成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心129例耐藥結(jié)核病成年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

吳世幸 吳桂輝 彭曉莉 陳晴 王瑤

目前，由于藥物的不合理使用[1]、抗結(jié)核治療的不規(guī)范[2]等原因，耐藥結(jié)核病的流行日趨嚴(yán)重，治愈率也僅維持在55%左右[3-5]。2020年全球結(jié)核病報(bào)告中指出，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium Tuberculosis，MTB)感染者發(fā)展為結(jié)核病最重要的危險(xiǎn)因素[6]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅容易導(dǎo)致結(jié)核病甚至耐藥結(jié)核病的發(fā)生，結(jié)核病患者因其疾病代謝特點(diǎn)、臨床癥狀等也更容易引起和加重營(yíng)養(yǎng)不良[3，7-13]。因此，耐藥結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況值得關(guān)注。

本研究對(duì)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心129例耐藥結(jié)核病成年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，探討其營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，為實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的第三級(jí)預(yù)防、指導(dǎo)臨床用藥以及早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而為減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)提供參考和依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2020年1月至2020年12月期間，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科收治的耐藥結(jié)核病成年住院患者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的有關(guān)要求，并獲得成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)耐藥結(jié)核病的診斷依據(jù)WS196—2017《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病分類》[14]；(2)來(lái)自四川地區(qū)；(3)初治、復(fù)治的新入院或再入院的耐藥結(jié)核病患者；(4)年齡在18～65歲之間。

2 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)女性患者處于孕期或哺乳期；(2)合并有HIV感染、糖尿病、痛風(fēng)、腫瘤或者精神疾病。

二、研究方法

1 研究指標(biāo) 患者的流行病學(xué)與臨床特征資料，包括性別、年齡、居住地、民族、吸煙與飲酒狀況，以及患者類型、入院時(shí)的身高、體重、病變部位、病變累計(jì)占有肺野數(shù)與血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白濃度等輔助檢查結(jié)果。

2 指標(biāo)計(jì)算與營(yíng)養(yǎng)不良的判定標(biāo)準(zhǔn)[9,15]

(1)吸煙包年數(shù)：以下簡(jiǎn)稱煙年[16]。煙年=每天吸煙的包數(shù)×吸煙年份，1包=20支，單位：(包·年)。包括從未吸煙者[煙年為0(包·年)]、≤10(包·年)和>10(包·年)。

(2)總蛋白：總蛋白<60 g/L為總蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良，患者存在總蛋白缺乏。

(3)白蛋白：白蛋白≤35 g/L為白蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良，患者存在白蛋白缺乏。

(4)血紅蛋白：男性血紅蛋白<120 g/L，女性血紅蛋白<110 g/L則為貧血。

(5)體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)：BMI<18.5 kg/m2為低體重營(yíng)養(yǎng)不良。BMI=體重(kg)/身高(m2)，單位：kg/m2。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的流行病學(xué)特征

2020年1月至2020年12月，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科共收治186名耐藥結(jié)核病住院患者，依據(jù)納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)，共有129名患者納入本次研究。男性患者占74.42%(96/129)，年齡中位數(shù)為34.0(24.0，47.5)歲，65.89%(85/129)的患者來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，漢族患者約占75.97%(98/129)。近一半的患者有吸煙、飲酒史，吸煙者約占41.86%(54/129)，飲酒者約占41.09%(53/129)。患者的流行病學(xué)特征詳(見(jiàn)表1)。

表1 耐藥結(jié)核病成年住院患者的流行病學(xué)特征(n=129)

二、研究對(duì)象的臨床特征

絕大多數(shù)為耐多藥結(jié)核病(Multidrug-resistant Tuberculosis，MDR-TB)患者，占72.09%(93/129)；其次為利福平耐藥結(jié)核病(Rifampicin-resistant Tuberculosis，RR-TB)患者，占12.40%(16/129)；其余為多耐藥結(jié)核病(Poly-resistant Tuberculosis，PR-TB)、前廣泛耐藥結(jié)核病(pre Extensively Drug-resistant Tuberculosis，pre XDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(Extensively Drug-resistant Tuberculosis，XDR-TB)患者，各占7.75%(10/129)。78.29%(101/129)的患者病變累計(jì)占有肺野數(shù)>3個(gè)，41.86%(54/129)的患者并發(fā)肺外結(jié)核。此類患者主要并發(fā)結(jié)核性胸膜炎，占57.41%(31/54)；其次為心包炎，占44.44%(24/54)，其余依次為頸部或腋窩淋巴結(jié)結(jié)核(21/54)、腹腔結(jié)核(17/54)、結(jié)核性腦膜炎(8/54)、泌尿系結(jié)核(5/54)、腰椎結(jié)核(3/54)以及喉結(jié)核(2/54)。患者的臨床特征(見(jiàn)表2)。

表2 耐藥結(jié)核病成年住院患者的臨床特征(n=129)

三、研究對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)狀況

129名患者的總蛋白量為(64.50±7.20)g/L，白蛋白、血紅蛋白與BMI中位數(shù)分別為39.60(36.45，44.45)g/L、136.00(116.00，149.50)g/L和19.32(17.65，21.19)kg/m2。其中，59.69%(77/129)的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。多數(shù)患者存在1種類型的營(yíng)養(yǎng)不良，占55.84%(43/77)；存在2種營(yíng)養(yǎng)不良的患者占25.97%(20/77)；存在3種及以上營(yíng)養(yǎng)不良的患者占18.18%(14/77)。患者的營(yíng)養(yǎng)狀況(見(jiàn)表3)。

表3 耐藥結(jié)核病成年住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況(n=129)

四、不同類型營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

1 單因素logistic回歸結(jié)果

為探討不同類型營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，采用單因素logistic回歸進(jìn)行自變量的篩選，各變量賦值(見(jiàn)表4)；不同類型營(yíng)養(yǎng)不良的單因素logistic回歸結(jié)果(見(jiàn)表5、6)。

表4 變量賦值表

表5 不同類型營(yíng)養(yǎng)不良的單因素logistic回歸結(jié)果

2 多因素logistic回歸結(jié)果

將單因素logistic回歸中P<0.200的變量納入多因素logistic回歸模型，各變量賦值情況見(jiàn)表4，采用條件向前逐步回歸法進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，給出OR值及其95%CI值。不同類型營(yíng)養(yǎng)不良的部分多因素logistic回歸結(jié)果(P<0.05)(見(jiàn)表7)。

表6 低體重營(yíng)養(yǎng)不良的單因素logistic回歸結(jié)果

表7 不同類型營(yíng)養(yǎng)不良的部分多因素logistic回歸結(jié)果

討 論

本次調(diào)查中，耐藥結(jié)核病患者主要為男性，占74.42%(96/129)，與楊銘等人[17]的調(diào)查結(jié)果相似；同時(shí)，也與結(jié)核病患者中，男性多于女性相符[18]。Jaleta Kefyalew 等人[19]發(fā)現(xiàn)，在MDR-TB患者中男性的患病率更高，原因可能是男性作為主要?jiǎng)趧?dòng)力，流動(dòng)范圍更廣，因此更容易暴露于環(huán)境方面的危險(xiǎn)因素。此外，患者主要來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，占65.89%(85/129)，與章光亮[20]的研究結(jié)果一致。該研究認(rèn)為，農(nóng)村地區(qū)的患者發(fā)生MDR-TB的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生條件較差、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后、居民的結(jié)核病防治知識(shí)較為缺乏等有關(guān)。

耐藥結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較差，59.69%(77/129)的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良；55.84%(43/77)的患者存在1種類型的營(yíng)養(yǎng)不良；25.97%(20/77)的患者存在2種類型的營(yíng)養(yǎng)不良；存在3種及以上營(yíng)養(yǎng)不良的患者占18.18%(14/77)。張超[21]在校正年齡、性別、婚姻狀況及糖尿病史后發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者合并營(yíng)養(yǎng)不良類型的數(shù)目與治療過(guò)程中胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，存在正相關(guān)關(guān)系。對(duì)于耐藥結(jié)核病患者而言，是否存在此方面的關(guān)聯(lián)需要開(kāi)展更進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，漢族、煙年>10(包·年)以及病變累計(jì)占有肺野數(shù)>3個(gè)可能是總蛋白缺乏的危險(xiǎn)因素。袁晨宇等人[22]針對(duì)云南地區(qū)的結(jié)核病患者開(kāi)展了一項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族患者更不容易發(fā)生RR-TB(OR=0.798，95%CI：0.706～0.901)，可能原因是漢族的人口基數(shù)較大，流動(dòng)性更強(qiáng)，從而增加MTB的感染風(fēng)險(xiǎn)。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，漢族是發(fā)生總蛋白缺乏的危險(xiǎn)因素，有待更進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。吸煙會(huì)影響免疫力與抗結(jié)核治療的效果[23-25]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)41.86%(54/129)的患者在確診后仍保持吸煙的習(xí)慣，且煙年>10(包·年)者更易發(fā)生總蛋白缺乏，因而有必要對(duì)吸煙患者開(kāi)展更進(jìn)一步的健康宣教工作，督促其盡早戒煙。另外，MTB可以侵襲人體的多個(gè)組織與器官，其中以肺部最易受累，因此又以肺結(jié)核最常見(jiàn)[17,26]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)78.29%(101/129)的患者病變累計(jì)占有肺野數(shù)在3個(gè)以上，若此類患者同時(shí)合并有營(yíng)養(yǎng)不良，可能會(huì)使病情進(jìn)一步加重，增加治療的難度。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與18～35歲的患者相比，35～50歲的患者更易發(fā)生總蛋白與白蛋白缺乏，可見(jiàn)在50歲以內(nèi)，隨著年齡的增加，患者在生理與病理性代謝的雙重壓力下，可能更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，蛋白質(zhì)尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，可能要盡早開(kāi)始。另一方面，在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者多合并有肺外結(jié)核，占41.9%，而此類患者也比單純的肺結(jié)核患者更易發(fā)生總蛋白與白蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良，說(shuō)明當(dāng)MTB侵犯到肺外其他組織或器官時(shí)，患者病情可能更加嚴(yán)重，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求也將進(jìn)一步增多，因而更容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；其中，對(duì)并發(fā)有腸結(jié)核的患者，可能還會(huì)直接影響到機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，更不利于疾病的治療及預(yù)后。

女性、來(lái)自非農(nóng)村地區(qū)，以及既往飲酒可能是耐藥結(jié)核病患者發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素。而非農(nóng)村地區(qū)的患者與農(nóng)村地區(qū)的患者相比，飲食可能更精細(xì)化，因而更容易發(fā)生多種微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，引起貧血[27]。另外，Sang Yun Lee等人[28]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)紅細(xì)胞暴露于0.5%的乙醇中，胞漿內(nèi)的血紅蛋白量將會(huì)下降；而無(wú)節(jié)制的飲酒不僅增加肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)使患者的食欲下降[29]。由此可見(jiàn)，女性患者是貧血的高危人群，需要給予更多的支持與幫助。而飲食習(xí)慣可能是導(dǎo)致貧血的重要影響因素之一，貧血也會(huì)反過(guò)來(lái)加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良。因此，如何優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)素，值得開(kāi)展更進(jìn)一步的研究，同時(shí)也需要衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部、地方政府部門以及民眾等多方面積極配合與努力。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，并發(fā)肺外結(jié)核可能是低體重營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，而其他因素均與低體重營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)關(guān)，可能是因?yàn)闃颖玖刻伲只蚴腔颊叩娘嬍撑c生活習(xí)慣，可能才是最直接的影響因素。Yung feng yen等人[30]發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、家庭收入等是結(jié)核病患者低體重營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。石國(guó)帥[31]的一項(xiàng)針對(duì)336名初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者的研究也發(fā)現(xiàn)，年齡<40歲、非體力勞動(dòng)以及谷薯類與蛋白質(zhì)類食物均攝入不足，是BMI<18.5 kg/m2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，針對(duì)耐藥結(jié)核病患者的BMI及其影響因素的研究仍然較少，因此有必要進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)性的膳食調(diào)查工作，為相關(guān)醫(yī)學(xué)研究提供專業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考依據(jù)。

綜上所述，不同年齡、性別、民族、居住地、吸煙與飲酒狀況、病變累計(jì)占有肺野數(shù)以及是否并發(fā)肺外結(jié)核等都可能會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，臨床上可以根據(jù)這些因素及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。此外，抗結(jié)核治療中的多種不良反應(yīng)與不良治療結(jié)局均與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，彼此之間相互影響與制約。雖然化學(xué)治療一直是耐藥結(jié)核病的首選治療方法[5]，但外科手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持以及中醫(yī)中藥治療等[32-33]也具有積極的輔助作用。因此，在臨床上應(yīng)予以足夠的重視，盡早對(duì)耐藥結(jié)核病患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與管理，從而在一定程度上減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量。另一方面，本次調(diào)查只涉及一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樣本例數(shù)有限，且為回顧性研究，因此研究結(jié)果在外推時(shí)可能受到較大的限制，需開(kāi)展臨床多中心研究，盡可能地多收集樣本資料，必要時(shí)還需采取前瞻性研究的方法加以證實(shí)。