淺談多學科協(xié)作診療（MDT）對“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的作用

張 靖 陶潤儀 屈航英 張 佳

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科 陜西西安 710061）

引言

2014年我國教育部及國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，2015年印發(fā)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導方案的通知》，標志著我國開始全面培養(yǎng)“5+3”型臨床專業(yè)型研究生，即：5 年的臨床醫(yī)學本科教育+3年的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育或 3 年住院醫(yī)識規(guī)范化培訓，全面構(gòu)建以5+3為主體的高層次臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)體系。自2015年國家全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策正式開始招生，旨在強化醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力，完善臨床醫(yī)學培養(yǎng)模式，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，為國家和社會輸送更高層次的醫(yī)學人才[1]。經(jīng)過5年的實踐，針對該專業(yè)的各項政策不斷完善并落實，存在許多值得探索及討論的問題，也讓我們注意到該專業(yè)當前存在的優(yōu)勢與劣勢。

多學科綜合診療協(xié)作（MDT）是一種綜合各學科特長的全面診治模式，向患者提供一種個體化為中心的全面、更加精確的診斷治療模式。即根據(jù)病人的基礎(chǔ)身體狀況，腫瘤類型、病理分期和發(fā)展趨勢，旨在最大限度于初發(fā)、初治的源頭上合理地整合歸納應用現(xiàn)有各科治療方法，提高腫瘤患者治愈率和改善患者的生活質(zhì)量。其早期發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)診治的模式在發(fā)明之初便備受關(guān)注，也被證實在惡性腫瘤方面極富成效[2]。現(xiàn)如今全國眾多醫(yī)院院校已在不同方向開展該項目，我院目前進行中的MDT項目包括肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌、肝癌等，涉及全院30余個科室。而該數(shù)量很可能在未來發(fā)展中進一步增加。西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科開展的肺結(jié)節(jié)MDT門診在診療的同時，安排在我科 “5+3”臨床型研究生及在我科進行通科實習的該專業(yè)學生進行參與。本文通過臨床發(fā)現(xiàn)及查閱相關(guān)文獻資料并結(jié)合自身代教經(jīng)驗淺談MDT討論在胸外科專業(yè)對“5+3”臨床型研究生學生培養(yǎng)和未來發(fā)展引導上的一些思考。

一、“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的優(yōu)勢

“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的優(yōu)勢首先在于本碩無縫對接，學生無考研壓力，可以在通科實習階段進行更加扎實的實習，并擁有相較于5年制提前至少半年的導師接觸時間，可以提前開始進行本碩過渡銜接，更好適應研究生工作日常[3]。其次，由于“四證合一”的政策支持，學制結(jié)束時，學生可拿到執(zhí)醫(yī)證、規(guī)培證、研究生畢業(yè)證、碩士學位證，省去3年規(guī)培時間，可省去很多培養(yǎng)時間，直接上崗成為醫(yī)生。同時，由于研究生3年時間均在規(guī)范化培訓，又無畢業(yè)論文的壓力，學生臨床能力更強，更加適應臨床工作。

2.“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)當前存在的問題

（1）確定導師時間過早，無法切實了解自身方向

即便各院校培養(yǎng)方式有所差異，我們發(fā)現(xiàn)該專業(yè)確認導師時間均在通科實習前期，甚至更早。不同于5年制考研報名或保研時才確認導師及二級學科，“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)需要學生提前考慮未來發(fā)展。但受限于通科實習輪轉(zhuǎn)科室不全面和報名階段該專業(yè)學生并未實際接觸較多科室的客觀因素，大量該專業(yè)學生在選擇二級學科及尋找導師的過程中產(chǎn)生迷茫情緒。

（2）科研能力不足，處于競爭劣勢

對于進入碩士培養(yǎng)階段的學生而言，由于培養(yǎng)核心在臨床部分，臨床工作占用日常絕大多數(shù)時間，長期處于同一思考模式下，又缺少個人系統(tǒng)歸納和分析，導致該專業(yè)學生難以發(fā)現(xiàn)臨床問題，最終引起科研能力普遍不足的問題，于科研方向無競爭優(yōu)勢。絕大多數(shù)時間處于臨床實踐也必定導致學生實驗室經(jīng)驗的缺失，及論文產(chǎn)出低下和論文質(zhì)量的參差不齊，從而對自身發(fā)展產(chǎn)生限制。

（3）理論與實踐脫節(jié)，缺少專長部分

碩士培養(yǎng)階段，學生大多數(shù)時間是在二級學科下的各科室規(guī)培輪轉(zhuǎn)，而專科內(nèi)容的理論學習卻并不相匹配。以西安交通大學第一附屬醫(yī)院為例，第9-10學期為通科實習階段，無理論課程，第11學期雖有較多課程，但仍無針對學科的理論體系，等同于在進入臨床規(guī)培前有至少1年時間脫離專科理論學習，這幾乎注定了理論與實踐脫節(jié)的情況。同時“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)政策免去了畢業(yè)論文的要求，雖免除了科研壓力，卻也使學生對于自身學習方向的思考有所欠缺，最終出現(xiàn)“泛而不精”的現(xiàn)象。

二、MDT在“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)中的應用及意義

1.MDT在胸外科對“5+3”臨床型研究生一體化學生培養(yǎng)中的應用

由胸外科牽頭的肺結(jié)節(jié)MDT討論，聯(lián)合本院呼吸與危重學科、影像科、腫瘤內(nèi)科、病理科等學科教授開展。并安排參與各科“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的學生和于科室內(nèi)進行通科實習的該專業(yè)學生參與。

根據(jù)患者病情需要，由我科醫(yī)師綜合評估后聯(lián)系我院MDT負責人，完成相關(guān)程序啟動肺結(jié)節(jié)MDT，在確定的MDT討論時間前由二線帶教老師指導“5+3”臨床型研究生完成PPT匯報制作，包括對參診患者相關(guān)資料進行收集，除主訴、現(xiàn)病史、既往史外，尤以影像學檢查、診療建議、手術(shù)方式等為主。同時也需要對患者進行定期隨訪工作，長線觀察患者病情及預后，并及時對患者需求進行反饋。面對隨訪過程中患者提出的各類問題，學生需要對患者情況進行充分了解掌握，全方位分析不同背景下診療建議的著手點、予以不同手術(shù)方式的原因和病理檢驗結(jié)果的意義。并在帶教老師的協(xié)助下于MDT現(xiàn)場匯報，由各科專家教授現(xiàn)場討論并總結(jié)，提出問題并解決問題，向患者及家屬提出的疑問做出科學的、個體化的精確解答，最終向患者提供最佳的個體化診療方案。即在各科教授探討下，共同分析結(jié)節(jié)形態(tài)及特征，確定是否需行CT引導下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺明確診斷，還是對于1cm左右結(jié)節(jié)行手術(shù)治療或者定期隨訪，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)及良惡性，分情況指定后續(xù)手術(shù)方式、隨訪時間或放化療綜合治療，通過MDT討論決策出最適宜患者的個體化治療方案，最大程度避免漏診、誤診，貫徹早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高癌癥生存率及生存質(zhì)量。患者家屬參與整個MDT討論，對診療過程非常滿意。MDT結(jié)束后將對患者實施全程規(guī)范化管理，以期患者最終最大限度地獲益。在整個MDT討論的會前準備、會中討論、會后總結(jié)及實施中“5+3”臨床型研究生不僅僅獲得了豐富的相關(guān)專業(yè)知識，更是在參與其中后明確了自己初為主管大夫應盡的職責，以及對新的共識、指南、理念、專科延伸，及思維能力的鍛煉。

2.MDT對 “5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的教學反饋

選取各參與學科共15名“5+3”臨床型研究生一體化學生參與MDT討論，并于參與前及參與4月后（2020年6月15日至2020年11月16日）采取問卷調(diào)查形式進行反饋評價。主要內(nèi)容包括：對深化理論知識理解、自主學習的投入程度、與患者溝通的能力、臨床理論實踐結(jié)合能力、結(jié)合臨床激發(fā)科研思維分為10個等級。由專門小組考核評估，包括全身系統(tǒng)常見臨床疾病不僅僅限于肺結(jié)節(jié)的診療。分別抽取4個疾病的病例報告及4個不同分期肺癌病人的病例報告進行綜合評估，分別占50份。重點評估學生綜合分析思路、診斷要點、鑒別診斷要點、本疾病相關(guān)知識拓展、臨床處理思路等。結(jié)果采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

總計獲取參與前后共40組報告，均為匿名填寫。結(jié)果顯示，不管是在本專業(yè)的疾病處理還是其他類型疾病在對深化理論知識理解、自主學習的投入程度、與患者溝通的能力、臨床理論實踐結(jié)合能力、結(jié)合臨床激發(fā)科研思維方面實驗組（參 加MDT的學生）（7.26±0.51，8.37±0.21，7.20±0.55，8.91±0.67，8.11±0.51）與對照組（未參與過MDT討論的學生）（5.11±0.54，4.76±0.34，4.12±0.44，4.89±0.51，3.11±0.67）相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床考核結(jié)果提示：不管是對本專業(yè)疾病還是其他專業(yè)疾病的處理中實驗組（55.12±5.55，57.12±5.01，78.76±6.01）與 對照組（35.12±5.11，35.67±4.11，41.18±5.19）均具有明顯的統(tǒng)計學擦差異（P＜0.01）。

三、MDT在培養(yǎng)“5+3”臨床型研究生一體化學生中的意義

1.拓展臨床思維，對多學科進行了解，了解個人興趣所在

MDT本身仍是一種從診斷到治療的綜合醫(yī)學處理，在參與整理患者信息，旁聽各科導師對該患者進行分析診斷的過程中，能夠更深層次地了解該患者的病情、病例特點、切入角度，同時產(chǎn)生多角度啟發(fā)，從而鍛煉并拓展臨床思維。MDT中包含較多二級學科，學生在參與中可了解到各科臨床側(cè)重點及學科特色，從中尋找自身興趣所在或培養(yǎng)興趣，確定未來方向。更多學科的接觸也可能對于該專業(yè)學生的從業(yè)分流提供幫助，使人才分布更加均衡。

2.發(fā)現(xiàn)臨床問題，提升科研能力

由于各科導師依據(jù)學科特性對病例的分析角度各有不同，在討論中不可避免會展現(xiàn)出學科思維碰撞，這些碰撞會提供許多本學科思維中忽略的臨床問題，不僅能使學生更加全方位地了解患者及所患疾病，還可提升學生發(fā)現(xiàn)臨床問題的能力，啟發(fā)研究靈感。從臨床問題轉(zhuǎn)化應用于科學研究，再將科學研究應用于臨床發(fā)現(xiàn)新的問題，在提升自身能力的同時提高科研能力，不僅對學生的未來發(fā)展產(chǎn)生積極影響，還對加強學科建設(shè)起到促進意義。

3.增強理論學習，促進理論實踐結(jié)合學習

為在隨訪患者時能夠做到“問有所答”，為在患者擁有異常情況時能夠及時識別并匯報，“5+3”臨床型研究生一體化學生需要全方位分析患者基本情況、診療著手點、了解手術(shù)原因及病理檢驗意義。對于臨床實踐經(jīng)驗并不充分的學生而言，自行學習理論知識幾乎是解決自身不足的唯一方式。在壓力下進行理論學習，既擁有精確的學科針對性，又在與實踐進行結(jié)合后加深記憶，促進了理論知識與實踐結(jié)合。同時，在隨訪過程中，學生會與患者大量交流，側(cè)面培養(yǎng)了學生與患者溝通的能力。

4.思考研究重點，培養(yǎng)個人專長

相較于快節(jié)奏的病房實習，MDT更加系統(tǒng)、全面，步驟更加清晰，更接近于教學節(jié)奏，適于學生進行理解并逐步掌握。在此期間，學生擁有足夠思考相關(guān)疾病和問題的時間，并且在理論知識的學習和發(fā)現(xiàn)臨床問題的過程中，逐步了解自身未來的研究方向，產(chǎn)生學習研究重點，并深入研究最終形成個人專長。

四、討論

回顧當前最常用的幾種醫(yī)學教育模式，傳統(tǒng)理論授課（LBL）以理論知識的傳授為中心，最常應用于對理論初次接觸的情況，學習方法以記憶為主。LBL模式在使學生“從無到有”的知識掌握過程中，較易忽視互動部分，于學生理論實踐結(jié)合方面最為薄弱[4]。

現(xiàn)階段理論實踐結(jié)合教學最廣泛應用的是PBL模式，該模式以問題為基礎(chǔ)導向，通過一到多個基礎(chǔ)病例進行問題提出，并對提出的問題進行理論分析。PBL模式在學生理論和實踐結(jié)合方面有極大的進步，且較LBL模式能夠更好地培養(yǎng)診療思路[5]。但一般使用的病例都較為典型，且為文字描述形式，沒有與患者直接接觸，因此學生對看診并沒有非常直觀的認識。

MDT模式在近些年廣受歡迎，各院校MDT教學試點大多為MDT與PBL模式聯(lián)合授課，多學科講解病例，通過不同學科碰撞拓展學生思路，較單純PBL模式能夠同時提高老師及學生的臨床科研思路[6]。但該模式下學生并未實地接觸患者與醫(yī)療環(huán)境。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科當前采取“5+3”臨床型研究生一體化學生直接參與MDT臨床診療的方式進行教學和實踐應用，擁有現(xiàn)場對病例進行即時分析和與患者及家屬溝通的示范，相較于前幾種模式，實踐性更強，對該專業(yè)學生理論實踐結(jié)合能力要求更高[4]。MDT教學模式生動有趣，學生全程參與，能獲得更多的成就感，及作為一名主治醫(yī)師的強烈責任感，從而更大程度地調(diào)動學生在上學期間對于學習的積極性以及對臨床的探索精神。MDT模式在“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)體系中構(gòu)建起教師與學生、專家教授與住院醫(yī)師之間的橋梁，不僅給臨床帶教導師提供了更加豐富的臨床帶教思路和經(jīng)驗，而且為國家培養(yǎng)出更多高層次臨床專業(yè)研究生打下堅實的基礎(chǔ)。在這個過程中也暴露出一些問題。由于MDT模式在我院尚且處于起步階段，培養(yǎng)的學生較少，導致樣本量較小，并不能確定該模式是否適用于大多數(shù)“5+3”臨床型研究生一體化學生。介于教授們大多時間有限，在MDT討論中各學科教授是否切實參與并進行充分論述展示仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。希望未來更加完善的MDT體系的建立可以為我們提供一個更加優(yōu)異的平臺。