灌洗液Xpert MTB/RIF檢測在涂片陰性及無痰疑似肺結核患者中的應用分析

冷霞 孫曉柯 周曉蕾 鄺紅萍 李福利

我國是結核病高負擔國家，2020WHO發(fā)布的全球結核病報告顯示，2019年我國結核病新發(fā)患者數位于全球第三；全球肺結核病原學陽性率為57%[1]。2019年我國報告肺結核病原學陽性332697例，病原學陰性351599例，報告無病原學結果74858例，病原學陽性率為45.03%[2]。病原學陰性肺結核比例高，診斷較為困難，往往依靠臨床診斷，具有較高的漏診率及誤診率，導致疾病加重、結核傳播，提高病原學陰性肺結核早期診斷及治療水平尤為重要。隨著分子生物學診斷技術的發(fā)展，Xpert MTB/RIF逐漸進入人們的視線，受到國內外的廣泛關注，其在涂陽肺結核患者中的診斷價值已經得到了廣泛的認可[3-4]。但大部分涂陰肺結核痰量少或無痰，診斷較為困難，氣管鏡送檢灌洗液標本并排除其他診斷是一項重要的檢查方法，本文主要探討Xpert MTB/RIF在涂陰及無痰疑似肺結核患者灌洗液中的診斷價值，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取河南省胸科醫(yī)院結核科2020年1月1日至2020年6月30日期間收治的疑似肺結核患者98例為研究對象，所有入選患者行氣管鏡檢查，送檢灌洗液涂片抗酸染色、灌洗液基因Xpert MTB/RIF檢測、灌洗液分枝桿菌液體培養(yǎng)。入組標準：1)胸部影像學改變(斑片、結節(jié)、索條影、空洞、胸腔積液中一項或多項)；2)痰涂片抗酸染色3次陰性或無痰難以留取痰標本；3)有氣管鏡檢查適應癥且同意行氣管鏡檢查；4)入院前未行抗結核治療，或抗結核治療不足1月；或既往有抗結核治療史且停止抗結核治療半年。排除標準：1)有氣管鏡檢查禁忌癥;2)HIV感染。

二、研究方法

1 氣管鏡檢查，結合患者胸部CT影像學表現，對相應病變部位進行肺泡灌洗：將20 mL 生理鹽水灌入病變的支氣管肺段內，負壓吸引回收灌洗液，將其放置于無菌瓶內，可重復進行灌洗，直至收集10 mL灌洗液；將收集的灌洗液平均放置于 A、B、C 試管內封存，對3支試管進行離心，速度為3 000 r/min，待20 min離心后備檢。

2 抗酸染液購自珠海貝索生物技術有限公司。MGIT液體培養(yǎng) BACTEC MGIT960 系統(tǒng)、MGIT培養(yǎng)管及利福平藥物敏感性試驗試劑均購自美國BD公司；操作步驟均按照實驗室檢查規(guī)程進行操作。

3 Xpert MTB/RIF：將離心后的灌洗液棄去上清液留取 1 mL與含氫氧化鈉及異丙醇的處理 液，按1 ∶2比例均勻混合。震蕩 15 s，靜止15 min，充分消化后取2 mL加入試劑匣樣品部位。采用 Gene Xpert 儀器對反應盒進行全自動檢測，2 h讀取并記錄檢測結果。

4 診斷標準

根據灌洗液分枝桿菌液體培養(yǎng)結果、病理診斷結果、臨床治療轉歸為診斷標準(即復合診斷標準為金標準)，將入組患者分為結核組及非結核組。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、診斷結果

98例研究對象中，灌洗液集菌抗酸染色陽性11例，其中1例最終診斷為非結核分枝桿菌肺病；灌洗液Xpert檢測陽性39例，陰性59例；分枝桿菌液體培養(yǎng)陽性22例，其中5例菌型鑒定為非結核分枝桿菌，余17例為結核分枝桿菌。肺部感染9例，非結核分枝桿菌肺病5例，機化性肺炎1例，肺平滑肌瘤1例，肺癌8例，EB病毒感染1例，肺真菌病1例，陳舊性肺結核1例，臨床診斷未明確3例。結合灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)結果/病理診斷結果/臨床治療轉歸，排除臨床診斷未明確3例，最終入組95例，其中肺結核組68例，非結核組27例。其一般資料及檢測結果如下：研究對象一般資料及主要臨床表現(見表1)，檢測結果(見圖1)。

圖1 研究對象灌洗液檢測結果

表1 研究對象一般資料及主要臨床表現

二、灌洗液抗酸染色、Xpert MTB/RIF檢測、分枝桿菌液體培養(yǎng)三種檢測方法診斷結果比較

結核組中，灌洗液抗酸染色陽性10例，陰性58例；Xpert MTB/RIF檢測陽性39例，陰性29例；分枝桿菌培養(yǎng)陽性17例，陰性51例。三種檢測方法敏感度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.775,P<0.001)，三種檢測方法敏感度的兩兩比較，Xpert MTB/RIF檢測敏感度高于液體培養(yǎng)(χ2=14.693,P=0.000<0.016 7),差異有統(tǒng)計學意義；Xpert MTB/RIF檢測敏感度高于抗酸染色(χ2=26.830,P<0.016 7)，差異有統(tǒng)計學意義；液體培養(yǎng)法與抗酸染色法敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.264,P=0.132>0.016 7)。三種檢測方法特異度比較Fisher精確檢驗P=0.043, 其兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.016 7)。灌洗液抗酸染色診斷肺結核的敏感度14.70%，特異度96.29%，陽性預測值90.90%，陰性預測值30.95% ,準確度37.89%. Xpert MTB/RIF診斷肺結核的敏感度57.35%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值48.21%，準確度69.47%；灌洗液結核菌液體培養(yǎng)診斷肺結核的敏感度25%，特異度81.48%，陽性預測值77.27%，陰性預測值30.13%，準確度41.05%。Xpert MTB/RIF診斷肺結核的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均高于抗酸染色和液體培養(yǎng)。具體(見表2)。

表2 灌洗液抗酸染色、Xpert MTB/RIF檢測、分枝桿菌液體培養(yǎng)三種檢測方法診斷結果

討 論

結核病目前主要的確診依據仍然是細菌學與病理學，涂片抗酸染色是診斷結核病最常用、快速的診斷方法，但敏感度低，且涂片抗酸染色陽性，無法區(qū)分結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌；而針對少痰或無痰的疑似患者，痰中含菌量較少，通過涂片抗酸染色難以達到診斷的目的，影響肺結核患者的臨床診治[5]。分枝桿菌培養(yǎng)能提高診斷的陽性率，同時可以區(qū)分結核與非結核分枝桿菌，但培養(yǎng)時間長，一定程度上延誤疾病的診斷，增加疾病傳播的風險性。如何提高涂片陰性肺結核的病原學檢出率，對結核病的防治工作有重要意義。氣管鏡檢查是提高結核病檢出率的重要手段，尤其對于涂片陰性及無痰患者，可進一步行灌洗液細菌學、分子生物、病理活檢等。Xpert MTB/RIF檢測技術是一種新型的分子生物學快速診斷技術， 具有快速、敏感、準確等優(yōu)點，自2010年起世界衛(wèi)生組織就推薦其作為活動性結核病及利福平耐藥的快速診斷方法，目前國內外研究均表明該方法檢測的敏感度和特異度都高于目前實驗室常規(guī)的檢測方法[6-7]，同時可提供利福平耐藥性的確診依據 。

越來越多的研究者開始關注涂片陰性的疑似肺結核患者，研究支氣管灌洗液Xpert MTB/RIF 檢測效能[8]，韓丹[9]等人的研究中，纖支鏡灌洗液抗酸涂片、結核培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF檢測結核分枝桿菌診斷肺結核的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為20.3%、39.9%、62.1%；90.0%、95.0%、100.0%；88.6%、96.8%、100.0%；22.8%、29.2%、40.8%；34.7%、51.3%、69.9%；提出Xpert MTB/BIF技術對結核輔助診斷的臨床價值優(yōu)于抗酸涂片和結核培養(yǎng)。李丹[10]等也進行了灌洗液Xpert MTB/RIF檢測對菌陰肺結核的價值研究，亦表明氣管肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF檢測診斷菌陰肺結核的臨床價值高。本研究中，氣管鏡灌洗液抗酸染色涂片、結核菌培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF檢測診斷肺結核的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為：14.70%、25%、57.35%；96.29%、81.48%、100%；90.9%、77.27%、100%；30.95%、30.13%、48.21%；37.89%、41.05%、69.47%，Xpert MTB/BIF診斷肺結核的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均高于抗酸染色和液體培養(yǎng)，其敏感度高于液體培養(yǎng)(χ2=14.693,P<0.001<0.0167),差異有統(tǒng)計學意義；Xpert MTB/RIF檢測敏感度高于抗酸染色(χ2=26.830,P<0.001<0.0167)，差異有統(tǒng)計學意義；液體培養(yǎng)法與抗酸染色法敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義。三種檢測方法特異度比較Fisher精確檢驗P=0.043, 其兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05>0.0167)，考慮與非結核組樣本量稍小有關，下一步需擴大樣本量進一步研究。

涂片抗酸染色無法區(qū)分結核與非結核分枝桿菌，本研究中灌洗液集菌抗酸染色陽性11例，11例抗酸染色陽性患者中10例Xpert MTB/BIF檢測陽性；1例Xpert MTB/BIF檢測陰性，其最終培養(yǎng)陽性，菌型鑒定為非結核分枝桿菌，最終診斷為非結核分枝桿菌肺病。Xpert MTB/RIF檢測對結核桿菌有特異性，與非結核分枝桿菌無交叉反應，臨床上遇到涂片陽性但Xpert MTB/RIF 檢測陰性者，需考慮非結核分枝桿菌的可能，與徐禮鋒等研究一致[11]。

結核菌培養(yǎng)可區(qū)分結核與非結核分枝桿菌，但培養(yǎng)時間長，本研究中，灌洗液培養(yǎng)陽性22例，其中5例菌型鑒定為非結核分枝桿菌，17例為結核分枝桿菌，在一定程度上延誤了診斷及治療。且研究中有23例Xpert MTB/RIF檢測陽性，最終液體培養(yǎng)結果陰性，Xpert MTB/RIF檢測結果提示檢測值低或極低，考慮也是液體培養(yǎng)結果陰性的原因，與李妍[12]等的報道類似，提示Xpert MTB/RIF在檢測結核時敏感度高于培養(yǎng)法，更具有臨床價值。

綜上，肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF檢測診斷涂陰及無痰肺結核的臨床價值高，診斷效能優(yōu)于抗酸染色及液體培養(yǎng)，在涂片陰性或無痰疑似肺結核患者中，常規(guī)行氣管鏡灌洗液基因Xpert MTB/RIF檢測有助于提高診斷陽性率。