基于主診醫師負責制的醫院績效管理

●張翠云 盧 薄 孫秀敏

隨著醫改的深入，繼藥品和耗材零差率后，醫保付費制度改革逐步推進。DRG 和DIP 付費模式的實施，對醫院內部成本控制的要求越來越高。而疫情常態化、分級診療等等，都在擠壓公立醫院的生存空間。如何做到使醫院各科室都關注醫療質量和安全，關注工作量，關注經營管理和患者滿意度等方面，實現醫院高質量發展，是每家醫院共同面臨的問題。通過推行主任領導下的主診醫師負責制，構建績效管理體系，能夠起到引導、激勵每一位員工的作用，調動醫護人員的主動性和積極性，從而增強核心競爭力，促進醫院整體戰略目標的實現。

一、構建績效管理體系的必要性

（一）國家層面的要求

2017 年國辦印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，提出到2020 年基本形成現代醫院管理制度，明確指出“健全績效考核制度”；并在2019 年推出了三級公立醫院績效考評體系。國辦發〔2021〕18 號《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》明確指出：“力爭通過5 年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，健全績效評價機制。堅持和強化公益性導向，全面開展公立醫院績效考核，持續優化績效考核指標體系，重點考核醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等。”

（二）醫院內部管理的要求

藥品、醫用耗材零差率，醫保付費方式采用DRG 或DIP的模式，要求醫院必須進行成本控制；而疫情常態化又使得成本增加，醫院工作量受影響。要想實現醫院持續高質量發展，必須向精細化管理轉變，提質增效，更加注重人才技術要素，明確績效管理目標。

二、醫院績效管理體系

所謂績效管理，是指各級管理者和員工為了達到組織目標，共同參與的績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續循環過程，績效管理的目的是持續提升個人、部門和組織的績效。

（一）績效管理的對象

績效管理的對象是醫院里所有的人。醫院是一個非常特殊的單位，醫護人員大多是高學歷人才，擁有專業知識和特殊專業技能，具有較強的學習和創新能力。因此，調動和發揮醫護人員的主動性、積極性、創造性非常重要。主診負責制能夠充分調動醫護人員的主動性、積極性和創造性。

主診負責制是由名主診醫師（具有副主任醫師及以上資格醫師）、一名副主診醫師（具有主治醫師及以上資格醫師）和一名住院醫師組成的一個醫療小組。主診醫師率領該醫療小組全權負責實施患者門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫療活動。主診醫師對本組醫療質量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔主要管理責任。

我國醫療體系實行的是“三級醫師負責制”。國內主診負責制最早由浙江大學附屬邵逸夫醫院實行，之后其他醫院陸續開展主診醫師負責制度的嘗試。經過多年的實踐，越來越多的醫院推行主診醫師負責制的管理模式。主任領導下的主診負責制符合國家關于“醫院建立三級醫師負責制的管理模式”的有關文件要求，能夠進一步完善醫院運行模式，破除分配上存在的“大鍋飯”和平均主義，同時以績效分配為杠桿，改革內部分配辦法，建立人員結構合理，效率效益明顯，有利于優秀人才脫穎而出，充滿生機和活力，適應社會主義市場經濟要求和滿足人民群眾醫療需求的新的管理運行機制。推行主任領導下的主診負責制，賦予主任、主診及主治醫師不同權限的責、權、利，能夠完善核心醫療流程，提升醫療質量和安全，保證患者權益，有利于調動醫師的積極性、主動性和創造性，同時也有利于醫院人才梯隊儲備機制的完善以及專科細化和發展。

（二）醫院績效管理體系

1.醫院績效管理體系的建立。2019 年，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4 號），建立了維護公益性、調動積極性的指標體系，包括醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4 個方面共55個指標，推動醫院實現“三轉變、三提高”，即在發展方式上，從規模擴張型轉向質量效益型，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高待遇。以此為指導，結合醫院整體戰略部署，制定符合醫院實際的績效管理體系。績效管理體系可以細化為綜合目標管理的目標責任書，并每年由院方與科室主任、護士長簽訂該責任書，落實考核。

2.績效考核的方式。績效考核一般采用平衡計分卡的評價體系，也可采用360 考核法、分檔分級法等等。國家公立醫院績效考核的四個維度是平衡積分卡的體現和應用。平衡積分卡最終體現為各項里的關鍵指標（KPI)。

對于醫院認為需要提升的方面，可以采用單項目考核的模式，一定期間內達成目標后，可取消該項考核。

3.績效考核的期間。根據醫院實際情況和戰略安排，考核指標可以分為月度考核、季度考核和年度考核指標。

月度指標一般主要是反映本月科室或主診組在本月實際完成的工作績效情況，包括數量和質量。醫療質量、護理質量、工作量、工作效率以及滿意度等等都可以作為月度指標進行考核。

季度考核指標可以是月考核指標的某些項目，主要起到強化和引導的作用，比如中草藥的使用情況、中醫治療項目的推廣應用等等。

年度考核必不可少。年度考核可以與年底獎勵相結合，對于醫院重點扶持的項目、專科等可以進行年度考核，如重點專科建設、科研項目開展等。

4.績效考核結果的應用。績效考核的結果一般與獎勵行績效掛鉤，也可作為晉職、評先評優的依據。每個考核期間由醫院綜合目標管理辦公室或績效辦將考核結果進行反饋，提請科室關注并持續改進，同時，與科室或主診組績效獎掛鉤，起到引導和激勵的作用。

5.績效的核算。根據國家深化薪酬制度改革中提到的“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的政策內容，各家醫院積極探索建立符合醫療行業特點的薪酬制度。醫院可以根據自己的實際采用不同的績效核算模式。

總體來說，現有的核算模式大體有以下幾種：一是基于科室成本核算的收減支后結余計提一定比例的績效；二是基于各項工作量獎勵加結余獎的模式；三是基于RBRVS 的工作量績效模式。

（1）20 世紀80～90 年代，我國各家醫院開始關注醫院成本核算。在此基礎上，基于收支結余一定比例的績效核算方式開始盛行，并很大程度上促進了醫院工作量的提升。大部分醫院采用的是部分成本核算，旨在引導科室關注收入的同時，關注成本消耗，節約開支。但因無法具體核算各個科室的貢獻率，往往采用一個比例，經常會引起科室之間的爭議。

（2）隨著醫療事業的發展和人民就醫需求的增加，越來越多的醫院意識到醫療市場也存在競爭，開始在績效核算過程中加入了工作量獎勵，補充收支結余“一刀切”的短板。但因內外科診療方式的不同，往往因項目設定不能完全覆蓋而存在分歧，比如，外科可以有手術風險金，而內科卻很少。加之，醫療行業“九不準”出臺后，促使醫院開始尋找更合適的績效核算模式，基于RBRVS 的工作量績效模式開始得到廣泛的應用。

（3）基于RBRVS 的工作量模式,參考哈佛大學研究相對價值比率RBRVS（Resource- based relative value scale),通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低，來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收費)服務項目的醫師勞務費。

具體到實際工作中，將醫師和護理分別以不同的計算公式進行核算。醫師績效主要體現為醫師費的模式，不同的醫療服務項目賦予不同的醫師服務費，醫師親自執行、具有侵襲性、風險較高的項目賦予較高的點值，同時可以與ICD 編碼或CMI 值相結合；護理采用時間單價制，充分考慮其收入院與病人出院所作的不能計費的護理時間，同時通過全院打分和參考其他醫院的形式，確定不同病區的護理時數。

醫技科室則根據科室實際提供的貢獻難度，采用復合的績效核算模式，如藥房，主要體現在處方量；而檢驗科，則主要體現在檢測數量和試劑使用是否存在浪費。同時，基于RBRVS的工作量模式將可控成本部分直接在績效獎中體現，能夠激發科室的節約意識，有利于控制成本。

隨著醫保付費方式的改革，預計DRG 和DIP 將在全國實行。DRG 和DIP 的推進，嚴格按照病種或病種組合點數進行付費，將一改以往按項目付費、總額控制的模式。醫院必須嚴格病程管理，控制成本，并進一步完善績效方案，突出引導方向。

（三）績效反饋和溝通

職能科室應每月要及時將考核結果進行匯總，并將考核結果通報給各個科室主診組，允許科室、主診組對考核內容進行詢問，并給以績效輔導，給出改進的意見和建議，有利于科室、主診組進一步改進醫療質量。

績效反饋可采用辦公網公示或直接發送給科室主任、護士長的方式。對于單項考核始終完成不好的科室或主診組，也可由績效管理科室或主管領導對科室主任、主診組長進行約談，共同查找問題所在，并探索解決方法。

三、基于主診負責制的績效管理中的問題和思考

（一）科室內部主任和主診的關系

基于主診負責制的績效管理，首先強調主診負責制是在主任的領導下，科室主任對科室的管理和整體目標的實現負有第一責任，主診組長主要對組內收治病人的管理負責，主任和主診的職責必須明確。科室內部會診、重大疑難病歷討論、三級查房制度及核心制度的落實，科主任必須進行監督管理。

（二）職能科室和臨床醫技科室的關系

績效考核體系的建立，使得職能科室和臨床醫技科室間變成了考核與被考核的關系，職能科室必須堅持原則，否則績效考核將流于形式，不利于醫療質量的進一步完善。臨床醫技科室要理解職能科室，雙方共同推進，解決實際工作中的瓶頸問題，促進績效的提升。

（三）信息化的支持

績效考核往往以平衡計分卡為指導，設計運營、財務、學習、客戶等維度，是一個指標體系。指標最好能夠通過信息化提取，提升工作效率和精準度，減少差錯，及時反映一定時期的績效成果。

（四）注重績效的時效性

績效的核算和考核的落實，一定要及時，保證時效性。要盡可能及時地發布績效獎懲內容和結果，能夠讓醫護人員深刻了解考核的意義，從而形成持續改進的循環，促進核心凝聚力的形成，從而實現整體績效目標。

（五）績效反饋和溝通很重要

績效管理者要關注科室的反饋意見，要善于溝通。績效考核是否合理、績效分配是否公平、科室在實際工作中有哪些制約因素，等等，績效管理者要善于傾聽，并結合實際，協助科室解決存在的問題，能夠推進醫院整體績效。同時，考核從來都不是為了扣罰，持續改進，共同完善管理體系，是職能科室和臨床醫技科室共同的目標。

（六）績效管理始終在路上

績效管理是一個永恒的主題。外部環境和政策是績效管理的指引，績效管理目標隨著醫院戰略的提升不斷完善。