不同深度溫針灸聯合平衡火罐治療膝骨關節炎的臨床療效及對患者Toll樣受體4/核因子-κB信號通路的影響

姚偉偉 田乃佳 李新艷 郭 政

(1.首都醫科大學附屬友誼醫院中醫科，北京 100050；2.中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心中醫科，北京 100101；3.北京市通州區新華街道社區衛生服務中心，北京 100050)

膝骨關節炎是以膝關節軟骨破壞、關節邊緣骨反應性增生為主要病理特征的慢性關節疾病，可引起膝關節疼痛、腫脹、功能障礙，致殘率較高[1]。臨床治療膝骨關節炎的方法多種多樣，其中西醫多以關節腔藥物注射及口服非甾體抗炎類、保護軟骨類等藥物治療，可暫時緩解臨床癥狀，但存在一定不良反應，臨床應用較為受限[2]。而中醫療法遵從整體治療的原則，在骨科疾病治療中更具優勢。膝骨關節炎屬中醫學“骨痹”范疇，與長期勞損，正氣不足，復外感風寒濕邪有關，應以活血通絡、通痹止痛為主要治法[3-4]。平衡火罐是具有整體調節作用的治法，可通過疏通經絡，促進氣血運行，發揮溫經活血作用[5]。此外，溫針灸亦是具有活血通絡、溫經散寒作用的中醫療法，在膝骨關節炎治療中應用較為廣泛，但其治療效果易受進針深度的影響[6]。在既往臨床研究基礎上，本研究分別采用深、淺2種溫針灸深度聯合平衡火罐對膝骨關節炎患者實施治療，觀察臨床療效，并進一步從細胞因子、炎癥因子及Toll樣受體4(TLR4)/核因子-κB(NF-κB)信號通路等方面進行比較分析，以期為臨床治療提供更多數據參考，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年10月首都醫科大學附屬友誼醫院中醫科門診膝骨關節炎患者92例作為研究對象，按照隨機數字表法分為2組，每組46例。治療組年齡46～75歲，病程1～8年，體質量指數(BMI)19.0～25.8；對照組年齡47～77歲，病程1～8年，BMI 19.4～26.2。2組性別、年齡、病程、患病部位、骨關節炎Kellgren-Lawrence(K-L)分級、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》[7]診斷標準。①近1個月存在反復膝關節疼痛、活動不利、動作牽強、腰膝酸痛等臨床表現，活動膝關節時有明顯骨摩音或骨摩擦感，氣候變化加重，反復纏綿不愈；②膝關節X線攝片檢查可見骨贅形成。

1.2.2 納入標準 ①均符合上述診斷標準，結合臨床表現、X線攝片等臨床檢查確診；②均為單側患病；③晨僵時間≤30 min；④認知、溝通能力、精神狀態正常，可有效配合臨床治療與檢查；⑤來院就診前均無相關治療史；⑥年齡>18歲；⑦均知情本研究并簽署同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(批準文號：LL2019001120)。

1.2.3 排除標準 ①膝關節畸形嚴重；②既往膝關節手術史；③合并骨性強直等其他骨性疾病；④膝關節腫瘤；⑤合并嚴重心腦血管疾病；⑥凝血、免疫功能障礙；⑦缺乏自主生活能力；⑧惡性腫瘤；⑨對本研究所用治療方案存在使用禁忌證或不耐受。

1.2.4 剔除標準 ①自行退出研究者；②資料不全，影響觀察指標評價者。

1.3 治療方法 2組均行平衡火罐治療。操作方法：患者取俯臥位，于腰背部兩側沿膀胱經及督脈行閃罐治療，反復3個來回；然后于腰背部涂抹石蠟油，行抖罐、搖罐治療各3次，并于膀胱經1/2線處留罐約10 min。每3 d治療1次。

1.3.1 治療組 予深溫針灸。取穴：患側內膝眼、外膝眼、足三里。操作方法：患者取坐位，屈曲膝關節呈90°，常規穴位消毒，選用0.35 mm×60 mm一次性無菌針灸針(北京中研太和醫療器械有限公司)，以彈針法進針，進針深度40～45 mm，施以提插捻轉平補平瀉手法得氣后，于針尾插上2 cm清艾段，點燃艾段下段，艾段燃盡后去除灰燼，共2壯后起針，約30 min。注意艾段需與皮膚保持約3 cm距離，避免燙傷，必要時可用硬紙片隔墊。每日1次，10 d為1個療程，2個療程間間隔2 d，治療3個療程。

1.3.2 對照組 予淺溫針灸。針具的選擇、針刺穴位、體位、進針方法、療程同治療組，進針深度為25～30 mm。

1.4 觀察指標及方法 ①癥狀評分。分別于治療前和治療1、3個療程時對患者關節疼痛、活動不利、動作牽強、腰膝酸痛4項癥狀進行評分，均根據癥狀無、輕、中、重分別記作0、2、4、6分。②膝關節功能。分別于治療前和治療1、3個療程時采用Lysholm膝關節功能康復量表(LKSS)[8]評估患者膝關節功能變化。總分0～100分，評分越高膝關節功能越好。③McGill疼痛問卷(MPQ)[9]評分。分別于治療前和治療1、3個療程時以MPQ評估疼痛感變化情況，總分0～30分，評分越高疼痛感越強。④實驗室檢查。分別于治療前和治療1、3個療程時采集患者晨起空腹外周靜脈血約8 mL(2份)，以全自動生化分析儀(型號：AU2700，日本奧林巴斯)實施測定。細胞因子及炎癥因子：取其中1份血標本，室溫下自然凝固10～20 min，以3000 r/min離心20 min，取上層血清，用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定轉化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、纖維細胞生長因子-2(FGF-2)及白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)水平。TLR4/NF-κB信號通路相關蛋白：另1份血標本置于EDTA抗凝管中，以3000 r/min離心15 min，棄去上清液，將剩余部分加入RIPA裂解液提取蛋白，以Western blot法測定TLR4、NF-κB蛋白表達。

1.5 療效標準 臨床控制：膝關節疼痛消失，受累關節活動自如；顯效：膝關節疼痛顯著緩解，偶有輕微疼痛或活動受限；有效：膝關節疼痛有所緩解，但仍存在疼痛、活動受限；無效：膝關節疼痛、受累關節活動均無改善[10]。總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.13%(41/46)，對照組總有效率71.74%(33/46)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后癥狀評分比較 2組治療前癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療1、3個療程后癥狀評分均顯著下降，且治療組低于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療前后 LKSS、MPQ評分比較 2組治療前LKSS、MPQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療1、3個療程后LKSS評分均明顯升高，MPQ評分均顯著下降，且治療組LKSS評分高于對照組同期，MPQ評分低于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后 LKSS、MPQ評分比較 分，

2.4 2組治療前后血清細胞因子水平比較 2組治療前TGF-β、IGF-1、FGF-2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療1、3個療程后TGF-β、IGF-1、FGF-2水平均明顯升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清細胞因子水平比較

2.5 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療前IL-1β、IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療1、3個療程后IL-1β、IL-6水平均明顯降低，且治療組均低于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.6 2組治療前后TLR/NF-κB信號通路相關蛋白表達比較 2組治療前TLR4、NF-κB蛋白表達比較差異無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療1、3個療程后TLR4、NF-κB蛋白表達均明顯下降，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后TLR/NF-κB信號通路相關蛋白表達比較

3 討論

研究發現，膝骨關節炎患者均伴有局部炎癥介質浸潤、滲出、關節內軟骨磨損、滑膜過度增生等病理改變，采用西藥口服治療無法有效控制病變，且關節融合、關節清理等外科治療具有創傷大、恢復時間長等不足，臨床應用存在較多制約。

膝骨關節炎屬中醫學膝痹范疇。《素問》載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《嚴氏濟生方》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”《張氏醫通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”由此可見，肝腎虧虛，正氣不足是膝骨關節炎發病的基礎，風寒濕邪是其主要病因[11]。以溫經通絡、散寒止痛為治則。本研究采用的平衡火罐具有激發經氣、疏通經絡作用，選擇腰背部治療，經膀胱經、督脈傳導良性刺激及火罐效應，進而調理全身臟腑氣機，促進經脈氣血運行，達到肝脾腎調和的目的[12]。而溫針灸是將毫針針刺與艾條灸相結合的療法，留針期間進行艾灸可使熱能通過針體導入腧穴[13]。其中針灸內膝眼、外膝眼可疏通經絡，明顯緩解疼痛，針灸足三里可健脾養胃，溫陽益氣，增強溫經散寒、活血祛瘀、通絡止痛的作用，符合“寒者熱之”的治療原則，適用于膝骨關節炎[14]。

本研究對不同深度溫針灸的效果觀察顯示，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)，治療1、3個療程后癥狀評分和MPQ評分均低于對照組同期(P<0.05)，LKSS評分高于對照組同期(P<0.05)。表明深刺在緩解患者臨床癥狀、緩解局部疼痛感、提升膝關節功能方面效果更為顯著，臨床療效較高。膝關節動靜脈網位于膝眼淺層，對該部位進行溫針灸可促進局部血液循環[15]，淺溫針灸進針深度為25～30 mm，針體尚未到達關節腔，艾絨燃燒產生的溫熱之氣難以透達膝關節深部，進而影響治療效果。而深溫針灸進針深度為40～45 mm，可使針體到達病所，通過熱能傳導促進深層代謝產物排出，改善髕骨腔微循環及新陳代謝，增強膝關節組織對增生刺激的耐受性，緩解局部癥狀，提高膝關節功能[16]。同時配合平衡火罐治療還可促進機體血液循環，增強溫經散寒、活血止痛作用[17]。

近年來，相關細胞因子、炎癥因子、信號通路在膝骨關節炎發生發展中的作用已受到臨床廣泛關注，是評估臨床治療效果的客觀指標，故本研究圍繞上述方向作進一步比較分析，以全面評估溫針灸深度對治療效果的影響及相關機制。研究表明，膝骨關節炎患者均存在軟骨細胞凋亡現象，其中TGF-β是維持關節軟骨正常狀態的必需因子，具有促進軟骨損傷修復的作用，其水平降低是膝骨關節炎發病的根源之一[18]。此外，IGF-1、FGF-2是刺激成骨細胞、成軟骨細胞增殖、分化的重要因子，具有保護軟骨、延緩軟骨退行性病變的作用，但其在膝骨關節炎患者血清中呈低表達狀態，可影響病情控制[19-20]。IL-1β、IL-6是反映機體炎性反應程度的炎癥因子，可共同促進軟骨吸收，加重膝關節軟骨損傷[21]。本研究血清學檢查結果顯示，治療1、3個療程后，治療組血清TGF-β、IGF-1、FGF-2水平高于對照組同期(P<0.05)，血清IL-1β、IL-6水平低于對照組同期(P<0.05)。由此可見，深溫針灸配合平衡火罐治療更能減輕患者炎性反應，加快軟骨組織修復。深溫針灸可使針體直達病灶，借助艾灸溫熱效應持久激發經絡之氣，進而促進局部炎癥物質吸收，減輕周圍軟骨組織損傷，提高軟骨修復力[22]。此外，平衡火罐亦可加快機體代謝，改善內分泌，根本性地調節關節內慢性無菌性炎癥環境，控制疾病進展[23]。研究表明，TLR4/NF-κB信號通路是在各種細胞因子作用后廣泛激活的信號傳導通路，該通路病理性激活參與多種炎癥和膝骨關節炎的發生發展，同時還可調節關節軟骨細胞凋亡，介導關節軟骨進展性細胞外基質的損傷和關節軟骨降解等效應[24]。TLR4、NF-κB蛋白表達水平與軟骨破壞程度密切相關，可誘發一系列炎癥級聯反應，加速關節軟骨細胞凋亡[25]。本研究結果顯示，治療1、3個療程后2組TLR4、NF-κB蛋白表達水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組同期(P<0.05)。由此分析，深溫針灸配合平衡火罐治療可能通過調控TLR4介導的信號傳導通路抑制下游NF-κB蛋白表達，減少炎癥細胞合成、分泌，緩解關節軟骨細胞凋亡，減輕軟骨破壞，進而達到控制病情進展、緩解臨床癥狀的治療目的。

綜上所述，在平衡火罐基礎上配合深溫針灸治療膝骨關節炎臨床療效顯著，可通過調控TLR/NF-κB信號通路相關蛋白表達、減輕炎性反應、促進軟骨組織修復等多方面作用控制病情進展，緩解臨床癥狀，具有較高的臨床應用價值。此外，臨床實際應用時應嚴格把控深溫針灸進針深度，確保針體置入關節腔的同時，避免進針過深引起不必要的損傷，保證整體治療效果。