷至關重要。CRF以蛋白代謝失調為主要表現，在血液凈化的基礎上，聯合復方α-酮酸片及低蛋白飲食治療，可有效改善患者的營養狀態，提高機體免疫力[11]。同時，復方α-酮酸片與低蛋白飲食還能減少蛋白質分解代謝物的生成和蓄積，降低腎小球的高灌注及高濾過，從而保護腎功能，延緩腎功能不全的進展[12]。然而，這對患者殘腎功能的提高和臨床癥狀的改善仍顯不足。

CRF屬中醫學“水腫”“癃閉”“關格”等范疇，認為腎陽虛衰，膀胱氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通、水腫等，故臨床以腎陽虛衰證多見[13-14]。腎陽不足，可致全身臟腑無以溫養充實，氣血無以滋生，故乏力、畏冷、面色白等；腎陽衰竭，致寒水犯上，凌心射肺，還會誘發為心悸、胸痹。故治療應以扶正泄濁法為主。方中熟地黃補血滋陰，益精填髓；茯苓利水滲濕，健脾寧心；山茱萸補益肝腎，收澀固脫；腎陽虛衰日久可致腎氣不足，陽損及陰，加重倦怠乏力、四肢冷痛等，故用黨參、黃芪可有效補氣扶正，益氣固表[15]；車前子主治水腫脹滿，與附子、大棗、枸杞子配伍，既能清熱利尿，緩解面浮身腫，又能補火助陽，散寒益氣，固腎補血[16]；杜仲、補骨脂補腎壯陽溫脾；澤蘭、防己祛瘀消癰，利水消腫；大黃、蒲公英、牡丹皮瀉熱消積，清熱解毒；桃仁活血化瘀，潤腸通便；甘草補脾益氣，調和諸藥。諸藥合用，溫補腎陽，泄濁行氣，利水消腫，可在泄濁的基礎上，防治氣血瘀滯，推動體內血液及營養物質的氣化，進而使全身臟腑得以溫養充實[17-18]。

Cr、UA、BUN均是衡量腎功能的重要指標，Cr與BUN水平過高時可致體內毒素堆積過多，引起或加重消化道反應，致患者營養不良、貧血，UA的異常增高，不僅會誘發高尿酸血癥，也會造成多組織器官功能減退，加速殘腎功能的損害[19-20]。Ccr是評價腎小球濾過功能的敏感指標，其水平降低至30 mL/min以下時，表明腎小球濾過功能重度損害[21]。微炎癥狀態是維持性血液透析患者心腦血管病變、營養不良、促紅細胞生成素抵抗、腎淀粉樣變性等并發癥發生的中間環節，是影響殘余腎功能和透析充分性的關鍵因素，IL-6具有調節和促進免疫反應，刺激CRP等急性反應物產生的作用，在炎癥或組織損傷期間，常呈高水平表達，并能與IL-17、TNF-α等其他促炎細胞因子相互作用，促進多種慢性病的進展[22-23]。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫癥狀水腫反復消長不已、面浮身腫、尿量減少、氣短乏力、胸悶心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白評分及總分均低于對照組(P<0.05)，腎功能指標Cr、UA及BUN水平低于對照組(P<0.05)、Ccr水平高于對照組(P<0.05)，炎癥因子IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均低于對照組(P<0.05)，提示扶正泄濁法聯合動靜脈瘺血液凈化治療CRF腎陽虛衰證臨床療效確切，可有效改善患者中醫癥狀，提高腎功能，改善微炎癥狀態，值得臨床借鑒參考。