基礎醫學整合課程體系構建與學生評價

黃 攀，王 琪，任才芳，周崢嶸，許 瀟，張 娣，鞠小麗，邵根寶，龔愛華

江蘇大學醫學院，江蘇鎮江，212013

整合醫學是醫學教育發展的趨勢。最初在20世紀90年代美國醫學院校就實行了以器官系統為基礎的整合課程，對我國醫學教育產生了深遠的影響[1]。孫鵬等學者首先回顧了國外和國內醫學院校整合課程的起源和發展歷程[2]。國內醫學整合課程在經過多年反復探索和實踐之后，初步形成了以小班試點為主流、以模塊化課程為整合模式的特點[3]。朱亮等學者則調研了國內15所醫學院校開展整合課程教學的情況，認為基礎醫學階段系統整合教學可顯著優化基礎和臨床醫學課程的銜接，促進基礎和臨床教師的合作和交流，改善醫學生的知識建構和思維模式[4]。江蘇省某大學醫學院為了更好地培養具有綜合臨床思維能力、自主學習和終身學習意識的優秀臨床醫學本科生，2016年開始對臨床醫學本科專業全范圍施行以器官-系統為中心的專業基礎課程整合改革。本研究立足于該大學醫學院實際教學情況，通過反復調研、專家論證等構建符合五年制臨床醫學教育的基礎課程整合方案，并以問卷形式，針對整合課程教學模式下學生對整合課程體系的認知程度，滿意程度，以及具體教學效果等做了系統調查。同時，問卷還收集了學生對整合課程教學的意見及建議，為更全面地深化教學體系改革，更好地培養學生提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

邀請從事醫學教育20年以上的高等醫學教育專家、醫學教育管理者、臨床與基礎的一線教師和高年級醫學生參與基礎整合課程方案制定和問卷設計。整合課程方案的制定參考了國內外醫學院校的整合課程教改模式，通過文獻分析、專家咨詢和專家會議，反復論證確定整合課程方案的制定原則：①強化基礎，強調核心基礎知識的掌握與應用。②以學生為中心，加強學習能力培養，提升學生在知識構建與能力訓練中的主觀能動性。③早期接觸臨床，強化臨床技能訓練，優化理論與實踐教學體系。④引導學生關注醫學發展，早期接觸科研，激發創新意識。⑤早期接觸社會，加強公共衛生和社區衛生服務基本能力的教育與訓練，加強醫學人文教育，引導學生接觸社會，適應社會，服務社會。在此基礎。上，對臨床醫學專業學生進行深度訪談和問卷調查，獲取學生對整合課程體系的評價和反饋。

1.2 研究方法

本研究分別于2018年12月和2019年12月采用便利抽樣法選取江蘇省某大學臨床醫學專業大三年級共計300名本科生為研究對象，進行紙質問卷調查。其中，男生172名(57.3%)，女生138名，占42.7%。納入標準：已完成學科基礎課程；自愿參與本研究。采用面對面調查方法，調查者向本科生解釋本研究目的、意義及填寫方式等，發放問卷后，要求其當場獨立無記名填寫，問卷填寫時間為 15分鐘，完成后當場收回。共發放問卷 300 份，回收有效問卷 286 份，有效回收率95.33%。問卷內容包括：整合課程體系認知程度(非常不了解、比較不了解、一般了解、比較了解)；整合課程教學效果評價(從提高基礎課程學習興趣、基礎醫學知識體系化、書本知識與臨床密切結合、更深入學習基礎知識等方面進行調查)；PBL效果評價(從提高自主學習能力、培養早期臨床思維、培養溝通交流能力、培養團隊協作能力等方面進行調查)；建議和問題反饋。

1.3 統計學方法

對收集到的問卷進行整理，并運用描述性統計分析結果。

2 結果

2.1 臨床醫學專業基礎課程整合方案

由表1可知，江蘇省某大學將原先16門共計69.5個學分、1048個學時的基礎醫學課程：細胞生物學、醫學遺傳學、系統解剖學、組織胚胎學、病理學、形態學實驗、生物化學、分子生物學、生理學、病理生理學、藥理學、機能學實驗、醫學免疫學、病原生物學、病原實驗、局部解剖學，整合為臨床醫學專業導論、人體結構學、細胞與分子生物學、人體機能學、生殖系統、感染與免疫、神經系統、內分泌系統、循環系統、呼吸系統、泌尿系統、消化系統、局部解剖學和系統實驗(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)等16門共計54.5個學分、969個學時的整合課程。

表1 整合前后臨床醫學專業基礎課程設置情況

2.2 臨床醫學本科生對專業基礎課程體系的認知程度

如圖1所示，問卷調查發現49.65%的本科生對基礎醫學整合課程體系有一定程度的了解(比較了解)，但非常了解的本科生僅有7.91%。32.2%的本科生對整合課程僅停留在一般了解的層面，也還有10.14%的本科生對整合課程體系不了解。

圖1 臨床醫學本科生對整合課程教學體系的了解情況

2.3 臨床醫學本科生對基礎醫學整合課程的認同程度

本研究通過問卷調研形式，分析本科生對課程改革的認同程度。調查結果顯示：78%本科生認同整合課程教學有利于提高基礎課程學習興趣，22%本科生認為整合課程激發不了對基礎課程的學習興趣；86%本科生認為整合課程教學更有利于自己系統掌握基礎醫學知識，14%本科生認為整合課程對系統學習基礎醫學知識沒有影響；85%本科生認同整合課程利于書本知識聯系臨床診療，15%本科生認為沒有影響；82%本科生認同整合課程利于深入學習基礎知識，18%本科生認為沒有影響。見表2。

表2 臨床醫學本科生對整合課程教學效果評價(%)

2.4 臨床醫學本科生對PBL效果評價

本研究對整合課程體系中設置的PBL模塊進行了調查分析。結果如表3顯示超過80%的本科生認同PBL有利于提高自主學習能力、培養早期臨床思維、培養溝通交流能力及團隊協作能力，這說明PBL獲得臨床醫學專業學生的認同，并且PBL模塊適用于臨床醫學整合課程體系的建設。

表3 臨床醫學本科生對PBL效果評價(%)

2.5 臨床醫學本科生對課程改革的建議以及問題反饋

問卷廣泛收集了本科生對課程改革的意見，結果如圖2顯示，有部分本科生認為目前整合課程教學體系中的教學資源投入不夠，課程體系、考試內容設置不合理，還有人認為實驗教學設置不合理，PBL占用了過多時間等。調查結果顯示的意見與問題反饋呈現出相關性，主要為科學設計教學體系、增加課時數、教學資源配備、完善教師培訓機制及加強醫學人文教育等。

圖2 臨床醫學本科生對整合課程體系的建議和反饋

3 討論

3.1 整合課程符合醫學教育趨勢

醫學教育應該以學生為中心、以崗位勝任力為標準，在強調綜合素質培養的同時，確保醫學理論知識和實際能力的整體培養。傳統醫學課程以學科為中心，課程間相互獨立、缺乏互通，學生對大健康的理念，對人體的系統認知、全生命周期把握、臨床邏輯思維等存在脫節和不足問題，這一直是學界的難點痛點問題[5]。而整合課程按人體系統進行教學有利于學生對知識的學習和掌握，更加符合學習的規律，為臨床醫學課程打下更系統的基礎，并為全面實施PBL學習創造更好的條件。本研究中，江蘇省某大學醫學院經過前期調研、專家反復論證，構建了較完善的基礎醫學整合課程體系，自2016年起對五年制臨床醫學專業全面施行以“器官-系統為中心”的基礎醫學課程整合教學改革。“基于系統”的醫學教育改革開啟于20世紀末，是目前國際醫學教育發展的理念和趨勢[6-7]。本世紀初，國內高校相繼探索醫學整合課程改革，如中國醫科大學(2000年)、上海交通大學醫學院(2003年)、四川大學華西臨床醫學院(2007年)等。成人學習理論倡導應培養學生養成自主學習和終身學習的理念[8]，建構主義理論亦認為教育活動要以學生為中心，發揮學生的學習主體作用，教師在教學過程中，應是引導者、促進者、幫助者和合作者[9]。但傳統教學過程中，多以教師為主導，以教師設計的期中、期末試卷考核等終結性評價作為考核方式，并未體現“以學導教”的思想。本研究中，基礎醫學整合課程體系強調以學生為中心、勝任力為導向，評價體系融合了形成性評價、終結性評價，同時融知識傳授于臨床技能和職業素養的培養，加強貫穿全學程的臨床經歷，取得了較好效果。

3.2 基礎醫學整合課程體系總體認知程度較高

本次調查發現江蘇省某大學臨床專業本科生對目前的專業課程設置認知程度較高(90%)，遠高于某三甲醫院臨床實習生對整合課程的認知程度(60%)[10]。可能的原因是基礎醫學整合課程體系始終堅持以學生為中心，注重教師與學生的互動和評價，對學生學習過程中的問題即時答疑，盡量減少學生對課程的困惑。同時通過專題講座、專業入學教育、學業導師溝通等方式，引導學生關注臨床醫學課程改革，使學生能夠依據自身已有的知識和經驗主動地對所學知識加以建構。這與建構主義學習理論相符合，即強調學生在學習過程中的主體地位，教師為學生主動建構意義的引導者[9]。但是調查結果顯示仍然有少部分學生不太了解整合課程教學體系的情況，提示后期還需進一步加強教師教學理念的轉變，掌握促進學生被動學習轉為主動學習的方法，提高學生的學習興趣，使學生充分了解醫學教育培養模式及今后的發展方向。筆者建議在大一整合課程《人體結構學》和《人體機能學》平臺基礎課程中，創新教學模式，開展線上線下混合教學，以學生為中心，通過臨床案例導入、知識體系整合、技能整合從而解決傳統教學過程中學科脫節、實踐脫節、邏輯脫節的問題，最終實現學生能力的提升，提高學生對整合課程體系的認知。

3.3 基礎醫學整合課程有利于提高學習效果

調查結果顯示大多數臨床醫學本科生認同整合課程體系有利于提高學習興趣和掌握知識，并且利于基礎知識聯系臨床診療，對基礎知識的深入學習很有幫助。這也是基礎課程整合的優越性：實現基礎課程從微觀到宏觀、形態到機能、生理到病理等多種知識的融合，有利于培養學生的自主學習能力。其他院校在“以器官系統為中心”的臨床課程教學改革中也認同整合課程有利于提高學生的學習效果，更加貼近醫學生畢業后在醫學實踐中所需要的知識和技能，有利于醫學生構建完整的知識體系[11]。李自立學者對五年制課程整合心血管系統病學模塊教學進行實踐研究[12]，結果發現參加整合課程組的學生實踐操作考核成績明顯優于傳統學科組，表明整合教學模式能夠顯著提高學生學習積極性和理論知識運用能力，激發學生學習興趣，提高臨床學習效果，這與本次的調查結果一致，表明整合課程適宜推廣應用。然而本次調查結果顯示仍然有少部分同學認為整合課程對學習沒有顯著影響，可能的原因是整合課程強調以學生為中心的自主學習，有的學生還不能夠及時轉變學習模式。這提示在今后的整合課程教學過程中，要進一步完善教師培訓，熟練掌握引導學生自主學習的方法和技巧，幫助學生盡快適應整合課程的學習。

3.4 增加PBL學時符合醫學教育發展規律

本研究中臨床醫學專業基礎課程整合方案中新增了68學時PBL學習，且調查結果顯示超過80%的本科生認為PBL有利于提高自主學習能力、培養早期臨床思維、溝通交流能力及團隊協作能力，這說明PBL研討型學習方式獲得臨床醫學專業學生的認同。史曉靜等將PBL應用在器官系統整合循環系統教學中，發現PBL組學生對教學滿意度、學習興趣、課堂氣氛、知識理解接受度優于傳統講授組學生[13]，進一步證實PBL能夠提高學生獨立思考和解決問題的能力，有利于器官系統整合課程的教學。許曉利等對五年制臨床本科生進行小班分組對照研究，分析PBL在器官系統為主線的教學過程中的作用，結果發現以PBL模式為有利于激發學生的學習興趣，促進其形成系統、完整的知識框架，提高教學質量及教學滿意度[14]。朱亮等調研15所醫學院校發現，大多數學校重視在整合課程教學改革中同步開展PBL及其他教學方法的改革，以提高學生的“自主學習”能力，有利于整合課程體系的實施[4]。

3.5 整合課程體系存在問題和對策

本研究中，醫學院在由理念調研、培訓實施、督查反饋等組成的一套科學完整的臨床醫學教學質量監控體系框架下，制定了符合學生利益的基礎醫學整合課程體系，保障教學質量和人才培養目標的實現。然而在本次調查過程中也發現整合課程體系存在一些問題。學生反映最多的問題是教學資源投入不足。這可能的原因是，2016級本科生是首批開展基礎醫學整合課程教學的學生，整合課程教學是跨學科教學，需要不同學科教師共同參與，教學資源例如教材、課件、在線資源需要重新準備和制作。特別是教改初期，沒有與課程體系相配套的教材，學生學習感到不便。國內八年制臨床醫學專業中使用的教材是人民衛生出版社出版的“器官-系統”臨床醫學整合課程教材，但是此規劃教材并不適用五年制臨床醫學專業的學習。李彥瑋等對五年制臨床醫學器官系統整合課程改革進行評價調查，也發現最主要的問題是缺乏系統完善的整合課程教材[15]。根據學生反饋和實踐調研，醫學院強化教學資源建設，自編符合本校整合課程教學體系的系列教材，并積極參與國家衛計委器官-系統整合第二輪規劃教材建設研討。教學資源建設不足對教學體系的有效實施也不可避免的產生一些影響。學生認為整合課程體系下考試內容和實驗環節安排不合理，在現有的考核體系和實驗教學體系中沒有體現器官系統整合的優勢。