基于負責任創新理念的胚胎植入前遺傳學檢測技術的倫理治理研究

呂 陽，王 健

東北大學馬克思主義學院，遼寧沈陽，110169

胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing，PGT)技術被視為一種盡量減少遺傳異常，提高妊娠成功率和降低胎兒非整倍體風險的手段，為無數深受生殖困擾的家庭帶來“生的希望”。作為新興生命醫學技術，PGT也是一把雙刃劍，它既可以埋下“善根”——為社會生活和人民福祉提供新動力，亦可以結出“惡果”——給人類自身演變帶來不可預計的后果。負責任創新(responsible research innovation，RRI)旨在為重大社會挑戰制定“道德上可接受的、社會上可取的和可持續的”解決方案。近年來，國內外學者關于RRI在納米技術、人工智能等新興技術領域的倫理治理研究越來越多，但對于生命醫學領域面臨的重大社會挑戰卻鮮有關注[1]。目前，PGT技術已引起世界各國的強烈反響與爭議，嵌入負責任創新理論框架是對該技術倫理治理的理想選擇。本文嘗試從RRI視角對PGT技術的倫理治理進行初探，以期引起學界對RRI在生命醫學領域發展的深入研究。

1 PGT的概念及適應證

PGT是對卵母細胞(極體)或胚胎(卵裂期或囊胚)遺傳物質進行分析和診斷的一種檢測方法，在胚胎植入前向患者提供有關胚胎遺傳性質的信息，以選擇健康的胚胎進行移植。該技術實現了遺傳性出生缺陷的孕前阻斷，有助于提高妊娠率和出生人口質量。PGT技術包含如下三個方面。

植入前胚胎遺傳學篩查也稱PGT-A，通過減少非整倍體(細胞中染色體數目異常)在胚胎隊列中的影響來改善胚胎移植結果。研究表明，由染色體異常導致的妊娠丟失約占總體失敗率的50%[2]。PGT-A的適應證包括：高齡產婦妊娠、反復植入失敗、嚴重男性少精弱精、反復妊娠丟失。

胚胎植入前遺傳學診斷也稱PGT-SR，是體外受精技術與分子生物學結合發展起來的新方法，針對夫妻雙方或一方存在染色體結構異常的診療，降低因遺傳物質多余或缺失而引發流產的風險，主要適用于受已知遺傳疾病影響的生育高風險夫婦。

胚胎植入前單基因遺傳學檢測也稱PGT-M，可用于檢測單基因遺傳病，判斷胚胎是否攜帶致病基因，從而降低因單一缺陷基因突變而導致遺傳缺陷延續的風險，如鐮狀細胞貧血、囊性纖維化等。

PGT技術的初衷是幫助有生育高風險的夫婦重燃孕育健康子代的希望，并盡可能避免選擇性墮胎。然而，該技術雖然是醫療監管框架內的可行性選擇，也具備一定的道德可接受性，但涉及對早期胚胎的操作與選擇，難免引發倫理爭議。

2 PGT技術實踐的倫理風險

《黃帝內經》有言，上醫治其未病，而今生命醫學技術已發展到從基因水平預防疾病發生。PGT技術徹底改變了我們在單細胞或少量細胞水平上檢測遺傳異常的能力，為人類遺傳疾病預防領域的發展開辟了嶄新前景。然而，它也會引發廣泛的爭議，即該技術的發展更多地是回應人們對提高整體出生人口質量的需求，還是滿足人類對操縱體外胚胎技術的迷戀？在PGT技術的社會可取性、可持續性等問題尚未得到確切評估之前，其潛在倫理風險不容忽視。

2.1 技術不完善性導致安全風險

技術在使用過程中由于本身的不完善性和不可預知性會對主體造成傷害。首先，由于遺傳疾病的發病和易感條件受多種因素綜合影響，PGT不能完全無誤地檢出問題胚胎，常常使某些“可能異常胚胎”被遺棄。《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》推薦意見第17條指出：對接受輔助生殖的高齡女性，進行PGT可提高胚胎種植率、持續妊娠率，但存在不同程度的誤診及對胚胎損傷的風險(2C)[3]。推薦標準：1——利明顯大于弊(推薦)；2——利可能大于弊(建議)；B——對效應估計值有中等程度的信心；C——對效應估計值的確認程度有限。其次，胚胎活檢取材屬于侵入性治療，發生在細胞譜系尚未建立之時，此時細胞被移除可能會影響胚胎發育潛能和胎兒命運。廣泛使用PGT實現輔助生殖，活檢取材對子代發育的潛在風險亟需被重視，不僅要保證所獲取的細胞滿足遺傳診斷要求，而且要盡可能地降低對胚胎發育的影響。再次，由于遺傳信息具有高度復雜性和不確定性，醫生針對患者情況會綜合出多種不同移植選擇，每種選擇面臨的后果又是未知的。由此，經常會給患者造成心理負擔，使其陷于“兩害相權取其輕”的抉擇，無形中增加了墮胎率和胚胎損失率。因此，我們應減少對生殖方式的“不需之求”，以防陷入“操縱胚胎”的美好幻想中，通過PGT妊娠后仍需進行產前診斷。

2.2 性別歧視導致非醫學目的性別選擇

非醫學目的性別選擇是PGT技術倫理爭議的核心。PGT可以為準父母提供選擇子代性別的機會，但目前國際上大多數醫學專家和人群不贊同做非醫學目的的性別鑒定和選擇。性別選擇可能導致對女嬰的偏見，加劇性別歧視和社會不平等現象[4]。2015年，美國生殖醫學會倫理委員會發布了關于PGT用于非醫學目的性別選擇的意見，強調了如下倫理價值：自主權和生殖自由、后代利益最大化、潛在醫療風險、公正[5]。

第一，美國允許醫生為患者提供非醫學目的性別選擇技術，患者也有權利尋求基于胚胎性別的移植，只要是以非歧視的方式。他們認為，性別選擇用于在家庭中創造性別多樣性是道德上可以接受的，而且在某種程度上可以減少強制意愿的墮胎[6]。英國對非醫學目的性別選擇則持消極態度，認為其不屬于生殖自主權范疇。在我國，公眾有選擇生殖與不生殖的自主權，也有選擇生殖方式的自主權，但并不意味著在對后代特征的選擇方面有自主權。我國由于傳統文化觀念的影響，性別選擇與性別歧視密切相關，任何非醫學目的性別選擇都是有悖倫理且非法的。第二，從保護后代原則出發，我們暫時看不到性別選擇可以為后代提供任何利益。相反，它還可能對一個或多個利益相關者構成潛在危害。所以，我們不應利用PGT選擇未來子代性別，除需要避免某些嚴重疾病外。此外，如果性別選擇出現錯誤，父母可能由于長時間的心理期待落空而無法接受，導致家庭內部的歧視或冷暴力，對兒童心理造成傷害。2013年，美國醫學遺傳學與基因組學學會表明，PGT結果應以符合兒童最大利益，有利于解決兒童自身健康狀況或其父母潛在的嚴重健康狀況為標準[7]。第三，如果僅為選擇子代性別而實施PGT，孕婦需要承擔一定的不確定性風險和治療過程中對健康的非必要干預。該行為不僅降低了女性的道德地位，有悖于生命倫理原則中的尊重和不傷害原則；而且，由于父母的決定，子代也可能在其生命中被動地承擔諸多不必要的未知風險。第四，由于資源占有和社會地位的差異，PGT的可及性和普遍增益性尚小，在不同人群間的分配極不公平。它只能作為少部分人的福利，或者說是部分群體可以獲得的技術特權。這種將醫療資源用于滿足某些患者“不需之求”的做法可能導致醫學的宗旨不再是為治愈服務，而是回應人們的欲望，從而加劇“滑坡效應”的社會進程。

2.3 醫療數據共享導致隱私泄露風險

PGT技術臨床應用30年來積累了龐大的數據資源，如子代的出生日期、單胎或多胎、胎齡、移植方式、出生體重和長度、性別、有無先天性異常等信息。如何采集、管理和分析這些復雜的數據集，更好地為技術實踐和革新提供服務至關重要。近年來，數據共享實踐在生物醫學領域尤為活躍，擴大臨床數據的可及性具有重要的工具價值。我國《關于加強輔助生殖技術服務機構和人員管理的若干規定》指出：輔助生殖技術服務機構應當健全病歷檔案管理制度，建立管理信息系統，及時、如實、準確、完整記錄患者病案信息，積極推進信息化管理，加強相關數據分析利用，指導改進服務質量。

PGT臨床數據直接涉及個人及家庭隱私，必須謹慎評估數據使用的合理性和合法性，避免患者數據資源被肆意泄露和商業化利用，淪為營利資源。如向醫療周邊服務商提供患者遺傳信息，使其更精準地向患者投放產品。PGT臨床數據共享對于研究人員進行技術革新大有裨益，訪問數據時，遺傳信息提供者、接受信息的受益者及醫生均應遵守互盲原則。數據共享的價值在于發揮其情境可及性，應盡可能少地干擾數據背后“制造主體”的生活，實現數據共享的社會價值與保護和尊重數據生產者之間的平衡才是科學的共享之舉。

2.4 操縱體外胚胎用于HLA存在爭議

體外胚胎操縱一直是技術倫理領域的熱點問題，此舉無外乎兩條路徑：治療疾病和潛在增強某些遺傳特性。眾所周知，PGT技術可能為基因增強提供合乎邏輯的路徑。但在治療這一路徑中，通過操縱體外胚胎制造“救命寶寶”，將“人格物化”同樣引起了廣泛關注。

PGT用于人類白細胞抗原分型(human leukocyte antigen，HLA)可以幫助選擇與患兒相同配型的胚胎移植，救治血液病患兒。但是操縱體外胚胎制造一個用來生產臍帶血干細胞或骨髓干細胞等“零部件”的“設計嬰兒”，為生病的兄弟姐妹捐獻器官、提供治療的行為帶有很強的工具色彩，是“人的物化”“身體的工具化”。如果在孩子出生時收集臍帶血為他人治療尚可接受，若通過HLA匹配的兒童獲取骨髓干細胞或重要器官，會陷入損害供體孩子利益的道德兩難之中。父母有權利生育和撫養后代，但將新生兒作為實現其他目的的手段是無法得到倫理辯護的。也有支持者認為，父母生育孩子本身就出于各種原因，如拯救婚姻或實現家族遺傳，只要兒童本身也受到重視，不該被認為是有悖道德的，道德辯論應該基于父母對兒童的態度和期望，并非基于他們生孩子的動機[8]。對于HLA治療的爭議，我們首先應重點關注因治療而出生的兒童的福祉。其次，應討論適合移植的胚胎數量和非HLA匹配胚胎的命運。再次，所有潛在的限制都應該傳達給患者，包括尋找可轉移胚胎和造血干細胞移植的機會和預期成功率，尋求治療者對風險水平的感知并進行知情選擇。此外，任何沒有特定疾病情況下為兄弟姐妹創建未來供體的HLA都應該被禁止。

2.5 功利化應用導致胚胎遺棄

催生功利化的根本因素是技術的經濟效益，以英國為例，PGT的資費標準約為45300英鎊，是傳統產前診斷的百倍之多[9]。PGT為準父母們提供胚胎選擇的機會，會衍生出與產前診斷完全不同的對待生殖的態度，即通過支付高額費用在多個胚胎中挑選未來的孩子，如同挑選心儀的商品一樣。一些人似乎覺得終止植入體外胚胎在道德上比終止一個發育的胎兒更容易接受，因為胚胎處于發育的初級階段，在身體之外且與主體產生情感依戀較少，其利益或權利往往潛在的被弱化[10]。事實上，對早期胚胎進行遺傳檢測并剝奪攜帶潛在致病基因的胚胎的發育權利，同樣屬于扼殺生命，有違醫學宗旨和社會倫理。此外，PGT技術的廣泛應用可能形成一種社會標準，潛移默化地促使準父母們為了孩子的健康不得不進行檢測，甚至可能因為沒有訴諸PGT被冠以“不負責任”的稱號。這種對未來孩子進行胚胎檢測如果被標榜成一種社會責任的話，勢必會導致大量胚胎產生和未移植胚胎的浪費。就此而言，我們必須正確認識并合理利用PGT解決深受生育困擾的患者之憂，盡可能降低胚胎損失并防止該技術陷入功利化的泥沼中。

3 PGT技術的負責任創新治理維度

PGT技術的應用顛覆了傳統產前診斷技術和生殖技術產生的社會影響，促使人們反思如何治理才能更好地展現該技術的倫理可接受性、社會可取性和可持續性。RRI是近幾年學界廣泛認可的新興技術倫理治理的一種理念。斯塔爾將RRI定義為一種更高層次的責任，旨在維護、發展、協調與現有技術的創新和應用相關的過程及責任[11]。因此，將PGT技術的創新與應用嵌入RRI的四維框架中進行全過程分析，實施一種更高層次的治理，有助于確保技術應用和發展滿足社會需求。

3.1 PGT技術負責任創新的可能性

RRI是歐盟“地平線2020”科研規劃的重要內容，代表了對科學和技術社會作用的長期關切和系統性考慮，包括如何管理科學和技術，并承認其不可預測性。RRI同時也是一種道德觀念、價值取向和實踐經驗，更是一種帶有倫理意義的創新理念[12]。雖然RRI研究的應用領域最初側重于納米技術、合成生物學和地球工程等，但隨著時間的推移，其在研究范圍以及經驗方面都有所擴大，如在健康領域對通信技術的價值進行系統分析，建立健康領域的負責任創新框架等。隨著人類對輔助生殖技術的需求日益增加，負責任創新的研究范圍必將逐步延伸到其各個衍生技術中，以應對生命醫學技術發展帶來的重大社會挑戰。

以往，技術的創新主體熱衷于技術的正面效應，當負面效應顯現時才考慮倫理制約，如技術評估、倫理反思等，這些舉措取得了一定進展，但后置規約效果欠佳。RRI的特點在于其治理重心既不專注于特定技術，也不單純注重風險，而是關注整個創新及應用過程是否有利于社會的價值和需求。歐文根據RRI的創新實踐，提出了四維框架模型，即預期、反思、協商、反饋，得到了學術界的普遍認可[13]。此后，該框架常常被用于分析“獨立”或“系統”的技術創新問題的倫理治理，如將大數據技術、人工智能等嵌入RRI的行動框架，邀請決策者、技術專家、公眾等利益攸關群體參與，及時解決技術實踐過程中面臨的權利與責任、公正與效益等倫理困境。因此，探討將RRI理念應用于PGT技術領域并給出系統的、全過程的規約，更負責任地將其作為一種“常規化”技術嵌入社會意義深遠。

3.2 PGT技術負責任創新的實現路徑

預期維度——也可稱為“預見性”，旨在分析科學和技術在創新和應用中預期內與預期外可能產生的影響。該維度通過技術展望、技術評估和情境開發等，關注對“創新與應用”的風險預估，為反思技術的創新與應用可能面臨的社會挑戰提供有用的切入點。現代技術為人類帶來福祉的同時也常常包含著變為禍端的可能性，尤其是新興生命技術。借鑒RRI預期維度的思考，在技術初始階段就對其潛在的消極后果進行分析，通過預先的展望、調研、分析和總結，獲取相對全面的關于技術預期內與預期外的各種可能性信息。從而提前勾勒出一副技術“未來圖景”，形成主動性的風險預估與防控措施意義重大。

根據“未來圖景”，我們可以針對PGT技術社會應用的未來影響進行探索，例如進行PGT風險預評估、倫理平行研究、PGT未來應用的愿景評估。通過這些全景式、全方位的預測模式也可為接下來進行技術創新目的、技術實踐方法和結果的反思提供一個可靠的邏輯起點。此外，還可使PGT技術系統中各部分間的關系變得清晰，如決策機構、科研機構、醫學技術專家、患者和公眾等在整個技術系統中的沖突與博弈，為接下來的協商和反饋做好前期準備。從某種意義上講，這種風險“前置化”分析，將關注重心轉移到創新過程中的風險和預估風險中，有助于彌合人類當前認知與現代技術的不可預知性之間的差距。

反思維度——也可稱為“自省性”，即要求創新主體、決策者及其他利益相關者對自身進行審慎檢視和反思。該維度旨在實現多方責任反思，保證技術創新和應用達到最大程度的合理性，最終目的是保障社會價值和需求可以很好地融入研究與創新過程中。

PGT技術屬于一種社會資源，我們不能僅僅考慮其目的合理性和正面社會價值，更為必要的是對其在應用過程中人為干預產生的潛在影響、不確定性風險及困境等進行省察。各利益相關方應在未來愿景評估基礎上共同反思PGT技術帶來的風險與收益在社會層面以及人的身體、精神和生活質量等方面是否可承受。例如，決策者要反思為什么之前通過審批的技術不同程度地引發了一系列倫理問題和社會風險，哪里需改正或者哪里做的欠缺考慮？是否應組織多學科、多領域的專家針對這一問題進行全方位、多角度的預測和評估？創新主體和醫學專家等應反思如何增強自身職業道德和倫理素質；如何培養自身的“同理心”，即跟患者的共情能力；如何在尊重患者的生殖自主性基礎上合理發揮技術有效性、可及性并減少不必要的紛爭，保證PGT技術規范、有序發展。其他利益相關者要反思自己如何合理地享用技術帶來的便利，如何在倫理和法律規定范圍內發揮技術的最大優勢。結合預測維度，兩者相得益彰，形成雙向互動，構建多維度參與的預測——反思動態模型，使技術在多方面、多學科領域的綜合闡述和融合創新過程中實現倫理的可接受。

協商維度——也可稱為“審議性”，即通過對話、參與、辯論、邀請并傾聽公眾和利益相關者的意見，實現包容性地開放關于(創新)愿景、目的和困境的集體審議[14]。這種以公共利益為導向，促進公眾參與、透明化管理與民主化治理的手段可以有效降低技術創新的負面效應和因責任缺失引發的社會倫理風險。尚伯格和歐文等學者都認為，公眾參與創新和應用的早期階段對于實現社會期望的結果具有重要意義[15]。生命科技的發展事關人類未來，PGT不僅是一個科學、技術或醫學問題，而且也是一個社會和國家問題，亟需公眾參與并獲得公眾共識。

我們可以把PGT視為“具有倫理震撼性的技術”，采用倫理“軟著陸”機制應對其帶來的機遇與挑戰[16]。首先，把PGT技術的愿景、目的、困境等放到一個大的背景中，讓社會公眾參與進來，以對話、辯論的方式進行意見表達和集體審議，總結不同利益相關者的廣泛建議，對技術所涉及的倫理價值問題進行有建設性的協商，對主要爭論領域和具體問題進行重新定義，盡可能地在倫理可接受程度上達成一定的共識。其次，技術創新主體和決策管理者應沖破眼前局部利益的制約，將公眾利益放在首位，公正、客觀、負責任地揭示技術的風險與收益。借助協商維度將有助于把現代醫學技術從越來越趨于“去主體化”拉回到“以人為中心”和“以人類未來為導向”的醫學倫理正確軌道上。

反饋維度——也可稱為“響應性”，是一種互動、包容、開放的動態適應性調整機制。通過預期治理、共擔責任的反思和有效的協商機制等一系列行動過程，對各利益相關者的反應不斷調整，并影響隨后的創新路徑，為技術創新的未來整合出合理化的發展趨勢。

在建立負責任的PGT技術過程中，反饋的意義在于隨時調整預期、反思和協商活動的成果，通過這種動態調整機制對技術的負面預期做出及時反饋和正確響應，有利于風險的規避與補償，從而提高PGT技術的社會可取性。RRI是一個透明的、互動的過程性治理方法，反饋維度與預期、反思、協商四個維度恰好形成一個閉環，將技術創新與應用的全過程嵌入這個閉環中，再融入各領域專家、利益相關者等相互響應，共同應對技術帶來的倫理挑戰，實現技術的可持續性和倫理可接受性。

現代技術的工具理性對“以人為本”思想的侵蝕已經日益常態化，PGT技術已然越過了大規模的社會排斥期，成為一種社會嵌入性的技術，我們幻想著它天堂般的未來的同時，也需負責任駕馭技術，避免“誤入歧途”。須在充分尊重生育權利的同時，合理使用醫學助孕，在生命倫理原則的指導下構建良性發展的生命醫學技術，實現技術與社會的可持續發展。