針刺+刺絡拔罐聯合威伐光照射治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察※

謝素春 國海超 毛玉璇 陳保延 牛 哲 張慧婷 田 贊 王艷君

(1.河北省邢臺市人民醫院針灸理療科，河北 邢臺 054000；2.河北省邢臺市中醫院皮膚科，河北 邢臺 054000；3.河北中醫學院第一附屬醫院針灸科，河北 石家莊 050011；4.河北省中醫院皮膚科，河北 石家莊 050011；5.河北省中醫院針灸科，河北 石家莊 050011)

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)指帶狀皰疹皮損處愈合后持續1個月或更長時間的疼痛，屬于一種慢性神經性疼痛綜合征[1]。臨床主要表現為皮疹侵犯外周神經部位的持續或陣發性灼燒、刺痛、瘙癢、感覺異常、痛覺過敏等，持續時間長，影響患者日常工作生活，不僅降低患者睡眠質量，同時對其精神狀態也造成不良影響，導致患者代謝紊亂，引發抑郁和焦慮[2]。流行病學調查顯示，帶狀皰疹的年發病率約為3‰～5‰，其中約有9%～34%的患者會發展成PHN，發病率和患病率會隨著年齡的增長而呈現出上升趨勢[3]。目前，西醫治療PHN主要使用阿片類鎮痛藥和三環類抗抑郁藥，雖然可以在一定程度上緩解疼痛，但部分患者無法完全治愈，長期用藥還會導致各種不良反應，如頭暈、惡心等胃腸道反應，影響患者預后。因此，積極有效地治療帶狀皰疹造成的疼痛顯得尤為迫切和重要。中醫學將PHN歸屬于“蛇丹愈后痛”范疇，針刺和刺絡拔罐可直接作用于患者皮膚和神經，發揮活血清熱、通絡止痛之功，能迅速達到消炎鎮痛的治療目的，促進神經傳導和修復，臨床療效理想。本研究采用針刺+刺絡拔罐聯合威伐光照射治療PHN患者32例，并與威伐光照射聯合常規西藥治療PHN患者32例對照，觀察療效及對疼痛程度和睡眠質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年3月河北省邢臺市人民醫院針灸理療科(32例)及河北省中醫院針灸科(32例)門診就診的PHN患者64例，按照隨機數字表法分為2組。治療組32例，男20例，女12例；年齡48～67歲，平均(56.27±5.31)歲；病程5.4～9.8個月，平均(7.26±1.50)個月。對照組32例，男16例，女16例；年齡47～62歲，平均(56.17±4.23)歲；病程5～9.5個月，平均(7.17±1.61)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參照《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》[1]及《臨床診療指南：疼痛學分冊》[4]帶狀皰疹后神經痛的診斷標準：①帶狀分布紅斑、水皰病史；②皮疹退后疼痛持續在4周以上；③疼痛區域與神經支配區域相符，不超過中線；④多為針刺樣、燒灼樣、刀割樣疼痛，伴或不伴蟻行感、瘙癢感。

中醫診斷標準參照《蛇串瘡中醫診療指南(2014年修訂版)》[5]，①紅斑、水皰消退后局部仍持續疼痛超過4周，疼痛視覺模擬評分(VAS)均>3分；②舌黯紅、或黯紫、或邊有瘀點，舌下脈絡迂曲擴張；③脈弦澀、或細；④伴或不伴胸脅部脹悶不適，善太息。

1.2.2 納入標準 ①符合上述西醫及中醫診斷標準；②年齡18～80歲；③可配合完成治療；④對本研究治療過程知情同意，并簽署知情同意書；⑤本研究經河北省中醫院醫學倫理委員會審議通過(倫理批號：HBZY2020-KY-064-01)。

1.2.3 排除標準 ①患有嚴重心、肺、肝、腎、神經系統疾病者；②對本研究藥物過敏、患循環系統功能障礙或精神疾患者；③哺乳期、妊娠期患者；④光療禁忌證、光過敏、光敏性皮炎患者；⑤中斷或違背治療方案的患者；⑥既往有暈針、暈血病史。

1.2.4 剔除及脫落標準 ①治療期間出現意外反應，不宜繼續治療者；②治療期間病情變化，無法堅持治療者；③治療效果不佳，放棄治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予威伐光照射聯合常規西藥治療。采用Hydrosun 750型威伐光治療儀(德國海德森公司)，調整波長為0.50～1.5 μm，功率600～700 W，威伐光探頭距離患者皮損部位40～60 cm，使患者局部皮膚有溫熱舒適感覺，如有燒灼感則適當調整照射距離。每日1次，每次照射治療20 min。布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089)0.3 g，每日2次口服；甲鈷胺片(河北華榮制藥有限公司，國藥準字H20050167)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.2 治療組 予針刺+刺絡拔罐聯合威伐光照射治療。首先進行針刺治療，取穴：百會、神庭、神門(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)、中脘、天樞(雙)、關元、血海(雙)、足三里(雙)。操作方法：患者仰臥位，充分暴露施針部位，皮膚常規消毒，采用0.25 mm×40 mm一次性華佗牌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)，先針刺中脘、關元、天樞，再針刺神門、血海、足三里、三陰交、太沖，直刺進針，深度約25～40 mm，最后針刺百會、神庭，斜刺30°進針，深度15 mm，得氣后行平補平瀉手法，留針30 min。起針后進行局部刺絡拔罐療法，皮損局部酒精消毒，以無菌注射針頭散刺皮損局部使其出血，出血量以微微點狀出血為度，出血量不宜過大，選用大小適合的火罐，用閃火法將罐拔于點刺區域內，一般留罐5～10 min，起罐后用消毒棉簽擦凈罐內及皮損局部的組織液及血液。最后以威伐光照射皮損部位，方法同1.3.1。針刺與拔罐均隔日治療1次。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①2組治療前后采用疼痛VAS[6]評價PHN的疼痛程度。0分表示無疼痛感，10分表示程度最大的疼痛感，患者根據疼痛感自行進行評分，總分為0～10分。②2組治療前后采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[7]評估睡眠質量。PSQI包括7個因子，分別為睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、白天功能紊亂。由于本臨床研究不使用促進睡眠藥物，故不將因子6納入計分條目。每個因子記0～3分，總分為0～18分，評分越高代表睡眠質量越差。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]。痊愈：治療后疼痛完全消除，皮膚感覺正常；顯效：治療后疼痛VAS降低4～6分；有效：治療后疼痛VAS降低<4分；無效：治療后疼痛未減輕或加重。

2 結果

2.1 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.2 2組治療前后PSQI評分比較 2組治療后PSQI各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分比較 分，

2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.75%(30/32)，對照組總有效率84.37%(27/32)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

2.4 2組不良反應 2組在治療中及治療后都沒有出現明顯的不良反應。

3 討論

PHN是潛伏在脊髓背根神經節的水痘-帶狀皰疹病毒因免疫力低下、勞累、情緒緊張等因素激活引起局部皮膚出現水皰、疼痛等癥狀，在水皰結痂脫落以后疼痛超過12周的臨床表現癥狀則定義為PHN[9]。隨著老齡化社會的到來，本病的發病率呈現出逐年增長的趨勢，據相關流行病調查顯示，9%～34%的帶狀皰疹患者因延誤最佳診治時間和未給予適當的抗病毒和營養神經治療而最終發展成PHN[3]。本臨床研究對照組采用威伐光照射聯合常規西藥治療。布洛芬作為臨床常用的芳基丙酸類非甾體抗炎藥，對于致病因子前列腺素的合成具有較強的抑制作用，繼而發揮其解熱、鎮痛及抗炎的作用。由于本病的疼痛是由于神經損傷造成的，故臨床多采用營養神經的甲鈷胺片。甲鈷胺屬于維生素類藥物，參與體內生物代謝的重要內源性輔酶B12，可促進葉酸的利用和核酸代謝，促進軸突運輸功能和軸突再生，使延遲的神經突觸傳遞和神經遞質減少恢復正常，抑制神經退變[9]。威伐光是把鹵素光源產生的光經過威閥(WIRA)系統過濾，易對皮膚產生熱效應的光被大幅濾掉，保留一種患者能夠耐受且極具治療價值的高能量光波。威伐光波長為400～2500 nm，功率750 W，光能強，穿透深度10 cm左右，可作用于皮膚表面皰疹，具有促進傷口愈合、止痛、消炎消腫的作用。威伐光還包含了大部分的紅外光波段和部分可見光的波段，穿透人體時可釋放人體不同組織所敏感并能利用的生物能量，能夠減少5-羥色胺等疼痛介質的釋放，抑制交感神經興奮性，修復受傷組織和調節人體免疫功能，多用于疼痛性疾病的治療[10]。威伐光照射能夠改善局部血液循環，增強白細胞吞噬作用，對局部皮損起到鎮痛、消腫、消炎的作用，促進細胞新陳代謝，加速機體潰瘍的愈合，還能抑制神經的興奮性，幫助受損神經再生，療效顯著[11-12]。該理療療法安全可靠，無副作用，是治療PHN安全有效的輔助方法。

PHN屬中醫學“蛇丹愈后痛”范疇[13]，《證治準繩·瘍醫》載：“繞腰生瘡，累累如貫珠……亦名纏腰火丹。”其臨床癥狀多如蛇形沿身體一側纏腰而發，且疼痛劇烈經久不消，為臨床治療難題。多數醫家認為其病機主要為素體虧虛，毒邪未盡，稽留毒邪應時而發，并乘機循入經絡，瘀毒濕熱夾雜，頑固難去，進而傷及脈絡，使氣血運行痹滯，或病程較長，日久傷及氣血，導致絡虛失于濡養，發為疼痛[14]。正如葉天士所言：“久痛必入絡，絡虛則痛。”《臨證指南醫案》載：“蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”《讀醫隨筆》云:“大血猶舟也，津液水也，津液為火灼竭，則血行愈滯。”蛇串瘡患者多因久病正氣虧虛，無力祛邪外出，致使邪毒留戀經絡，氣血運行不暢，郁結不解，阻痹經絡，不通則痛；或如《內經》云 “年過四十，陰氣自半”“邪之所湊，其氣必虛”。罹患PHN的患者多正氣虧虛，陰血不足，或患病之初過用苦寒清熱之品，致血衰氣弱，氣虛無力運血，肌膚經絡失于濡養，不榮則通，臨床中PHN患者多為虛實夾雜，虛瘀并存[15-16]。PHN是帶狀皰疹最常見的并發癥，可在帶狀皰疹發病后持續3個月，甚至更長時間。疼痛的出現是由于帶狀皰疹發生時，體內的神經細胞受到了炎癥因子的破壞，引起神經纖維病變，進而造成了神經疼痛的發生[17-18]。PHN以局部刺痛、灼痛，伴有瘙癢及感覺能力下降為主要臨床表現。皮損愈合完全后，殘存的水痘-帶狀皰疹病毒遺留在神經節中導致受損皮膚產生疼痛，PHN患者中，有20%患者會殘留頑固性神經痛[19]。

點刺法是由古代的半刺、浮刺和毛刺發展而來[20]，《靈樞·官針》曰：“絡刺者，刺小絡之血脈也。”《素問·針解》言：“菀陳則除之者，出惡血也。”針對PHN患者余毒未解、毒瘀交結之標實，可通過無菌注射針點刺出血以排除瘀血，解毒通絡[21]。拔罐法常與點刺放血療法聯合應用，拔罐具有一定強度的吸附力，可使局部組織高度充血，有溫經通絡、祛濕逐寒、行氣活血、消腫止痛的治療作用，點刺放血結合拔罐可達拔毒瀉熱、祛邪外出之功，使局部氣血調和，脈絡通暢，邪去正安，從而緩解患者的疼痛癥狀[22]。同時，現代研究顯示，拔罐產生的溫熱效用可使局部血液循環加快，促進炎癥因子代謝，緩解神經炎癥水腫引起的疼痛[23]，點刺放血可使體內瘀毒排出體外，擴張點刺部位血管，促使免疫相關因子釋放、皰疹消退及受損神經修復[24]。

PHN多由素體正虛不足，濕熱、瘀毒內蘊而致，為本虛標實之證，故治療尤重扶正祛邪。針刺療法具有祛瘀行氣、通絡止痛、補益氣血之功，臨床治療PHN療效確切。臨床針刺治療PHN時，多選取足三里、三陰交、血海、太沖、中脘、關元、神門、百會、神庭等腧穴，其中足三里為陽明胃經合穴，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃互為表里，故針之可調和脾胃，扶助正氣，使“正氣存內，邪不可干”；三陰交為足三陰經交會穴，具有調節陰經的作用，針刺可達滋陰瀉火解毒之功；血海為足太陰脾經腧穴，《會元針灸學》認為“血海者……通血之要路”，為通補兼施、養血活血之要穴，刺之可調和氣血；太沖為足厥陰肝經井穴，可調理氣機，通行經絡瘀阻之氣血；中脘、關元分別為胃之募穴、小腸之募穴，募穴是臟腑經氣聚集于胸腹部之處，具有調和臟腑的作用，同時百會為三陽五會穴，歸屬督脈，居于頭之巔頂，針刺可充養腦髓，調和陰陽，與中脘、關元相配合，可通調任督經氣，促進全身氣血運行；神庭為督脈腧穴，《素問·骨空論》言督脈“上額交巔上，入絡腦”，故針刺神庭可起到補益腦髓、醒腦寧神之效；針刺心經原穴神門，可調補心神，安神定志。諸穴合用，共奏調氣血、通經絡、充腦髓、定神志之功，起到“通則不痛”“榮則不痛”的治療目的。

本研究結果顯示，2組治療后疼痛VAS、PSQI各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。表明與西醫常規治療結合威伐光照射相比，針刺+刺絡拔罐聯合威伐光照射治療PHN可以降低疼痛VAS、PSQI評分，能迅速減輕疼痛，提高患者生活質量，改善睡眠質量。

綜上所述，針刺+刺絡拔罐聯合威伐光照射治療可有效緩解PHN患者的神經痛，改善睡眠質量，提高生活質量，且方法安全，簡單易行，具有一定優勢。本研究尚存在一定的局限性，如觀察病例較少，未對不同中醫證型PHN患者進行充分研究，也未開展多中心研究，在機制探索方面尚顯不足。今后應開展多中心研究，擴大觀察樣本量，增加PHN中醫分型研究，并進行機制探索，為針刺+刺絡拔罐聯合威伐光照射治療PHN提供臨床研究證據。