張進軍活用“調肝三十二字法”論治甲狀腺結節*

張士福，張進軍，張桂芳，華元元

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

徐經世教授是我國第二屆國醫大師，“調肝三十二字法”為徐老多年臨證總結而得，即“疏肝理氣，條達木郁；理脾和胃，和煦肝木；活血化瘀，燮理陰陽；補益腎水，清平相火”[1]。導師張進軍主任為國醫大師徐經世教授第六批傳承弟子，其秉承大師學術思想，靈活運用此法治療甲狀腺結節。

甲狀腺結節指各種原因導致甲狀腺腺體內出現的一個或多個組織結構異常腫塊，主要有增生性結節性甲狀腺腫、腫瘤性結節、囊腫和炎癥性結節四類[2]。由于甲狀腺彩超的普及和應用，目前我國甲狀腺結節的檢出率約為38%，其中，女性比例遠大于男性[3]。盡管多數甲狀腺結節為良性結節，但患者心理負擔較大。目前甲狀腺結節的治療尚無確切有效的藥物，西醫根據不同病因而分別予以甲狀腺素抑制療法、放射性131I治療、介入治療、微創消融治療、手術治療及觀察隨訪[4]，盡管有一定療效，但患者依從性差、遠期結果不理想、不良反應多，且無法干預患者心理。而中醫藥治療本病有一定優勢，更能緩解患者心理負擔。

查閱古代名家論著可知，先賢們對于本病的已有充分認識，如《諸病源候論·癭候》提出：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”《圣濟總錄》則提出：“又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”總歸認為氣滯、痰凝、血瘀等循經上擾，互相搏結于頸部，共同促進甲狀腺結節的形成。而現代醫家通過辨證論治，運用不同中醫藥方法治療甲狀腺結節，可有效縮小結節，并能緩解患者焦慮情緒，且不良反應小[5-7]。

導師認為本病發生首責之于肝。肝臟五行屬木，主疏泄全身氣血津液，情志異常易致肝氣郁結；脾為土臟，木旺則脾土受克，津液停聚，痰濕內生；氣郁、痰濕互相交結，又可致血瘀之象內生。乙癸同源，肝血與腎精互為依存，內傷疾病后期，大多可見肝腎兩虛表現。其運用“調肝三十二字法”治療本病，臨床具有良好療效。

活用“調肝三十二字法”

1 “疏肝理氣、調達木郁”行“氣滯”

由于現代疾病譜的變遷，疾病的始動因素多責之于肝。正所謂“百病生于氣”，氣機失調，則內傷雜病由此而生。《景岳全書》記載“因病而郁、因郁而病”，郁病亦是內傷諸病的基礎[8]，氣郁互為因果，而肝先受及。肝為木臟，喜條達惡抑郁，暢調全身氣機，若肝失疏泄，則氣郁滯于頸。頸部為足厥陰肝經循行之處，發為甲狀腺結節。《內經》載：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系。”肝經之變，必影響其所過之處。

臨床此類患者多見于女性患者，常伴有情緒抑郁或易怒、喜太息，胸悶、或見咽部異物感，舌紅，苔薄白，脈弦或滑。此類患者臨床可見多發性甲狀腺結節，質地軟，常見于甲狀腺囊性結節患者。

臨證以“逍遙散合消瘰丸”化裁，方中藥物：柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、甘草、陳皮、浙貝母、牡蠣、玄參。前方取自《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁，健脾和營之功效，而后方出自程氏《醫學心悟》，功用軟堅散結。兩方合用，疏肝之郁，防脾之變，散頸之結。但臨床此類患者并非單純以肝郁氣滯證孤立，常兼見脾虛痰凝，然臨床以肝郁之象為主，故導師常在方中加入郁金、蒼術、預知子等藥。蒼術、郁金、預知子即可增強解肝郁之力，又可入脾經健脾；若患者有郁久化火之征，則加入連翹，既可清熱，又兼消腫散結。導師臨床常用大量香附，香附是治郁要藥，如朱氏的“獨勝丸”即香附一味[9]。導師言貓爪草、夏枯草為治療結節常用藥，故可酌情加用。諸藥合用，古方新使，疏肝消癭，漸消結節。

2 “理脾和胃、和煦肝木”療“痰凝”

五行生克制化，脾胃居中土，受肝木條達之力的涵養，若肝木旺則克脾土，則肝脾不調。或因脾胃素虛，更易受肝木所克，證見土虛木乘。脾胃為倉廩之官，主運化水液，脾臟受損，水液輸布障礙，停聚于內，痰濕內凝。從經絡學角度看，足太陰脾經從膈肌穿過，經過食道兩旁，經過甲狀腺解剖位置。若脾虛痰凝，痰濁之邪循經上行，與氣滯交結，發為甲狀腺結節。

臨床此類患者頸前可見明顯腫大，觸之質地柔軟或偏硬，活動度好，與周圍組織邊界清稀，臨證以脾虛之象為主，伴見神疲乏力，腹部脹滿，甚則腹瀉，納差，舌淡紅，苔薄白，脈濡或脈沉細等中焦虛弱表現。

臨證治以理脾和胃、和煦肝木。導師以“歸芍六君子湯合黃連溫膽湯”為底化裁，方中藥取：當歸、白芍、太子參、白術、茯苓、陳皮、姜半夏、浙貝母、竹茹、煨葛根、枳殼、甘草、綠梅花、夏枯草、貓爪草、炒黃連。歸、芍二藥主用柔肝；太子參、白術、茯苓健脾益氣；陳皮、姜半夏、枳殼燥濕運脾；半夏合浙貝又可化痰軟堅、消癭散結；竹茹、煨葛根升降相因，升清降濁；綠梅花增白芍疏肝柔肝之力；夏枯草、貓爪草顧護根本，散結消腫；若大便稀溏者加少許炒黃連。上二方，主以健運脾胃，實則本意為助中焦生氣血而柔肝體，肝木條達而脾土運化。

3 “活血化瘀，燮理陰陽”化“血瘀”

《血證論》中記載：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”肝主疏泄，暢達全身氣血津液，氣無形而動，人體氣血相隨相依。肝臟氣機條達，疏泄正常，則氣血之運行不息，臟腑皆和。若肝氣郁結，則血行不暢，加之機體津液內阻，二者搏結，致血瘀之象生。

臨床本類患者頸前可見明顯腫大，觸之質地硬韌，移動度小，常伴有咽部異物感，患者患病日久，全身癥狀可見面色暗淡，唇甲青紫，飲食不佳，舌質紫暗或伴有瘀斑，苔白膩，脈弦或澀。

臨證治療以活血化瘀，燮理陰陽，導師以中醫大家焦樹德經驗名方“燮樞湯”化裁，藥取：柴胡、黃芩、姜半夏、紅花、丹參、炒蒺藜、皂角刺、夏枯草、貓爪草。方中柴芩入肝膽，扭轉樞機、暢利肝膽；紅花、丹參活血化瘀；半夏姜制，降逆和中；蒺藜炒用，疏肝解郁；久病入血，蒺藜、紅花、皂角刺三藥共用，深達病所，斡旋樞機。二草合用，直達病位，散結消腫。

4 “補益腎水，清平相火”補“肝腎”

腎為先天之本，五行屬水而貯藏人體之精；肝為木臟，主藏血，精血具陰，共歸肝腎之陰。腎精與肝血互相資生轉化，故有言“肝腎同源”。水暖方土和，若腎水虧虛不涵肝木，則肝陰不足，致陰陽失衡。疾病后期，肝陰或腎陰一方受損，則必然影響另一方，出現陰虛陽浮之象，甚者兩則具虛，又可見肝腎虧虛表現。

臨床此類患者見于年老體虛者，或甲狀腺穿刺診斷為為甲狀腺癌之人，證陰虛陽浮者見腰膝酸軟，情緒急躁易怒，夜間潮熱盜汗，納寐差舌紅苔少，脈弦細。又可見肝腎虧虛者，表現為耳鳴健忘、頭暈目眩、腰膝酸軟，女子經少，男子遺精。

臨證治以補益腎水，清平相火，導師以“一貫煎合二加加龍骨牡蠣湯”化裁治療本證。藥用：北沙參、麥冬、淮小麥、桂枝、白芍、甘草、煅龍骨、煅牡蠣、女貞子、墨旱蓮、生地、枸杞子。此法為清補之法，補而不滯、滋而不膩。方中北沙參、麥冬滋陰疏肝；桂枝、白芍、甘草、煅龍骨、煅牡蠣五藥合用，調陰陽，和營衛；女貞子、墨旱蓮有“二至丸”之義，滋補肝腎二陰，另方中“北沙參、麥冬、生地、枸杞子”取“一貫煎”之義，對于疾病后期，肝腎兩虛者尤其適宜，正是“如環相貫”[10]。諸藥合用，陰足陽潛，則陰平陽秘。

善用經典中藥

1 慣用“二草”消結節

導師臨診應對甲狀腺結節患者常用“夏枯草與貓爪草”。《本草綱目》記載：“此物生血，乃治瘰疬良藥也，其草易得，其藥功多。” 夏枯草性寒，味辛、苦，入肝、膽經，清肝火，散郁結，是治療甲狀腺結節的最主要的藥物之一[11-12]。現代藥理研究表明其主要化學成分是三萜、甾體、黃酮、香豆素、有機酸等[13]。主要藥理作用是免疫調節、抗炎、鎮痛作用等[14]。

貓爪草。《中國藥典》記載：“散結，消腫。”性溫，味甘、辛，歸肝肺二經，具有散結消腫、軟堅化痰、清熱解毒功效，主要用于治療瘰疬，結核，疔瘡等癥。現代藥理研究表明，貓爪草所含的多糖、皂苷具有多種免疫調節作用[15]。

2 巧用“連翹、皂角刺”散結節

連翹，其味苦，其性平。《本經》記載：“主瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤。”明確具有散結消腫的功效。李杲言其：“散諸經血結氣聚；消腫。”現代藥理研究表明連翹具備抗炎、抗氧化、抗腫瘤、免疫調節等作用[16]。而其散結消腫作用可能與增強免疫功能和抗腫瘤的作用有關[17]。

皂角刺，首載于《本草衍義補遺》，歸屬肝經，功用化痰消腫。楊士瀛言：“能引諸藥上行。”直達病之所在。現代藥理研究表明皂角刺具備皂角刺具有抑菌、提高免疫力、抗氧化、抗腫瘤等作用[18]。

中藥外敷

導師依據多年臨床治療甲狀腺結節經驗，同時汲取現代名家經驗[19-20]，認為除以中藥內服法治療此病患外，亦提倡中藥外敷以消癭散結。選乳香、沒藥、冰片三藥，均取20g，另用白醋250mL調制，浸泡數日后，以干棉棒蘸取涂擦患處，不計次數。

預防調護

導師在臨床辨證論治運用中藥內服治療甲狀腺結節的同時，又遵循四診所得，“同病異護”。如臨證見情緒急躁抑郁患者，告誡其“暢情志”“移情易性”之必要性，緩解患者焦慮心理，這對甲狀腺結節的治療起著非常關鍵的作用。若為形體偏胖，或平素飲食不當之類，則注意顧護脾胃，醫患協同，做到“治未病”。而對于初時發現甲狀腺結節未予重視的患者，則予以普及本病知識，囑其及時尋求評估及治療，做到“胸有成竹”。

病案舉隅

王某，男，51歲，某公司職員，2021年5月14日初診。主訴：體檢發現甲狀腺結節2月余。患者2個月自行體檢時發現甲狀腺結節。甲狀腺彩超示：甲狀腺大小形態正常，內部回聲增粗，分布不均勻，右側葉可見3.9mm×4.6mm大小的無回聲區，境界清晰，左側葉探及多個低回聲結節，最大為5.6mm×3mm，水平位生長，境界清晰。CDFI其內探及點條狀血流信息。檢查診斷：甲狀腺右側囊性結節：TI-RADS 3級；甲狀腺左側實性結節：TI-RADS 3級。體格檢查：右側可觸及一腫塊，質地柔軟，活動度良好，左側未觸及腫塊。查甲狀腺功能（甲功）五項未見異常。患者形體偏胖，平素情志急躁，近一年經常加班，飲食不規律，暴飲暴食，恣食燒烤。刻下自覺咽部異物感，困倦乏力，頭時昏沉，飲食不佳，睡眠差，小便正常，大便偏稀，2～3次/d。舌質淡紅，苔白偏膩，脈弦滑。診斷：癭瘤（甲狀腺結節），證型：肝郁脾虛痰凝證。治則：理脾和胃，和煦肝木。投以“歸芍六君子湯、黃連溫膽湯、消瘰丸”加減，藥用：當歸15g，白芍15g，太子參10g，姜半夏 15g，浙貝母 20g，竹茹 15g，煨葛根 25g，玄參15g，牡蠣 20g，連翹 10g，皂角刺 20g，茯苓 10g，甘草6g，炒黃連 6g，陳皮 25g，白術 15g，綠梅花 20g，夏枯草20g，貓爪草 20g，顆粒沖服，共 25付，1劑 /d，早晚沖服。同時予以乳香20g，沒藥20g，冰片20g，上三藥，以250mL白醋調制浸泡3日，蘸取其汁涂擦。并囑患者忌燒烤，暢情志。

2021年6月14日二診。患者訴服藥后上述諸癥狀較前明顯改善。自覺右側頸部腫塊減小，體重較前減輕。咽部仍有異物感，咳之不出，夜間睡眠改善不明顯，舌質淡，苔白膩，脈濡。查體：右側頸部腫塊觸之明顯縮小。囑其再次復診時復查甲狀腺彩超。患者服前方后癥狀好轉，故守原方，去炒黃連、連翹、當歸、白芍，加酸棗仁30g、遠志15g養心安神，加厚樸10g理氣燥濕。外敷法同前。共20劑，1劑/d，分溫服。

三診2021年7月15日。患者訴右側頸部腫塊已消失，諸癥改善，故予以復查甲狀腺彩超示：甲狀腺大小形態正常，內部回聲增粗，分布不均勻。右側葉未探及明顯占位性病變，左側葉探及多個低回聲結節，最大為3.5mm×2.2mm，水平位生長，境界清晰。CDFI其內探及點條狀血流信息。檢查診斷：甲狀腺左側實性結節：TI-RADS 3級。甲功三項未見異常。患者尋求停服中藥內服，改以外敷繼續治療，故囑其暢情志，適當運動，減少炙煿之品攝入。

按：患者形體偏胖，平素情緒不佳，易怒急躁，肝氣不舒，郁滯于內。加之平素飲食不規律，脾胃受損，痰濕內生。木虛土乘，氣滯痰凝于內，循經上擾，互搏于頸，最終形成甲狀腺結節。遵徐氏“調肝三十二字法”之義可知，蓋因肝脾二臟不調所致。肝木條達，脾土調和，則機體功能平衡，故此患者應從肝脾二臟入手治療。故初診治以“理脾和胃，和煦肝木”，方取歸芍六君子湯、黃連溫膽湯、消瘰丸。前兩方化裁合用，健運中焦，益氣生血，柔肝舒木，又可升清降濁；消瘰丸直達病位，消散結節；二診患者諸癥漸消，故在原方基礎上，投以酸棗仁、遠志助眠，加厚樸取“半夏厚樸湯”行氣化痰之義。三診患者遵患者意愿停內服，續之外敷。

結 語

綜上所述，導師認為甲狀腺結節的形成主要責之于肝，肝主疏泄，氣血津液的運行均依賴于肝臟的正常生理功能。《讀醫隨筆》記載：“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而無病。”諸多內傷雜病的形成，亦與肝臟密切關系。臨診應對時，需靈活運用“易思維”[21]，遵循大師經驗，站在巨人肩膀上，做到有的放矢。