杭州市醫務人員醫療差錯報告的阻礙與促進因素分析

童心盧，楊可心，吳 進，羅 奕，王 聰，黃仙紅

1杭州師范大學醫學部衛生事業管理系，浙江杭州，311121；291550部隊醫院，遼寧大連，116023

醫療差錯是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，因醫務人員的診療護理過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間，增加了醫療費用，但未造成明顯的人身損害的其他后果，且未構成醫療事故的醫療爭議。醫療差錯報告是用來識別診療護理中的錯誤的方法之一。而現在許多醫療機構醫療差錯報告數量與實際發生數量相差甚遠[1]，其原因是醫療差錯涉及的信息較為敏感，在中國特殊的文化背景下，有諸多綜合性的、復雜的個人、組織、社會因素影響著醫務人員的差錯報告[2]。目前，國內外關于醫療差錯報告的影響因素研究，主要集中在性格特征[3]、激勵體制[4]、報告系統[5]等單一維度，而未從不同層面探索醫務人員醫療差錯報告的影響因素。理論域框架(theoretical domains framework，TDF)是一種解釋個體行為的理論，涵蓋了個體、組織、社會不同層面的因素，可以幫助研究者從不同層面探查行為的影響因素[6]。因此，本研究以理論域框架為基礎，采用斯圖爾特等[7]研制的醫務人員藥物錯誤報告量表了解杭州市醫務人員醫療差錯報告的現狀，并分析醫務人員醫療差錯報告的阻礙及促進因素，提出改進措施的建議，進而提高醫務人員報告醫療差錯事件的積極性和主動性。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究調查對象為杭州市醫務人員，采用分層隨機抽樣的方法，根據醫院級別將醫療機構分為三層，選取一家三級醫療機構、一家二級醫療機構及兩家社區衛生服務中心，調查四家醫療機構的醫務人員。本次研究共發放問卷450份，回收有效問卷415份，有效回收率為92.2%。

1.2 研究方法

本研究調查工具包括三部分：①醫務人員的基本人口學特征:根據研究目的自行設計，包括醫務人員性別、年齡、教育程度、職稱、崗位類型、月收入、醫院等級、工作年限等。②醫務人員醫療差錯報告數量：設置“過去一年報告醫療差錯例數”條目并對例數進行賦分。沒有為1分；1-2例為2分；3-5例為3分；6-10例為4分；11-20例為5分；20例以上為6分。③醫務人員醫療差錯報告阻礙及促進因素：本研究參考斯圖爾特等研制的醫務人員藥物錯誤報告的的量表[7]，并結合理論域框架對其進行修訂編制醫務人員醫療差錯報告的阻礙及促進因素量表。此量表共42個條目，組成了6個維度，即知識與技能維度(包括10個條目，如：我知道醫療差錯的定義、我知道如何提交醫療差錯報告等)、反饋與支持維度(包括8個條目，如：由于組織的充分鼓勵和支持，我愿意報告醫療差錯等)、行動與影響維度(包括6個條目，如：我相信我提交的每份醫療差錯報告都可以為患者安全做出顯著貢獻等)、努力維度(包括6個條目，如：對我來說，提交醫療差錯報告是我日常工作的一部分等)、焦慮與擔心維度(包括9個條目，如：我擔心在提交醫療差錯報告后會受到譴責或責備等)、社會壓力維度(包括3個條目，如：如果我提交了一份關于我所犯醫療差錯的報告，我的同事以后就可能會看不起我等)。采用Likert量表法進行測量，“完全同意”計5分，“同意”計4分，“不確定”計3分，“不同意”計2分，“完全不同意”計1分，分值越大代表對醫務人員醫療差錯報告影響程度越大。本研究中知識與技能、反饋與支持、行動與影響、努力、焦慮與擔心和社會壓力各維度的Cronbach′s alpha分別為0.896、0.802、0.809、0.822、0.860、0.815。探索性因子分析結果顯示，量表的總體累計方差貢獻率為60.42%，因子負荷在0.402-0.815。量表具有良好的信效度。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0進行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析，采用Pearson相關方法分析醫療差錯報告促進及阻礙因素與醫務人員醫療差錯報告的相關性，并通過分層線性回歸分析篩選醫療差錯報告的阻礙和促進因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

本次共調查醫務人員415名，其中：女性為273人(65.8%)；學歷為本科的有262人(63.1%)；職稱為初級職稱的有171人(41.2%)；臨床醫生為156人(37.6%)；三級醫院為207人(49.9%)；工作年限1-5年的為200人(48.2%)。

2.2 醫務人員醫療差錯報告的單因素分析

醫務人員醫療差錯報告得分偏度系數絕對值為1.165，峰度系數絕對值為1.041。結合P-P圖發現散點分布近似呈現為一條對角直線，由此得出醫務人員醫療差錯報告得分基本符合正態分布。方差齊性檢驗結果顯示，均P>0.05，方差齊。不同年齡、教育程度、職稱、醫院級別、工作年限的醫務人員醫療差錯報告的差異有統計學意義(均P<0.05)。進一步兩兩比較發現，中級職稱者(2.15±1.12)、高級職稱者(2.19±1.10)醫療差錯報告多于初級職稱者(1.68±0.78)和無職稱者(1.42±0.61)，差異具有統計學意義(均P<0.05)，工作1-5年的醫務人員醫療差錯報告(1.54±0.72)低于工作6-10年(2.20±0.92)、10-20年(2.19±0.92)的醫務人員，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 醫務人員醫療差錯報告的單因素分析

2.3 促進和阻礙因素與醫療差錯報告數量的相關分析

采用Pearson相關方法分析醫療差錯報告的促進和阻礙因素與醫務人員醫療差錯報告的相關性，努力、反饋與支持、知識與技能與醫療差錯報告呈較高的正相關關系(r=0.673、P<0.001；r=0.583、P<0.001；r=0.310、P<0.001)。焦慮與擔心、社會壓力與醫療差錯報告呈較高的負相關關系(r=-0.637、P<0.01，r=-0.662、P<0.01)。見表2。

表2 醫療差錯報告的影響因素與醫務人員醫療差錯報告的相關分析

2.4 醫務人員醫療差錯報告的多重線性回歸分析

本研究以醫務人員醫療差錯報告數量為因變量進行多層回歸分析，以單因素分析中差異有統計學意義的人口學特征為第一層的控制變量，以人口學特征及促進因素為第二層的自變量，以人口學特征、促進因素及阻礙因素為第三層的自變量，通過分析各層的ΔR2推測各自變量對醫務人員醫療差錯報告的影響。結果如表2所示：各自變量的方差膨脹因子(VIF)均小于6.5，說明自變量間不存在共線性。人口學特征、促進因素、阻礙因素納入方程時ΔR2有統計學意義(均P<0.001)，通過比較各層ΔR2，可以看出促進因素相比人口學特征、阻礙因素對醫務人員醫療差錯報告影響更大，對醫務人員醫療差錯報告變異的解釋能力增加了38.1%。

第三層模型結果顯示：以社區為對照，醫院級別為三級(β=-0.162，P<0.05)的醫務人員醫療差錯報告更低；以工作1-5年為對照，工作6-10年、11-20年的醫務人員醫療差錯報告更高(β=0.123，P<0.001；β=0.106，P<0.05)。促進因素維度，醫務人員醫療差錯報告隨知識與技能、反饋與支持、行動與影響、努力的得分增加而增加(β=0.070，P<0.05；β=0.160，P<0.001；β=0.110，P<0.001；β=0.265，P<0.001)；阻礙因素維度，醫務人員醫療差錯報告隨焦慮與擔心、社會壓力的得分降低而增加(β=-0.175，P<0.001；β=-0.248，P<0.001)。見表3。

表3 醫務人員醫療差錯報告的分層線性回歸分析

3 討論

3.1 醫療差錯報告仍有較大提升空間

從研究結果來看，調查的415名醫務人員中，有45.3%的醫務人員在過去一年內，沒有提交過醫療差錯報告，低于崔穎等人[8]的調查結果(80.7%)，但高于Lauris C. Kaldjian等人[9]對美國醫院的調查結果(20.7%)。原因可能是近年來浙江省越來越重視醫療質量安全工作，采取了一系列有效措施落實了醫療機構醫療質量(安全)不良事件報告相關制度，有效地提高了杭州市醫務人員醫療差錯報告。雖然杭州市醫務人員醫療差錯報告有所提高，但我國醫療差錯報告相對國外而言仍有較大的提升空間。

3.2 人口學特征對醫療差錯報告有一定影響

本研究結果表明：高齡、高年資、高職稱的醫務人員的醫療差錯報告高于低齡、低年資、低職稱的醫務人員，與練敏[10]、宋朝輝[11]等人的研究結果一致，這可能是因為高齡、高年資、高職稱的醫務人員比低齡、低年資、低職稱的醫務人員擁有更豐富的醫療服務經驗，醫療差錯認知程度更高，醫療安全意識更強。學歷為研究生的醫務人員提交醫療差錯報告高于本科、大專及以下的醫務人員，與譚敏濤等人[12]的研究結論一致，這可能是由于學歷為研究生的醫務人員比本科、大專及以下的醫務人員擁有更多的知識儲備，更充分地意識到了提交醫療差錯報告的重要性。此外，本研究還發現三級醫院醫務人員醫療差錯報告低于二級醫院，與程艷敏[13]等人的研究結果相反，原因可能是三級醫院醫務人員相比于二級醫院醫務人員工作量更大，工作更加繁忙，而醫療差錯上報程序煩瑣、報告文本的填寫時間花費多，醫務人員難以抽出時間上報。因此，醫療機構應進一步加強對醫務人員醫療差錯報告個人認知教育和技能培訓；同時簡化醫療差錯上報程序，減少報告文本的填寫，縮短上報時間，增加醫務人員的上報意愿。

3.3 醫療差錯報告的阻礙及促進因素多樣化

本研究發現影響醫務人員醫療差錯報告的主要促進因素包括知識與技能、行動與影響、反饋與支持、努力。反饋與支持對醫務人員醫療差錯報告數量具有正向作用，這與Beasley等學者[14]的觀點相同。行動與影響對醫療差錯報告具有促進作用，這與Pearn[15]的研究結論一致。此外，研究表明醫務人員醫療差錯報告隨努力得分的增加而增加，這與Derek Stewart等人[7]的研究結果相同。因此，醫療機構應建立高效的反饋機制，及時對醫療差錯事件進行分析并組織學習，減少和避免類似錯誤再次發生，同時營造積極的差錯管理文化，制定包含醫療差錯報告率在內的績效考核體系：將醫療差錯報告情況作為醫務人員個人、科室年終考評內容，與獎金、職稱晉升等直接掛鉤[16]，提高醫務人員醫療差錯報告的積極性。

在阻礙因素中，本研究結果發現影響醫務人員醫療差錯報告的主要阻礙因素包括焦慮與擔心、社會壓力。醫務人員的焦慮與擔心對醫療差錯報告具有阻礙作用，這與王小燕[17]等人的研究結果相似，因為醫務人員擔心在提交醫療差錯報告后將出現影響自己的晉升與獎金、遭到同事的鄙視、醫院的譴責以及他人的報復等不良后果。醫務人員醫療差錯報告隨社會壓力的增加而減少，這與Keith[18]、Collins[19]等學者的觀點一致，組織、同事和患者及其家屬的壓力會導致醫務人員醫療差錯報告的主動性降低。因此，醫療機構應創造無責備的文化環境、建立非懲罰性的醫療差錯報告制度，并且構建匿名上報系統，保護醫務人員的隱私，消除醫務人員的顧慮；同時加強對醫務人員的關懷，營造和諧、輕松的醫患氛圍，從而促進醫務人員醫療差錯報告的主動性。

綜上所述，影響醫務人員醫療差錯報告的主要阻礙因素包括焦慮與擔心、社會壓力，促進因素包括知識與技能、反饋與支持、行動與影響、努力。因此，本研究提出以下促進醫療差錯報告的建議：①醫療機構應重視差錯反饋，并定期組織醫療差錯的學習與交流；②構建組織無責備文化，建立非懲罰性的醫療差錯報告制度；③制定包含醫療差錯報告率在內的績效考核體系，提高醫務人員醫療差錯報告的積極性。從而進一步改善醫患關系，促進醫療服務質量持續改進。