公立醫院管理者和醫師的多點執業利弊權衡差異分析

余園園，陳曉琳，賈雷坡，張秀敏，許慧清，呂一軍

1溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州，325003；2吉林大學公共衛生學院，吉林長春，130000；3溫州醫科大學，浙江溫州，325003；4國家自然科學基金委員會科學傳播與成果轉化中心，北京，100085

無論在發達國家還是發展中國家，醫師多點執業都極為常見[1]。醫師多點執業既有積極影響，也有一定負面影響[2-3]。學術界基于不同立場對醫師多點執業利弊爭辯由來已久，集中體現在醫療服務供應量、醫療服務質量、醫療服務的效率及費用、醫療服務公平性四個方面[4]。迄今為止，相較于其積極影響而言，對于負面影響的討論更為激烈[2]，尤其對公立醫療系統的負面影響。世界衛生組織指出，鑒于發展中國家醫師同質化水平不高，醫師多點執業更應該成為發展中國家在醫療資源配置方面的首要任務[5]。醫師多點執業的影響在不同國情背景下不盡相同，甚至存在較大差異，各國政府應當自行探索適宜策略。對于不同經濟發展水平國家而言，醫師多點執業不存在科學統一的管理方法，不當的多點執業政策可能使得效果適得其反[6]。目前發展中國家的已有研究多依賴官方提供的二手數據，亦缺少區域全覆蓋的大樣本實證調查；且發達國家和我國的國情差異巨大，相關研究結論的參考價值有限。此外，醫師多點執業存在典型的多元主體利益博弈和碰撞，不同利益相關方的利弊權衡和決策思維大相徑庭[7]。國內大多數已有相關研究缺乏從不同利益相關者的角度切入分析。在我國，公立醫院對醫師多點執業具有重大甚至決定性影響[8]。公立醫院對醫師多點執業政策的作用，遠遠超過了民營醫院等其他利益相關者的作用[9]。其中，公立醫院的管理者和醫師作為內部博弈雙方，承擔了兩種完全不同的角色。本研究旨在了解公立醫院管理者和醫師基于各自立場對多點執業的利弊權衡，識別其潛在的管理沖突，分析其行為決策差異，進而為推進和完善醫師多點執業政策提供參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年對浙江省內8個城市19家公立醫院中級及以上職稱醫師開展醫師調研，各家按其執業醫師數量比例分配對應采樣比例，采用隨機數字表在各家醫院隨機抽取1個科室以保證樣本的代表性。公立醫院管理者為浙江省公立醫院院長或醫療分管院長、醫務部門負責人。本研究利用國家衛生健康委員會2019年間組織召開的公立醫院院長績效考核培訓班、管理研修班、醫改經驗交流會等進行現場問卷調查。共發放醫師問卷1000份，回收有效問卷836份，回收率83.6%；發放管理者問卷350份，回收有效問卷282份，回收率80.6%。

1.2 研究方法

管理者和醫師問卷均包括：基本情況、風險感知、收益感知、難度感知。初始問卷涉及的變量中，風險感知、收益感知基于國內外多點執業動機、影響因素和結果相關文獻成果的提取[2,10]；難度感知根據Locke等[11]和李勃等[12]的量表，結合醫師多點執業的情景進行翻譯、回譯和校驗?；A特征之外題項采用Likert 量表，1代表“非常不同意”，5代表“非常同意”。參考關于測量結果相關劃分標準，本研究將高于3.5定義為高感知水平(含3.5)，2.5-3.4定義為中等感知水平(含2.5)，小于等于2.4定義為低感知水平[6]。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.0進行數據錄入，運用SPSS 24.0對數據進行統計分析。定量數據采用均數加減標準差，定性數據采用頻數和百分比表示。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

被調研管理者以男性(58.5%)、年齡≤45歲(55%)者為主，絕大多數學歷為本科及以下(66.7%)，職務在縣處級以下(84.4%)，領導崗位工齡≤5年(79.8%)具有臨床學科背景(64.5%)。見表1。

表1 管理者基本情況

表1(續)

被調研醫師以男性(63.2%)、年齡≤45歲(78.6%)為主。就學歷而言，碩博士為434例(51.9%)，本科為402例(48.1%)；就職稱而言，主任、副主任、主治分別占14%、31%及55%；外科、內科和其他分別占48.7%、31.6%、19.7%；絕大多數醫師的工齡>10年(72%)、稅后年薪10萬-29萬(73%)、工作強度每周>40小時(95.3%)、無多點執業經歷(63%)。特征見表2。

表2 醫師基本情況

表2(續)

2.2 管理者和醫師對多點執業的風險感知

管理者多點執業高感知風險體驗集中于對醫院管理運營的沖擊，包括：很難將多點執業醫師收入按固定比例調控(4.03±0.91)、時間分配沖突導致公立醫院服務供應量下降(3.97±0.92)。醫師多點執業高感知風險體驗在于個人承擔醫療糾紛賠償的經濟壓力增加(3.57±0.92)。見表3。

表3 管理者和醫師對多點執業風險感知測量項目均值對比

2.3 管理者和醫師對多點執業的收益感知

管理者高感知收益體驗為多點執業在促進醫師薪酬市場化的作用(3.57±0.95)；其余均屬于中等感知風險體驗，如有助提高醫師隊伍整體素質(3.14±1.05)和擴大公立醫院的綜合影響力(3.10±1.15)。醫師收益感知均處于高感知水平，如提高收入(3.80±0.84)、實現個人價值(3.80±0.83)等。見表4。

表4 管理者和醫師對多點執業收益感知測量項目均值對比

2.4 管理者和醫師對多點執業的難度感知

管理者多點執業高感知難度體驗為“無法實現公立醫院的預期收益”(3.59±0.96)和“以公立醫院為供給側開展多點執業非常艱難”(3.52±0.94)。醫師難度感知均處于中等感知水平，如“以公立醫院為供給側開展多點執業非常艱難”(3.46±0.96)“公立醫院醫師無法參與到多點執業”(3.18±1.07)等。見表5。

表5 管理者和醫師對多點執業難度感知測量項目均值得分對比

表5(續)

3 討論

根據期望效價理論，個體行為激勵力(motivation)受預期達到該結果的可能性(期望值、可操作性)和對該行動結果價值評價(效價)的影響[13]。對某件任務的期望值和正向效價越高，行為激勵作用越大，個體會越發積極努力去完成該項任務；反之，則越發消極對待。其中，效價(value)指正面或負面預期結果的吸引力或可取性，可操作性(instrumentality)指績效導致實現某些結果的概率，期望值(expectancy)指努力導致績效的程度，公式表達為行為激勵力=效價*可操作性*期望值。Porter等[14]將可操作性和期望值合并為一個變量，以便討論努力和結果之間的關系。本研究中，預期多點執業將會帶來的收益感知與風險感知理解為正面效價和負面效價；難度感知，則作為可操作性和期望值的合并概念。不難獲悉，不論是管理者或者醫師，其對多點執業的行為決策均受到收益感知、風險感知和難度感知的影響。

3.1 管理者和醫師對多點執業的風險感知存在差異

本研究發現，管理者對多點執業的管理風險體驗強烈。管理者多點執業高感知風險體驗集中于對醫院管理運營的沖擊。醫師多點執業使公立醫院內部管理的統一性和連續性受到巨大的沖擊[15]，其人事聘用、績效考核、工作時間安排、薪酬體系、社保繳納、醫療風險保障都將面臨一系列挑戰。毋庸置疑，臨床骨干技術人員是醫療機構良好運行的基本保證，不論是多點執業醫師供給方或者多點執業醫師需求方，都需要高素質的醫師隊伍來“保駕護航”。多點執業的流動特點使醫師不受特定制度或規定約束，容易造成管理上的混亂[16]。相比之下，本研究發現醫師對多點執業的各項風險感知多處于中等水平，唯一高感知風險是個人承擔醫療糾紛賠償的經濟壓力。實際上，醫師想走出公立醫院、甚至跨省執業，面臨的最大困難是如何“安全”多點執業，如何防范多點執業過程中發生的執業風險。比如：發生了醫療事故怎么辦，到底應該是哪一方承擔責任？有了醫療糾紛怎么解決？醫師的權益到底如何得到最好的保障？醫師感受最深和最擔心的還是多點執業過程中的醫療風險、責任認定的問題。

3.2 管理者和醫師對多點執業的收益感知存在差異

本研究結果顯示，管理者認為多點執業收益寥寥，且多處于中等感知水平。唯一突出的僅有在促進醫師薪酬市場化的積極作用，這可能同我國公立醫院管理者多是臨床專業出身有關，對醫師的醫療市場勞務價值比較敏感。管理者對多點執業在提高醫師隊伍整體素質的收益感知一般。公立醫院在醫師培養方面投入了大量的人力、物力、財力，包括全額承擔其工資開銷、社會保險、住房公積金等薪酬待遇和福利保障，提供良好學習平臺、實驗平臺，保證其執業技能和科研技術的發展[17]。顯而易見，培養和提高醫師職業素養的主力軍是公立醫院。此外，管理者對多點執業在擴大公立醫院影響力、減少醫師非法收入的收益感知均一般。然而，根據覆蓋全國公立醫院管理者的一項實證分析報告，管理者對多點執業的收益感知雖然相對最低，但對管理者監管意愿的驅動力卻相對很高。因此，政策制定者不能忽視管理者獲得感在醫師多點執業政策推行中潛在的巨大杠桿作用[18]。形成對比的是，醫師對多點執業的獲得感強烈，囊括了經濟和非經濟需求的滿足。值得注意的是，收益感知是管理者和醫師對多點執業的感知中落差最大的方面。因此，政策調整必須重視公立醫院內部利益相關者的利益平衡。

3.3 管理者和醫師對多點執業的難度感知存在差異

本研究發現，管理者認為通過醫師多點執業實現公立醫院的預期收益難度很大，條目得分處于高水平感知。換言之，管理者認為多點執業對公立醫院的正面價值和建設意義并不大。有意思的是，管理者雖然認為公立醫院作為人力供給側開展多點執業非常艱難，但對公立醫院醫師無法參與多點執業的難度感知較低。這從側面說明了管理者在醫師多點執業監管方面的無力感。而醫師對多點執業的難度體驗并無高感知項目。實際上，盡管公立醫院給醫師設置了諸多行政層面的障礙，醫師仍能夠“各顯神通”參與多點執業。值得一提的是，管理者覺得最艱難的是通過多點執業實現公立醫院的預期收益，而醫師覺得難度最低的恰是通過多點執業實現醫師的預期收益。這就不難解釋管理者和醫師對多點執業政策態度截然相反。

4 建議

4.1 應該大力完善醫師多點執業準入、管理、考核與退出機制

嚴格多點執業醫療機構資質審核條件。凡醫療機構申請兼聘醫師多點執業，其機構級別、核心業務量、設施設備、醫護隊伍等必須經過機構所在地衛生主管部門審核合格，并論證具有必要性之后，才有相應資格聘任多點執業醫師。

委托第三方獨立機構對申報多點執業醫師進行考評。建立以醫師為主體的醫療責任機制。國外常見做法是，醫院雇主同醫師之間簽訂“彈性工作契約”或“排他性工作契約”。前者規定醫師在第一執業醫療機構和多點執業醫療機構之間的工作時間分配，后者通過契約條款形式對全職在崗醫師的福利和激勵做出規定，一旦多點執業則全部取消。

構建起區域范圍乃至全國的多點執業醫師監控體系和誠信體系。對考核不合格者，取消多點執業資格，降低醫師多點執業政策推行中出現“劣幣驅逐良幣”的風險。

加強醫師多點執業時間規制。美國對醫師每周兼職時間不超過8小時。必須對醫師在多點執業醫療機構的工作時長做出規定，尤其私立醫療機構兼職工作時長?？梢钥紤]采用身份限制和服務量限制的組合限制性政策，以適度減少多點執業對公立醫院的沖擊[19]。

4.2 應該重視構建醫師多點執業的利益補償機制和成本分攤機制

落實政府對公立醫院的投入責任，使公立醫院的價值追求與政府倡導的價值相容，鞏固和強化公立醫院公益性角色。比如，把醫師多點執業列入公共衛生服務范疇，納入對公立醫院的補償范圍，尤其是對口支援、下鄉幫扶等政府指派型醫師多點執業。

設置醫師資源“流失”的專項補償資金，確立公立醫院經濟損失認定、補償標準、補償辦法，構建第一執業和多點執業醫療機構的成本分攤機制。比如，德國多點執業醫師的診療收費需要按照事前同公立醫院簽訂的合同所規定的比例上繳。

完善醫師多點執業的薪酬承擔和利益分配機制。指導第一執業和多點執業醫療機構共同承擔多點執業醫師薪酬，參照醫師工作產出實際情況按比例分攤人力資源成本。以協議方式事前確定多點執業醫師、第一執業和多點執業醫療機構三方的利益分配，在協商一致前提下開展醫師多點執業。

4.3 應該借助同質化培養、市場化薪酬和信息技術賦能醫師多點執業

落實政府對醫師的培養職責，積極推進醫師規范化同質化培訓。規范化培訓能夠減少同級醫師之間的差距，提高醫師的整體醫療水平，減少不同地區、不同醫療機構醫師之間的醫療水平差距。換言之，患者在不同級別醫療機構看病，能得到具有相同臨床醫療能力的醫師的診治。這在一定程度上能降低醫師在醫療機構之間的流轉難度。

發揮多部門聯合機制，提高協同執行力，破除醫師多點執業人事束縛。比如，將財政預算由編制數、床位數等指標，轉為手術量、門診量、群眾滿意度等指標，引導公立醫院管理不再過分依賴人事編制，從而放松醫師的人身捆綁。

構建評聘分離的職稱管理模式，避免公立醫院的單獨話語權。建議由政府行政機構或第三方部門負責多點執業醫師的職稱評定，用人機構負責聘用。同時，職稱晉升的條件和標準可結合多點執業工作特點制定。比如，將職稱評審與其參與基層醫療衛生服務能力建設結合，引導優秀醫師深入基層多點執業。

借助“互聯網+醫療服務”盤活存量醫師資源。互聯網醫院擁有實體醫院不具備的吞吐彈性，在醫師引進和退出方面具有較大靈活性，降低了以公立醫院為供給側開展多點執業的操作難度。對管理者而言，將多點執業醫師整合到統一的云平臺上，降低了管理時間成本，還能通過數據挖掘掌握醫師多點執業動態。對醫師而言，傳統多點執業需要損耗時間往返于第一執業和多點執業醫療機構，借助“互聯網+醫療服務”則能實現時間碎片的利用，提高個體醫療產出和輻射影響力。

5 結論

綜上所述，公立醫院管理者對多點執業的風險感知和難度感知均高于醫師，而收益感知低于醫師。其中，管理者體會最弱的是多點執業帶來的收益，體會最強的是相應風險；而醫師感受最弱的是多點執業的難度，體會最強的是相應收益。雙方差距最大的感知在于多點執業的收益。因此，政府在出臺或調整醫師多點執業政策時，需要在保證患者利益的前提下，針對管理者和醫師這兩個公立醫院內部最主要的利益相關者，結合雙方在多點執業收益、風險、難度的差異化體驗，探索有助于我國醫師多點執業政策推行的發力點。