貴州省住院醫師規范化培訓中內科臨床實踐技能考核情況

康 乾，徐述雄，徐燎宇

1上海市中醫文獻館，上海，200020；2貴州省人民醫院，貴陽貴州，550002

十八大以來，黨中央、國務院高度重視醫學教育工作，2020年國務院印發《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》，提出在保障住院醫師合理待遇的同時，全面提升住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)質量，“夯實住院醫師醫學理論基礎，強化臨床思維、臨床實踐能力培養”。2017年開始實行全國統一的住培結業考核，結業考核成績是檢驗住培效果的關鍵指標之一[1]，國內已有不少研究對不同學歷、不同來源的住培學員的結業考核結果進行統計分析[2-3]，發現培訓及考核中存在的問題，針對薄弱點進行完善，為實現住培的“同質化”目標提供參考依據[4-5]。現階段還少有研究聚焦于基地間考核結果的差異性分析，本文通過對貴州省2018年和2019年內科住培醫師臨床實踐技能的考核結果進行分析，探討不同基地間技能考核結果的差異，以考促培，為加強住培基地建設、促進住培同質化發展建言獻策，深化住院醫師規范化改革。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

數據來源于省衛生健康委公布的2018年兩個批次和2019年第一批次的住院醫師規范化培訓結業臨床實踐能力考核結果。選取607名內科專業住培學員作為研究對象，包括2018年及2019年完成培訓年限且符合報名審核要求的內科住培學員，不包括補考學員，對其考核結果進行分類統計。參加2018年第一批次臨床實踐技能考核的內科住培學員共254人，其中5人缺考；參加2018年第二批次臨床實踐技能考核的內科住培學員共112人，其中5人缺考；參加2019年第一批次臨床實踐技能考核的內科住培學員共有241人，無人缺考。

共涉及全省22家三級甲等醫院，包括15個培訓基地、7個協同基地。15個培訓基地中有3家為省級綜合性醫院，12家地州市級醫院遍布全省9個地州市。協同基地中，5家為綜合性附屬醫院，1家為專科醫院，1家為綜合醫院。

1.2 考核方法

1.2.1 臨床實踐技能考核方式。住院醫師規范化培訓考核包括過程考核和結業考核，結業考核包括理論考核和臨床實踐技能考核，是住培醫師完成三年培訓課程畢業前的考核。貴州省臨床實踐技能考核由省衛建委統一組織實施，根據《2017年住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核指導標準(試行)》《住院醫師規范化培訓標準與內容(試行)》分專業進行多站式考核，采用人機對話、模擬操作、臨床操作、現場問答、筆試等形式進行，在考核中的具體要求均參照國家標準執行。

1.2.2 臨床實踐技能考核內容。內科臨床實踐技能考核共有七個大站、12個小站，第一站為門診接診，包括病史采集和體格檢查，第二站為急診處理，包括心肺復蘇、急救相關知識和吸痰及吸氧，第三站為綜合技能，包括骨穿/胸穿/腰穿/腹穿和專科技能，第四站為輔助檢查，包括心電圖判讀和X光片及CT片判讀，第五站為臨床思維分析1，從心內、呼吸中抽取一項進行病例分析，第六站為臨床思維2，從消化、腎病、內分泌、血液、感染中抽取進行病例分析，第七站為病歷書寫，書寫第一站病史采集中病人的首次病程記錄。任何一個站點未合格均視為不合格。

1.3 研究方法

將臨床實踐技能考核結果錄入Excel 2016，按照考核批次和所在基地類型，對考核結果進行分類，計算合格率，并進行描述性分析；使用SPSS 21.0對數據進行分析，比較不同基地、不同考核批次以及不同站點間的合格率差異，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床實踐技能考核基本情況

按照基地和考核批次，對內科住培學員的考核結果進行分類統計。結果顯示，內科臨床技能考核合格率明顯提高，2018年第一批次僅有66.54%的住培學員通過考核，2019年合格率大幅提升，達到了91.29%。不同基地的合格率存在差異，且具有統計學意義(P<0.05)。省級培訓基地雖然只有三家，但培訓的學員人數最多，三次臨床技能考核的合格率也為最高。協同基地進步巨大，2018年第一批次技能考核合格率僅為48.94%，與培訓基地相差較大距離；2018年第二批次合格率達到了77.78%，幾乎與地州市級培訓基地合格率持平；2019年第一批次合格率達到了93.33%，超過了培訓基地整體的合格率。見表1。

表1 內科臨床實踐技能考核的基本情況

2.2 各考核站點通過情況

根據表2顯示，三個批次的考核薄弱之處各有不同。2018年第一批次臨床實踐技能考核中，第三大站綜合技能合格率最低，為85.4%，其次為第四大站輔助檢查，合格率為86.6%；12個小站中，專科技能合格率最低，為87.0%，X光片及CT片判讀次之，為90.2%。

表2 臨床實踐技能考核各站點合格率情況

2018年第二批次臨床實踐技能考核中，體格檢查小站合格率最低，為89.3%，因此第一大站門診接診也是合格率最低的大站。第四大站輔助檢查和第七大站病歷書寫合格率緊隨其后，為92.9%，第四大站主要不合格集中在心電圖判讀。

2019年第一批次臨床實踐技能考核中，第一大站門診接診與第二大站急診處理全部合格，不合格主要集中在第四大站輔助檢查和第六大站臨床思維2，合格率分別為97.1%和97.9%，第四大站不合格的主要原因是X光片及CT片判讀。

2.3 不同類型基地考核通過情況的比較

由于各基地參加考核的學員基數不同，所以結合該基地的不合格率來綜合評價考核情況，見表3。協同基地中綜合醫院參加考核的內科住培醫師僅有兩名，樣本量較少，因此不予以考慮。從整體合格率來看，培訓基地明顯高于協同基地；在培訓基地中，省級醫院合格率高于地州市級醫院，而在協同基地中，附屬醫院合格率高于專科醫院。

臨床實踐技能考核的不合格主要集中在第三大站綜合技能及第四大站輔助檢查，其中省級醫院不合格率最低，其次是地州市級醫院和附屬醫院，專科醫院的不合格率最高(P<0.05)。對省級醫院來說，第四大站輔助檢查不合格人數略高于第三大站綜合技能，第二大站急診處理也不容樂觀；而對于地州市級醫院，不合格情況主要集中在第三大站綜合技能，除此之外，第六大站臨床思維2和第七大戰病歷書寫不合格人數也較多。

3 討論

3.1 內科專業臨床技能考核整體分析

從近兩年的考核通過情況來看，貴州省的臨床技能考核合格率和不同考核站點合格率都處于增長態勢，表明隨著住培工作的落實與推行，貴州省的住院醫師規范化培訓與考核制度正在不斷規范，培訓質量得到了穩步提升。省級醫院承擔了培訓的主要任務，地州市級醫院在人數及合格率等方面均與省級醫院有一定差距。各級醫院在診療水平、醫療資源、帶教師資、培訓管理以及相關配套設施上水平參差不齊，造成了培訓質量的差距，在一定程度上影響同質化發展，不利于實現住院醫師規范化培訓“過程規范、結果同質”的目標。

根據《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，允許國家級住培基地聯合區域內符合條件的醫院作為協同單位，并選取部分符合條件的專業科室，建立專業基地，聯合培養住培學員。從研究結果來看，協同基地培訓人數和合格率呈現顯著上升趨勢，2018年遠遠低于培訓基地的合格率，但2019年協同基地的合格率已經超過了培訓基地。這說明就內科專業而言，協同基地本身與培訓基地在醫學教育資源和醫療硬件條件上存在較大差距，但隨著住培工作的不斷深入，協同基地的規范化培訓工作取得了一定成效。協同基地發展對住院醫師規范化培訓起到較好的輔助作用，既能在一定程度上緩解培訓基地的重擔，又能夠保證住培學員的培訓質量。

因此，應當加強住培基地建設，依托醫聯體建設，建立住院醫師規范化培訓教學聯合體，以培訓效果佳、教學質量優的培訓基地為標桿，以點帶面，促進基地間交流學習，共享優質教育資源和先進成熟的管理模式，從而實現住培同質化發展。

表3 不同類型基地臨床實踐技能考核情況

3.2 不同考核站點結果分析

住院醫師規范化培訓結業考核分為兩個批次，主要差別在于完成輪轉培訓的時間不同，但研究結果表明，2018年第二批次參加考核的人數和合格率相比于第一批次相對偏低，第一批次考核中包含了大部分并軌研究生，因此在人數和合格率上略高于第二批次。究其原因，相比于有所屬單位的單位人和有導師的并軌研究生，社會人類型的住培醫師在日常管理上相對較弱，缺乏規范的同質化教學管理，且學員分散于不同科室，不利于集中管理。

從各站點的合格情況來看，總體合格率低于各考核站點的合格率，這表明住培學員對不同考核站點掌握程度不同，并且有些站點較為薄弱，需要進一步加強。2018年第一批次的綜合技能合格率最低，主要原因是專科技能合格率較低，專科技能考核主要采取問答方式，考查內科專業的相關技能，這表明內科專業的住培醫師在本專業的學習上存在不足。內科住院醫師規范培訓存在輪轉科室廣、帶教項目多、難度大、時間緊等問題[6]，不同專業組之間的患者構成存在差異，各亞專業的重視程度和教學開展情況存在差距，影響住培學員的培訓效果。此外，已有研究表明由于三甲醫院承擔醫療、教學、科研、預防保健、康復等任務，帶教老師身兼數職，很難全身心投入到住培的教學工作中去，帶教老師的教學態度在一定程度上也影響著培訓質量[7]。

輔助檢查在2018年第二批次和2019年第一批次考核中的合格率均偏低，提示內科專業住培學員輔助檢查技能有所欠缺，這與國內其他研究報道一致[8-10]，無論是婦產科還是麻醉科，大多數住培學員在培訓過程中存在對輔助檢查技能掌握不佳的現象。臨床專業住培醫師本身輔助檢查基礎知識相對薄弱，在輔助科室的輪轉培訓時間也較短，對于輔助檢查的學習不夠重視，認為輔助檢查主要由輔助科室專業人員出具檢查報告作為其診療依據即可，不能獨立分析檢查結果。輔助檢查判讀是醫生臨床思維培養的重要環節[11]，很多科室注重輔助設備的使用，忽視了對住培學員的臨床思維能力培養，這不僅是導致大多數住培醫師不能通過考核的主要原因，在回歸臨床工作時，還會影響其獨立診治患者的能力。

通過分析結業考核中的薄弱環節，能夠發現住培工作中仍存在不少問題亟待解決，需要及時調整住院醫師規范化培訓的工作重點，采取針對性的措施提高住培質量。首先，構建全面科學的培訓質量評價體系，規范化培訓的過程管理，健全帶教師資標準和績效方案，加大師資培訓力度，提高帶教老師的積極性和帶教水平，加強對住培學員臨床思維能力的培養和訓練。其次，加強薄弱環節的培訓，強化培訓細則標準的實施,注意臨床病例資源的收集、整理和分析，滿足臨床醫師培訓的實際需要，保證受訓醫師完成規定的病種數和技能操作數[12]。在日常培訓與考核中，重視輔助科室的教學，嚴格輔助科室出科考核，加強對學員輔助技能的培養。

3.3 不同基地臨床技能考核薄弱之處

根據不同基地在各考核站點的不合格情況來看，協同基地與培訓基地間仍有較大差距，尤其是專科醫院的不合格率遠高于其他類型的基地。專科醫院由于專門從事某一病種的診療活動，缺少全面完備的醫療資源和配套設施，在收治病種上也較為單一，會造成醫學知識和技能深度有余而廣度不足，在一定程度上制約著住培醫師的成長。現階段，雖然培訓基地和協同基地共同承擔培訓任務，但尚未建立規范的協同機制，缺少統一的培訓標準。由于協同基地自身規模較小，醫療資源以及診療水平都與培訓基地存在一定差距，如果沒有合理規范的協同機制，將嚴重影響學員的培訓質量[13]。

應當積極探索基地間協同機制，根據國家現行政策和本地特點，制定相應的培訓體系及規范的協同機制，加強培訓基地和協同基地間的聯動關系，明確雙方在培養中的責任與義務。協同基地定期選派師資到培訓基地，學習借鑒先進的管理經驗和教學方法，提升教學水平；培訓基地加強對協同基地的監督管理，定期對協同基地進行實地指導，積極探索基地間協同機制，實現對協同基地的橫向管理以及對協同基地內住培學員的縱向管理[14]，充分利用好協同基地的輔助作用。