《醫貫·消渴論》對糖尿病腎病的辨治啟示*

朱昭蓉，何澤云

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410007

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

全球糖尿病患病人數預計至2030年會上升至10.2%（5.78億人）[1]，糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常見且最嚴重的微血管并發癥[2]，在世界范圍內DKD是慢性腎臟病的首位病因。且DKD導致的腎臟病理改變可見腎小球硬化、腎小管萎縮與間質纖維化，未及時干預的患者可能最終進展為終末期腎病，因此護腎治腎乃DKD臨床診治的重中之重。現代中醫學將DKD稱為“消渴病腎病”，但其根源于消渴，基于病證結合法則，亦可在“消渴”“水腫”“虛勞”等范疇辨證論治[3]。傳統醫學對消渴的理論研究及治療自成體系，醫家趙獻可在《金匱》《素問》《圣惠》等治消理念之基礎上，開創了以腎治三消之新局面。DKD雖可三消并見，但筆者認為腎虛貫穿DKD全過程，無論是早期氣陰兩虧，亦或日久復加濕、熱、郁、瘀，未病先防與醫治已病皆應以腎為基礎環節，再輔以利水泄濁、涼血滋陰、行氣活血等治法。本文基于醫家趙獻可《醫貫·消渴論》論消之法，并結合相關現代醫學研究成果，探討DKD的中醫辨治。

腎臟與消渴的相關性研究

腎臟內分泌功能參與多個系統的調節，腎小球可將血漿中的肌酐、尿酸等“毒素”濾過，腎小管與集合管將葡萄糖、氨基酸等營養物質和水重吸收入血，與中醫學的腎藏精、主水，升濁中之清，降濁中之濁相符。

據流行病學調查，約40%的糖尿病患者進展為DKD[4]，此類患者多表現為持續的血糖控制不佳，腎臟對血糖調控至關重要。在糖尿病發展過程中，促腎上腺皮質激素、皮質醇等腎上腺軸激素全程參與調控胰島素分泌[5]。過高的皮質醇促使糖異生過程加強，誘導攝食，同時拮抗胰島素，降低胰島素敏感性，胰高血糖素分泌增加，從而血糖濃度升高。馬玲、王小軍等[6-7]研究表明定期檢查腎上腺軸激素、積極調控腎臟內分泌功能，有助于改善糖、脂代謝和胰島β細胞功能。朱燁、張芃子等[8]回顧性研究也證實促腎上腺皮質激素、血皮質醇節律變化或上升可提高2型糖尿病并發癥發病率。另外腎臟的SGLT家族可作用于糖類、短鏈脂肪酸等物質的轉運[9]，分布于近曲小管近端的SGLT2結合90%葡萄糖入血循環，位于腎臟近曲小管遠端的SGLT1將剩余的10%葡萄糖重吸收。目前臨床常用的SGLT2 抑制劑有達格列凈、卡格列凈等，臨床研究表明[10]，聯合SGLT2抑制劑較單獨使用胰島素降糖效果更為顯著。據此分析，腎臟是治療消渴的關鍵靶點之一。

病因病機

有醫者認為DKD總的病因是肺、脾、腎等器官“三次泌別清濁”紊亂[11]，但腎臟是其根本病位，氣陰兩虛日久則生濕濁及瘀血，本質為臟腑虧虛。正如《醫貫·消渴論》云：“人之水火得其平，氣血得其養，何消之有？”醫家趙獻可主張腎水為元陰，為全身陰液之根本，真陰枯則體內津液盡枯，龍雷之火上炎可致“腸胃合消，五臟干燥”，三消皆治腎實為調節全身臟腑機能以治消渴。《諸病源候論》亦論述道：“然腎虛人不能制水。”勞欲傷腎，腎失封藏，久則消渴陰陽俱虛，因此強腎之法須貫穿消渴始終。此外外感六淫、臟腑虧損、飲食失節均可發為消渴、虛勞，五臟皆與DKD密切相關：《靈樞·五變篇》載：“余聞百病之始期也，必生于風雨寒……或為消癉”，此為外感之因，六淫邪氣由表入里，致內臟亦受損害；“五臟皆柔弱者，善病消癉。”此為先天不足，臟腑虛弱；《內經》曰：“肥者令人內熱，甘者令人中滿……轉為消渴”，此為飲食無度，損傷脾胃，運化失職。因此DKD在臨證時并非等同于下消，或可同時出現三消癥狀，無論上中下消，醫治皆應以下焦為根基來調和其余臟腑。

治則治法

1 補腎救肺，通調水道

《素問》云“五臟相通，移皆有次。”肺居上焦，腎居下焦，肺腎經絡相連，在上之肺臟與在下之腎臟病變相互牽連。肺為水之上源，腎為主水之臟，兩臟主要在呼吸納氣與水液代謝上相互協調，肺腎病理生理密切相連。根據五行生克理論，金為母水為子。而《醫貫》中記載：“肺氣夜臥歸藏于腎水中”，水亦能生金，腎陰是全身之陰的根本，腎水對肺臟具有滋潤之效，且腎臟乃氣之根也。因而《醫貫·消渴論》云：“肺病本于腎虛”。金水互生，疾病相及，故趙氏倡導用八味丸補腎救肺。肺為嬌臟，消渴燥熱傷陰耗氣，從而阻礙宣發肅降功能，進而影響肺主行水。因此DKD病在下焦，可同醫上焦，益腎以補華蓋之氣陰，助宣發肺氣布散水液而濡潤諸竅，清肅肺氣而助行腎水、輸精于腎。臨床上則巧用金水寶補腎益肺，秘精益氣。研究數據表明金水寶對于DKD患者治療效果確切，降糖之際有效減少氧化應激反應[12]，且能增強人體免疫力降低呼吸道感染率，調節呼吸系統功能[13]。現代醫學認為呼吸道感染是DKD的重要誘發因素之一[14]，故筆者認為治療DKD需補腎填精以養肺，同時可強化宣發肺氣，筆者導師何澤云教授醫治DKD善用酒黃精、熟地黃與冬桑葉、枇杷葉配伍。

2 健脾益氣，滋腎化源

趙氏認為若脾胃本虛，白虎、承氣等寒涼瀉火藥易使消渴患者中寒內生。消渴雖可見中焦燥熱，但一味憑寒涼之藥醫治，則燥熱淫邪未祛，反徒傷中陽，陰陽俱損，貽誤病情。石膏、芒硝等金石藥藥性剽悍，用之不當則脾胃乃傷。中醫脾的核心涵義類似現代醫學之能量代謝[15]，脾居中央，運化水谷精微以灌四傍，脾胃內傷則津液無以輸布，臟腑組織無法有效的吸收利用精微物質，且運化過程中需腎臟蒸化和真陽的溫煦功能支撐。根據血糖的生化過程，可將其視為水谷精微的組成部分，故趙氏主張以七味白術散及人參生脈散健脾益氣、和胃生津，更用八味丸滋其化源。“化源”即生化事物的源頭，充腎陰補腎陽以生發元氣，元氣乃人體生命活動之原動力及基本物質。以先天補后天，以元陰元陽健運中焦，涼潤祛熱，化氣行水，從而助脾四布津液，暢通三焦，利尿消腫。DKD是需長期服藥的損耗性疾病，患者多中土已虛，燥熱為標[16]，忌辛熱與大寒等敗胃之品。常曰 “脾為胃行其津液”，脾之運化良好則水液充沛，燥熱自消，如此白術、茯苓、甘草、人參等補氣健脾藥較清熱涼血之品更為對癥，再佐以熟地黃、山萸肉、肉桂、附子等溫腎填精藥以生脾土。

3 交通心腎，消渴自止

3.1 水火既濟 “既濟卦”于《易經》中意為陰陽和諧，上下相通，主吉。腎居下主水，心居上屬火，兩臟合治，陰陽既濟，心腎相交。水性奔下，火性升騰，若背道而馳，則心腎不交，臟腑失和，氣血陰陽逆亂。《靈樞·本臟》提出：“心脆則善病消癉熱中。”腎陰虧虛，水難制火使得心火更盛，如此則水火不濟，消渴由生。孫衛衛、汪悅等[17-18]認為心腎水火失調是DKD病程進展的重要病機，趙氏治消亦注重補腎水，降心火。《錦囊秘錄》載水火既濟：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上”。心腎相交以氣機升降為助力，腎陽溫煦升發，鼓動腎水隨陽升至神明；心氣下降，心陰、心陽有賴于腎之陰陽溫潤，且心火蘊真陰，牽制本性炎上之火下行溫腎，從而心腎水火相濟，精神乃安。同時廣義的水火既濟還包含命門之陰陽沖和，腎之陰陽平衡為全身根本。綜上所述補心者須先實腎，強腎者也須寧心。

3.2 心腎不交病證方藥 《醫貫·消渴論》中例舉了一典型醫案：消渴患者病疽，癰疽未愈而渴疾加劇，眾醫家皆用木瓜、烏梅等藥生津止渴，唯趙氏以加減地黃方醫治，三日即愈且久未復發。趙氏認為腎消伴有癰疽者，多為真陰涸竭，虛火上炎，腎虛則心火無以牽制，癰疽更甚，心火妄動凌肺，故患者苦渴。此瘡甚重，難潰難斂，或有火極似水之癥，瘡面偏黑或紫。加減地黃方中丹皮、茯苓清熱寧心，地黃、山藥實腎填精，北五味子專攻補腎水，降心氣，調和水火。五味子味酸甘性溫，功善收斂固澀，針對心火上浮可斂心氣而降之。《本草綱目》論五味子：“入滋補藥必用北產者良”，醫學古籍考證北五味子功善補虛，益腎寧心、補虛生津之效較南五味子更強[19]。方中更添肉桂引火歸原，命門水火既濟，方能協調各臟腑功能。若單純病消渴不伴癰疽，凡腎水枯槁所致余四臟功能紊亂者，趙氏認為亦可治以滋腎水、降心火。DKD實質上為本虛標實，水火失濟日久易擾亂氣機，氣血、津液運行失常，產生瘀血、濁毒等病理產物，故交通心腎，陰陽沖和氣血乃通，消渴自止。

特色用藥—巧用桂附，固本培元

趙氏善用八味丸以制消渴，然消渴本為陰虛火旺，六味地黃丸便可滋養腎水，何以加桂附等辛熱之品？原因有三：其一，張仲景創三消辯證，認為腎陽衰微，腎氣虧虛，則上不可蒸騰濁中之清至全身，下不可化生尿液達膀胱，從而津液無法正常輸布。腎陽乃蒸化津液之原動力，如灶底薪火，釜底無薪則水谷之氣無法上升于肺而敷布遍身；其二，真陰虧損，則陽無以依存，以致腎經虛火上炎；真陽不足，則陽氣無根難以內守，出現虛陽浮越。肉桂、附子為引火歸原之要藥，肉桂性熱味辛，主入腎經，可引諸藥以補腎陽。葉天士、薛己撰、錢臨疏等醫家認為若病證需以補水為主，可獨取肉桂而舍附子[20]。趙氏亦主張“處方之制需通變”，若下消之證顯著，需加肉桂一兩，八味丸料一升水煎之，若以上、中消癥狀為主，則以丸劑緩緩圖之；其三，陰陽互根互用，相互資生，以對方為自身存在之基礎，且在某些特定條件下可轉化為對立面。壯少陰之火，可進一步滋養少陰之腎水，亦能克制涵水過度，使得腎水不寒。

DKD早期出現蛋白尿，但腎損害的典型癥狀缺乏，直至中晚期出現泌尿系癥狀、水腫、高血壓等表現，患者方予以重視。此時腎陰陽俱虛甚至偏重陽虛，基于DKD不同時期證候演化探究證實：DKD陽虛之癥及相關證素隨病情進展日漸增多[21]。患者可見夜間盜汗或畏寒肢冷，出現水濕停滯，如水腫、少尿，嚴重者發展為關格之證。拘泥于滋陰補虛則易陷于“孤陰不長”與命門火衰的危險境地，治以滋陰溫陽固腎方可陰平陽秘。

結 語

三消病機雖各不相同，但趙氏主張消渴總的病機為“水火偏勝”，水之本在腎，三焦臟腑皆由真水涵養。后世闡述趙氏診治消渴經驗皆謂趙氏“治腎為急”，然《醫貫·消渴論》全篇貌似意在治腎，實則著眼全局，以補腎調整肺、脾、心等全身臟腑功能。現代中醫學針對DKD的復雜病機，探索出益氣、祛濕、化瘀等治療新思路[22]，亦有一定療效，然用之不當易傷及正氣損及根基。筆者認為趙氏治消之法最為根本，補中寓瀉使得氣血陰陽沖和，瘀血、濕濁等病理產物無以生。結合當今學者對DKD的一些臨證經驗，二者互為借鑒，或可完善DKD的病因病機，為其臨床診治提供新思維。