運動員在肩部損傷術后重返賽場的研究進展

蔣 涵

運動員在肩部損傷術后重返賽場的研究進展

蔣 涵1,2

1.曲阜遠東職業技術學院，山東 曲阜，273155；2.曲阜師范大學體育科學學院，山東 曲阜，273100。

通過對優秀運動員肩關節損傷術后康復案例進行分析，探索優秀運動員從手術后到重返訓練場間的身體運動功能康復訓練安排及評價指標。檢索PubMed、CNKI和萬方等數據庫關于肩部損傷術后康復相關方面的研究，檢索時限為2009年至2019年近10年相關文獻，嚴格按照入選標準進行逐篇篩選，參照影響因子較高的研究文獻等進行統計分析。借鑒重返賽場訓練的方法手段，從康復醫學、體能訓練和運動表現等多個角度研究有針對性的康復訓練方法。本文介紹了肩關節損傷術后的具體康復概念和恢復運動策略，以及功能康復的基本原理，動力學鏈和康復的不同階段。肩關節盂肱運動的運動學改變導致肩部損傷發生率增加，訓練方案糾正了頭頂運動員肩胛盂內旋轉不足的問題，后囊拉伸和前囊強化運動可預防損傷，提高術后康復的恢復能力，目前以時間為基礎所分階段，不能正確反映運動員的運動功能水平。肩部損傷運動員的康復需要在接下來的步驟中達成廣泛的共識策略，康復的個體概念在考慮手術和患者特定的標準下，需要進一步研究來制定相關建議。從運動損傷術后至重返賽場訓練過程的周期安排、訓練方法有效；通過科學整合康復訓練、體能訓練和專項技術訓練不同訓練內容，循序漸進地幫助運動員恢復專項技術和運動能力，需要進一步研究來制定。其中運動功能測試（FMS）、臨床指標、評價指標等與現有重返賽場評定標準相關性較高，可以作為運動員康復后重返賽場的測試指標適當恢復運動訓練。

運動損傷；術后康復；重返賽場；運動員

肩關節由肱骨頭與肩胛骨的關節盂構成，是典型的球窩關節。關節盂小而淺，邊緣附有盂唇；關節囊薄而松弛，囊內有肱二頭肌長頭腱通過；關節囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強其穩固性。肩袖由岡上肌，岡下肌，小圓肌和肩胛下肌組成，其主要任務是在運動過程中將關節頭置于關節盂中心。肩外傷手術干預后運動員的康復對恢復和重返運動至關重要。肩關節的解剖特點是有“高度的活動性”，故易發生脫位。據統計，肩關節是人體最常見的脫位關節，其中多數是前脫位[1]，青少年脫位后多復發性脫位。本文通過介紹肩關節損傷術后的具體康復概念和恢復運動策略，以及功能康復的基本原理，動力學鏈和康復的不同階段，統計分析運動員康復后重返賽場的測試指標來指導適當恢復運動訓練。

1 肩部運動創傷

肩關節是人體最常見的脫位關節，脫位常發生在前方。這種損傷經常導致軟組織損傷（如盂唇損傷）或骨損傷（如肩胛盂或肱骨頭骨損傷），創傷性肩胛盂脫位后的前肩胛不穩定發生率約為2%[2, 3]，持續性肩不穩定常見于年輕患者，其中風險最高的是25歲以下患者。Robinson等[4]發現87%的20歲患者和74%的21至25歲患者在5年后出現反復的不穩定發作，30歲以上的患者5年失穩率明顯下降至30%，同時發現女性患者復發性不穩定的發生率較低。關節盂骨丟失減少了關節盂肱關節的接觸面積，可能導致反復不穩定[5, 6]。肩胛盂前不穩定的治療取決于損傷的整體結構，肩關節前脫位是創傷后最常見的失穩方向，常采用關節鏡下Bankart修復或Latarjet手術治療進行干預，最近的報告顯示，Latarjet治療取得了成功，患者滿意度評分高，復發性不穩定發生率較低[7]。

盂唇撕裂（SLAP）最早由Andrews等人在1985年對頭頂投擲運動員的評估中描述，1990年Snyder等人對其進行了表征和分類。這種損傷包括上盂唇從前向后剝離，是否累及二頭肌腱起源的長頭。這些損傷在頭頂投擲運動員中很常見，因為投擲動作對肩胛盂關節的軟組織和骨結構造成相當大的壓力。這種重復的運動引起適應性的結構變化，從而改變肩關節的運動和肩胛盂肱關節的力量。

2 術后康復

根據受傷情況，受傷運動員的體質和要求，必須對許多運動員進行外科手術。肩部區域手術后的治療成功取決于多種因素，除了手術過程（手術技術，外科護理質量，并發癥等），還有患者的個人特征（例如訓練條件，動機和期望），受傷程度，還在很大程度上取決于術后康復措施[8]，功能康復的主要目標是在癥狀消除前恢復正常的肩關節功能[9-14]。受傷運動員的目標是在適當的時候實現完全康復并恢復到以前的表現水平[11]，根據功能限制和軟組織刺激程度，肩關節的康復過程可分為不同階段[9, 15, 16]。為每個階段定義目標，并設定在進入下一階段之前必須滿足的標準。在術后持續1至3周的急性期，主要目標是緩解癥狀，促進吸收，并在愈合過程中取得良好進展。為了促進愈合，術后通過附著矯形器來固定手術的肩關節[17]。為了避免攣縮和粘連，通常動員肩胛骨和盂肱關節活動度[12]。

2.1 關節功能性康復

功能性肩關節康復始于肩胛骨的正確定位，肩胛骨肌肉穩定（靜態肩胛骨位置）和運動的肱骨頭。此外，治療動員萎縮的肌肉組織。伴隨著軀干和骨盆肌以及下肢的訓練，進行一般的姿勢矯正并進行心血管訓練以維持有氧和無氧耐力。

接下來是恢復期的功能前階段（第2階段，第3周至第6周，第3階段，第7周至第12周）。根據醫療后處理方案，小心地被動地增加運動量和負荷，早期動員可以改善組織結構以及避免粘連。在康復的這一部分，特別注意重建和加強軀干肌肉以及動力鏈內的肌肉[15]。此外，還促進了關節穩定性和本體感覺運動能力，并訓練了神經肌肉功能。在這個階段，進行從靜態肩胛骨到動態肩胛骨動員的過渡，以及肩胛骨節律的訓練和肱骨頭中心的進一步鍛煉。此外還包括康復中日常活動（ADL）的實踐。在恢復期后期，除了生理運動模式之外，還可以向更有針對性地增加肌肉力量和肌肉耐力的過渡訓練。

在肩部康復的功能階段（約3個月后的第4階段），對運動和應變的程度沒有限制，進行從被動鍛煉到主動鍛煉的過渡。在康復過程中計劃運動特定的運動，通過增加對較低阻力的重復來訓練耐力。在功能階段結束時，患者應該執行正常的上肢運動，正常的運動范圍，以及日常和運動特定活動的所有先決條件。為此，應完成一項沒有癥狀的運動專項訓練，并且已經恢復了大約90%的正常力量。

在這些階段的過程中，對患者的當前狀態進行一致的醫學檢查對于根據相應的愈合過程單獨地調整康復措施是非常重要的。要盡量使治療無痛，這是成功康復結果的最重要基礎之一。

2.2 肩關節穩定術后康復

創傷性肩關節脫位的特征是單向不穩定。前脫位通常與前關節盂緣上的病變相關：經典的Bankart病變，軟骨-盂唇連續性斷裂，或關節盂緣破裂的骨性Bankart缺損。關節鏡技術的主要優點是維持肩胛下肌的完整性。手術后肩部穩定后，康復的目標是維持手術實現的靜態穩定性，恢復功能活動范圍，改善動態穩定性和不受限制的活動[11, 18-22]。

術后，肩部吊帶固定4周。此外，在前6周內應禁止大于0°的任何外旋。術后，肩部吊帶處方為4周。首先減輕急性期疼痛和關節腫脹（非甾體抗炎藥、冰敷），改善被動運動的活動范圍（屈曲、外展、外旋/內旋），動員肩胛骨及鄰近關節以及姿勢。在早期康復階段，治療的重點是輔助主動運動，如肩胛骨和盂肱關節動態穩定的練習。肩胛骨的協調和穩定訓練，輕度盂肱關節中心鍛煉和被動動員，以便在術后第4周恢復早期康復階段，將運動范圍改善至屈曲90°，外展90°和ARO / IRO 30°/ 0°/自由，它是通過積極輔助練習和精心協調訓練開始的。

在康復后期，重點是終末期動員和增加肌肉力量。改善肱骨頭的中心的穩定和支撐功能。肩部可以適當增加運動范圍，但應嚴格控制抵抗阻力的外展旋轉運動。在功能階段，目標是優化動態關節穩定性和本體感受，以及增加耐力。從第4個月左右開始，相關專項練習可以整合到訓練中。

雖然有些在4個月后已經具備了部分運動能力[23]，但大多數建議從第6個月開始進行超過頭頂的運動[18]，并等到開始接觸運動直到第9個月結束，因為只有這樣才能肩部的承載能力是可以預期的。研究發現大約90%的手術患者獲得了運動能力，但只有約65%-75%達到了手術前的表現水平[24]。

3 重返賽場

一些關注日常生活活動的分數被用來評估肩膀的功能。KJOC肩肘評分是為優秀運動員的成績評定而設計的。這個分數可以用來區分耐力、速度、力量或控制力的微小變化。術后平均ASE和KJOC評分分別為89.6和80.9。我們認為ASE分數更適合于日常生活活動的評價，KJOS分數更詳細，可以對高需求的優秀運動員進行評價。ASE的分數不足以評估重返賽場的情況。較高的ASE分數可能僅代表日常生活活動的滿意度，如穿衣、洗澡和洗漱。KJOS評分提供了一種更全面的運動活動評估方法，用于評估熱身時間、比賽疼痛、虛弱、感覺不穩定、管理或教練方面的困難、投擲機制、力量或速度的變化、比賽中的耐力限制、受影響手臂的控制以及期望的比賽水平。

有許多研究記錄了關節鏡下肩袖撕裂修復的結果，盡管術后結果評分成功，臨床研究顯示優秀運動員在恢復受傷前的比賽水平方面面臨更大的挑戰[25-28]。Ide等[29]發現90%恢復正常功能；然而，只有75%的運動員能夠恢復同等水平的比賽。Neri等[30]研究顯示57%的運動員恢復了受傷前的運動水平，26%恢復了運動，但受到疼痛的限制，其余17%無法恢復運動。Neuman等[31]回顧性研究了30名運動員的修復效果，ASE和KJOS的平均分分別為87.9分和73.6分，84%的運動員重返賽場。Park等[32]報告顯示75%的高空運動員能夠重返賽場，而棒球運動員只有38%能夠重返賽場。

Rangavajjula A等[33]研究職業曲棍球運動員在肩袖撕裂進行關節鏡修復術后，通過對運動員場上所處位置、優勢手、復出日期、冰上時間及術前術后射門得分情況進行對比研究，針對日常生活、耐力、力量、控制力及速度的研究發現，優勢側約4.2個月恢復，非優勢側約4.6個月恢復，職業曲棍球運動員恢復的更快、恢復率更高，約88.2%的職業運動員能夠恢復到競技體育活動的傷前水平。

R.Judd Robins等[34]通過對168例運動員肩關節不穩術后進行3年隨訪，收集不穩定的方向、手術類型、恢復參與的時間、手術前后游戲的質量和水平等數據。研究顯示在接受關節鏡手術而沒有其他伴隨手術的球員中，有85.4%的人重返賽場。在重返賽場的運動員中，有15.6%的人在隨后的比賽中肩膀受傷，10.3%的人在比賽中反復出現不穩定，最終導致手術復位或翻修。接受前盂唇修復（82.4%）、后盂唇修復（92.9%）、盂唇前后修復（84.8%）的運動員復發率無明顯差異。此外，93.3%的首發球員、95.4%的主力球員和75.7%的替補球員重返賽場。受傷前參加比賽的比例為49.9%，手術后上升至71.5%。受傷前參加比賽比例較高的運動員更有可能重返賽場；91%在受傷前先發的運動員在手術后恢復。

Rangavajjula等[33]對相關文獻進行研究，結果顯示40%的研究中未對重返賽場的標準進行任何表述。32%的研究中只給出了一個重返賽場的標準，15%的研究中給出的是主觀標準，只有13%的研究給出了運動員重返賽場的客觀標準。這些標準包括：術后時間，肌力，一般肩關節檢查，問卷調查等。32%的研究中只給出了一個重返賽場的標準，15%的研究中給出的是主觀標準，只有13%的研究給出了運動員重返賽場的客觀標準。肩關節損傷術后的患者在何種情況下重返體育運動是安全的，如何評價他們的運動功能，目前主要是以Neer試驗、Hawkins、Jobe與Speed實驗來評價受傷者能否恢復到體育活動中。但這些評估已被證實，并不能夠可靠的預測肩關節在體育運動中的穩定性。運動功能測試比各臨床試驗更能夠反映運動員的整體狀態，反映運動員的整體運動水平，應該有效的成為運動員重返賽場的重要指標。

Beyzadeoglu T等[35]平均隨訪52個月（范圍36-82個月），發現有兩種并發癥需要進行翻修手術。其中1名女子手球運動員的盂唇撕裂復發，可能是由于鎖骨和盂唇的愈合不充分所致，在關節鏡下盂唇修復后能夠重返運動。1名男性舉重運動員因肩脫位合并Bankart而再次受傷，手術采用開放骨塊技術無法重返職業體育領域。88%的職業運動員（30名運動員）恢復到受傷前的水平，4名患者無法恢復到相同的水平。Wilk等[36]報道了肩關節盂肱運動運動學改變導致的肩部損傷發生率增加，這項研究的不足之處包括對34名優秀運動員的回顧性分析。少數患者不允許對參加不同運動的患者進行比較，也不允許對特定的病灶進行分析。

統計分析后得出所有盂唇撕裂均采用平均3.6±1.8（范圍2-7）無結縫合錨釘修復。平均上場時間為6.4±1.5個月（范圍4-13個月）。術前平均ASE評分64.0±7.2（范圍45-72），KJOC評分50.5±10.3（范圍35-65）。術后最后一次隨訪ASE得分均值為89.6±4.6（范圍，86-100），KJOC得分均值為80.9±6.8（范圍，69-92）。在KJOC評分方面，所有患者術前均被公平評分。術后KJOC評分優2（5.7%），良17（48.6%），良15（42.9%），差1（2.9%）。術前、術后評分差異有統計學意義（t檢驗，P<0.01）。

頭頂運動員經常會增加外旋，減少內旋。這種情況發生的原因是后關節囊攣縮，前關節囊松弛，增加肱骨后翻角度。肩胛盂內外旋轉的平衡對于有效的俯仰和最小化肩胛盂關節的運動是必要的，應修改訓練方案，糾正頭頂運動員肩胛盂內旋轉不足的問題。后關節囊拉伸和前關節囊強化運動可預防損傷，提高術后康復的恢復能力。

4 結 論

雖然現代手術技術的進步和康復方案日益完善，使運動員可以盡早恢復肩關節的穩定性和運動功能，使其能夠盡快重返賽場。運動員肩關節損傷術后，何時能夠重返賽場，如何把握時機確保安全重返賽場還需要進一步研究。目前以時間為基礎所分階段，不能正確反映運動員的運動功能水平。肩部損傷運動員的康復需要在接下來的步驟中達成廣泛的共識策略，康復的個體概念在考慮手術和患者特定的標準下，需要進一步研究來制定基于證據的建議，運動功能測試（FMS）、臨床指標、評價指標KJOC肩肘評分，ASE和KJOC評分等與現有重返賽場評定標準相關性較高，可以作為運動員康復后重返賽場的測試指標適當恢復運動訓練。

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Research Progress of Athletes Returning to the Field after Shoulder Injury

JIANG Han1,2

1.Qufu Fareast Vocational and Technical College, Qufu Shandong, 273155, China;2.Qufu Normal University School of Physical Education, Qufu Shandong, 273100, China.

By analyzing the cases of rehabilitation after shoulder joint injury of elite athletes, the paper explores the training arrangement and evaluation index of rehabilitation of physical movement function of elite athletes from operation to return to the training field.Research related to rehabilitation after shoulder injury was searched in PubMed, CNKI, wanfang and other databases, and relevant literatures were searched from 2009 to 2019 for nearly 10 years. Each article was screened strictly according to the inclusion criteria, and statistical analysis was conducted with reference to research literatures with high influence factors. By referring to the methods and means of returning to the track, this paper studies the targeted rehabilitation training methods from the perspectives of rehabilitation medicine, physical training and sports performance.This paper introduces the concept of rehabilitation and recovery strategy after shoulder joint injury, as well as the basic principles of functional rehabilitation, dynamic chain and different stages of rehabilitation. Shoulder joint dishes humerus movement kinematics changes lead to an increased incidence of shoulder injury, training scheme to correct the problem of insufficient rotation within the overhead athletes glenoid cavity, after capsule before stretching and strengthening exercises can prevent injury, improve the recovery of postoperative rehabilitation, currently in stages on the basis of the time, can not correctly reflect the features of the movement of athletes.The rehabilitation of athletes with shoulder injuries needs to reach a broad consensus strategy in the following steps. The individual concept of rehabilitation needs to be further studied to develop relevant recommendations in consideration of surgery and patient-specific criteria.From sports injury to return to the course of training cycle training method effective; Through integration of scientific rehabilitation training fitness training and special technical training different training content, special technology to help athletes recover step by step and athleticism, needs further research to develop the sports function test（FMS）clinical indicators evaluation index with existing back evaluation criteria correlation is higher, can recover as athletes back after appropriate recovery test indexes of sports training.

Sports injuries; Postoperative rehabilitation; Return to the field; Athletes

1007―6891（2022）02―0045―05

10.13932/j.cnki.sctykx.2022.02.10

2020-03-28

2021-05-08

G804.53

A