全科住院醫師規范化培訓基地線上教學的探索與思考

趙立群

（西安市人民醫院（西安市第四醫院）全科醫學科 陜西西安 710004）

引言

全科住院醫師規范化培訓指的是醫學畢業生在完成院校教育后，為了規范臨床診療操作、提高常見病多發病綜合診治能力，而在有資質的醫療機構（基地）以住院醫師的身份在上級醫師的指導下完成一整套規范、系統的輪轉培訓。作為我國畢業后醫學教育的核心構成之一，其目的是幫助各級醫療部門，尤其是基層醫療機構，培養出復合型人才，最終提高我國總體醫療衛生服務質量和水平[1]。

隨著互聯網技術的迅猛發展，線上醫學教育因空間時間相對靈活，可覆蓋學員范圍廣，成本較線下低廉等優勢，已逐漸融入醫學教育之中。通過某醫院全科住院醫師規范化培訓基地針對不同學員個性化的線上學習課程探索，從學員、面臨的困境和思考進行介紹，以期為住培基地線上教學的展開提供參考。

一、對象與方法

1.調查對象

以參與某全科住院醫師規范化培訓基地線上學習的220名學員為調查對象，其中男性學員125例，女性學員95例，年齡區間為24—35周歲。其中，“四證合一”研究生52名，本科學歷145名，普通全日制醫學專科學歷23名，通過規范化線上教學實施后，利用李克特5級量表進行學員培訓滿意度調查，總結分析影響全科住院醫師規范化培訓基地線上教學效果及滿意度的影響因素，并提出科學性應對措施。

2.線上教學方法

220名參與全科住院醫師規范化培訓的學員均采取在線學習方式，部分課程針對不同基礎不同類別的學員進行分級分層設計，教學內容及形式具體如下。

（1）基地固定授課。根據住培基地學習大綱要求進行充分備課，課程內容融合最新醫學指南文獻知識點，針對全體學員，每月組織2次基于千聊平臺的線上講課，以幫助其了解疾病最新診治進展。

（2）當月全科輪轉學習。抗擊新冠肺炎疫情期間，除門診當日跟診學員外，其余學員均安排在家開展線上課程學習。其中，偏重于低年級住培學員的問診、SOAP病歷書寫、文獻資料查找學習等基礎課程由低年資主治醫師主講，每周2次；偏重于高年級住培學員及轉崗醫師，主要開展實際運用的臨床思維訓練課教學，由3年以上高年資主治醫師或高級職稱醫師主講，每周1次；兼顧各類學員介紹全科常見癥狀、疾病的小講課，由3年以上高年資主治醫師或高級職稱醫師主講，每周2次。線上授課結束后，給予學員相應的醫學資料進行拓展學習，并安排高年資主治醫師或高級職稱醫師進行線上答疑交流。

（3）補充知識點學習。學員主要學習要點為傳統的內、外、婦、兒科疾病，通過釘釘“學習強院”軟件開展各項補充學習，如“醫療垃圾分類”“患者膳食醫囑”“癌癥疼痛”等臨床工作中極為實用的知識點[2]。為提高學員臨床敏感性，還專門開展季節性傳染病，如夏季登革熱、冬春季流行性感冒疾病的診治教學。此外，還專門開設新冠肺炎診療各版方案、新冠病毒感染防控方案、常用防護用品使用場合及穿脫流程、疫情形勢下的自我心理調適等方面的疫情專題教育等，以進一步增強學員應對疫情，學以致用的能力。

（4）線上分層分級教學。針對不同學員理論知識掌握程度及崗位經驗開展線上分層分級教學。對于已在專科崗位工作多年，且理論知識豐富的轉崗學員，側重安排全科門診跟診實踐學習；對于低年級住培學員線上教學則側重于資料查找、未分化疾病問診、SOAP病歷書寫等基礎知識學習，并指導其熟悉輪轉大綱要求；高年級住培學員則側重于典型病例分析，臨床診療思維訓練等[3]。

（5）形成性評價。為保證線上學習效果達到預期，線上課程結束后為學員布置分層級作業，帶教老師對學員的作業完成度進行評價。一般按線上視頻學習表現（10%）+平時作業（30%）+月底理論考核（30%）+技能測試成績（30%）的標準執行。

3.觀察指標

采用李克特（LIKERT）五分量表對參與線上課程學員進行滿意度調查，了解學員認為合適的課程頻率、設置形式、課程主題、內容安排、老師的授課和作業設置的滿意度等，根據反饋不斷調整，以達到最優線上教學安排。

二、調查結果

量表主要包含基本滿意（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分）。其中，“與基地內自家醫師相比，您認為您工作的壓力？”這一選項是逆向選項，“壓力相對更大”為1分，“壓力相對較大”為2分，“一般”3分，“壓力相對較小”4分，“壓力相對更小”5分。分析發現，該批學員對基地總體培訓滿意度得分為3.14±0.81分，介于量表中“一般”和“滿意”之間。具體來看，“對自身臨床業務水平的幫助”這一選項滿意度最高，為4.07±0.55分，大部分學員經過培訓后自身業務能力得到了提高。其次是“對于實行導師制的態度”，得分為3.66±0.97分，培訓過程專業導師給予臨床診療、技能操作、溝通能力的指導，而責任導師參與學員培訓全程，給予包括臨床綜合素能、科研素養、論文撰寫等方面的指導[4]。“雙導師制”有助于學員綜合素質的培養，可以取得更好的培訓效果。住院醫師規范化培訓政策滿意度得分為3.28±0.98分，表明學員對于政策的態度是支持和擁護的，但由于實行時間較短，政策本身還有完善的空間。考核方式、帶教情況、輪轉安排滿意度分別為3.25±0.75分，3.17±0.94分和3.05±0.81分，介于李克特5級量表中的“一般”和“滿意”之間，提示學員對于培訓考核、師資帶教和輪轉安排都有著更高的期待，也是基地在培訓過程中通過加強管理可以使滿意度提升的地方。與本家醫生相比，學員認為自己日常工作中所承受的壓力更大，而且獲得的報酬與工作投入不成比例，壓力選項和薪酬滿意度得分分別為2.25±0.80分和2.24±0.94分，介于李克特5級量表中的“不滿意”和“一般”之間，是滿意度最低的兩個選項，也是基地在培訓過程中需要重點關注的地方。具體見表1：

三、討論

1.住院醫師規范化培訓工作取得的成績

（1）醫療服務水平和患者滿意度顯著提高

本次調查發現，學員綜合滿意度得分最高的是住院醫師規范化培訓對自身臨床業務水平的提升作用，得分為4.07±0.55分，介于李克特5級量表中的“滿意”和“非常滿意”之間。220名參加調查的學員中，認為住院醫師規范化培訓對個人業務能力有顯著提高和部分提高的人數分別為21人和199人，即90.45%的學員認為經過住院醫師規范化培訓，個人臨床業務能力得到了不同程度的提升，診療規范、通科思維、溝通能力等均較培訓前有顯著提高，所服務單位或者今后可能服務的單位業務水平也能因此得到一定程度提升。

（2）全科醫學等緊缺崗位醫生數量和質量明顯提高

作為居民健康的“守護人”，全科醫生業務能力對于提高基層醫療服務水平、促進城鄉醫療同質化極其重要。每年招收全科、兒科、婦產科、精神科、麻醉科、急診科、臨床病理科、重癥醫學科等緊缺專業學員人數約占全部招收計劃的15-20%，緊缺專業崗位的住院醫師在待遇補助發放上也較其他專業學員高500元/月。

（3）培訓模式和教學方法多樣化

不同的教學模式針對主體以及教學重點不一樣，目前全球范圍內比較熱門的教學模式有以授課為導向的教學模式（LBL）和基于案例的教學模式（CBL）；以學生為中心的現代模式包括基于問題的教學模式（PBL）和以資源為導向的教學模式（RBL）[5]。LBL教學模式目前在國內使用較多，以帶教老師授課為主，強調基本理論知識的學習和把握，類似于“填鴨式”教學。教學過程中學員容易產生倦怠心理，主動參與感不強，學習效果受影響。CBL教學模式以典型案例為授課切入點，有助于培養學員獨立思維能力、形成較完整的臨床診療思路，但缺乏真實體驗感。

2.住院醫師規范化培訓工作中存在的不足

用過調查分析，全科住院醫師規范化培訓基地通過線上教學為各級醫療機構培養了一批批能夠獨立行醫、規范操作的醫學專業人才。但同時也存在著一些不足之處，具體如下。

（1）學員滿意度有待提高，工作積極性有待調動

調查結果顯示，學員滿意度綜合得分為3.14±0.81分，介于李克特量表中的“一般”與“滿意”之間，待遇保障滿意度得分為2.24±0.94分。與汪梅芬等學者對安徽省某三甲醫院住院醫師規范化培訓學員總體滿意度中位數3.51分，待遇保障滿意度得分2.5分基本相符，學員對培訓期間薪酬待遇水平有更高的期待[6]。一方面，在培學員年齡為25-35歲，大部分都已組建或者準備組建家庭，部分學員同時還背負有房貸、車貸等，培訓期間收入過低嚴重影響了工作積極性。另一方面，“四證合一”研究生身份的學員在培訓期間不享受中央財政和省級財政的補助，僅有學校的補貼以及獎學金支持，月平均收入低于1000元，而培訓期間的工作量不比本家醫生和其他學員低，因此在工作中頗有怨言。

（2）帶教滿意度評分不高，培訓效果同質性不佳

學員在培訓過程中接觸到的病人數量和病種情況因基地的不同而不同，大型三甲醫院由于接診病員多，醫療水平相對先進，學員在培訓過程中接觸到的病種更加齊全，培訓效果大概率比病員較少的基地顯著。醫師綜合能力培養主要是由各科室帶教老師在日常診療工作的同時進行言傳身教，學員在此過程中得到提高并逐步吸收轉化為自己的知識，因此，師資帶教水平和帶教積極性直接影響最終培訓效果。表1顯示，該基地帶教滿意度得分為3.17±0.94分，介于“一般”和“滿意”之間，提示學員對基地的帶教情況滿意度不高。究其原因，基地認定標準雖然對師資隊伍條件做了要求，但只是對任職年限做了規定，其他方面的資格認定都只是籠統提及，缺乏統一的師資選拔標準。此外，基地對師資帶教水平的考核無量化指標作為參考，師資水平高低不齊。其次，基地對帶教工作重要性認識不夠，執行過程中缺乏適當的激勵和懲罰措施。帶教老師本身業務工作繁忙，還兼有科研任務，由于個人精力有限，在缺乏相應的獎懲約束時可能會疏于帶教。除此之外，不同學員學習積極性不同，參與工作熱情度不同，最終培訓效果也會大不相同。部分定向委培生由于入職門檻較低，在培訓過程中對于某一具體問題的理解接受程度不同，培訓效果也會各不相同。

3.改進措施及建議

（1）提高學員待遇保障，增加學員培訓積極性

醫學生院校教育期間在時間、金錢和精力的付出比其他學科多；執業過程中，醫療技術崗位專業性強，工作風險亦較其他崗位高。出于以上因素考慮，醫學畢業生對于工資收入會有更高的期待。一方面，需要增加資金來源，提高學員待遇保障。僅僅依靠財政補助和醫療機構自籌會增加財政和基地的負擔，不利于制度的長遠、平穩推行。通過爭取中央財政補助、調動社會、醫療機構以及個人出資積極性等多方舉措保障醫學教育經費，加大人才培養和學科建設投入力度。充分發揮行業組織協助管理繼續醫學教育工作的優勢，鼓勵社會各界人士利用捐贈、眾籌等方式，結合財政撥款、基地自籌和委培醫院分擔的形式多方籌措資金，加大對住院醫師規范化培訓的投入，提升學員的待遇保障，進而提升學員參與培訓的積極性。另一方面，適當調整薪酬結構，采取不同的績效分配方式增加學員工作積極性。通過績效的方式拉開待遇差別，綜合學員日常表現、工作積極性、工作量、業務學習參加情況等因素，對于表現優異的學員，適當給予績效獎勵，表現不佳的學員扣除一定的績效作為懲罰，進而體現出學員的勞動價值[7]。

（2）堅持以需定招，增加住院醫師規范化培訓吸引力

堅持以需定招，根據醫學高校畢業生規模、基地容量以及臨床崗位需求制定招生計劃，合理分配各專業招收名額，適當增加緊缺崗位的招生規模、增加住院醫師規范化培訓的吸引力。提高緊缺崗位培訓期間待遇、改革配套相應的薪酬制度、增加醫師執業范圍和地點、增加個人工作認同感和職務晉升渠道、調整崗位編制等途徑一定程度上能夠增加全科醫學、兒科、婦產科等緊缺崗位吸引力。加大政策宣傳力度，鼓勵基層醫療機構住院醫師、醫學高校畢業生積極參加住院醫師規范化培訓。嘗試將住院醫師規范化培訓合格證書作為中級職稱評審的一項硬性指標，給予順利完成培訓取得住院醫師規范化培訓合格證書的本科畢業生以研究生同等待遇等激勵措施增加住院醫師規范化培訓的吸引力[9]。

受地區經濟水平、個人職業發展規劃以及大型綜合醫院和私立醫療機構的沖擊，基層醫院醫務人員職業獲得感不強，人才缺乏且流失嚴重。通過增加人事編制、適當調整財政補貼等途徑促使基層醫療機構積極配合住院醫師規范化培訓工作。嚴格落實住院醫師規范化培訓三方協議，從制度層面禁止基地在學員培訓結束后將表現優秀的外單位學員留院使用。加強醫院之間的合作，鼓勵上級醫院優秀醫療資源下沉，對口支援下級醫療機構，指導新技術新項目的開展，補充優質醫療資源匱乏和人員短缺的短板，或可成為緩解基層醫療能力不足、鼓勵基層醫療機構住院醫師參加規范化培訓的一個途徑。

（3）激發師資帶教熱情，創新帶教方法

從制度層面看，政策執行者應該盡快出臺師資選拔標準，制定可量化的準入條件，提高師資隊伍入門門檻；加強師資帶教培訓，尤其是崗位勝任力培訓，切實提高帶教意識、帶教水平和教學方法；適當增加帶教補助，對于考核優秀、表現突出的師資，在職稱晉升、獎金分配、學習深造等方面給予適當傾斜；對于考核不合格、學員綜合評價不高的老師，予以退出師資帶教隊伍，并給予一定的經濟懲罰[10]。

結語

在醫師能力考核方面，除常規的臨床實踐能力考核和理論考核外，建議加強對醫德醫風、醫患溝通能力、公共衛生知識等的考核，加快以能力為導向的學員考核評價改革。在培訓效果評估方面，嘗試引入“柯氏模型”，分別從學員滿意度、知識掌握情況、臨床實踐運用以及對社會產生的效益四個方面進行評估。此外，還可以借鑒CIPP模型發現培訓工作中存在的問題，并予以完善。通過Contextual（情境）、Input（投入）、Progress（過程）和Product（產出）四級評估，從政策制定、實施、投入和產出方面分別進行評估，及時發現問題并逐步完善。