肺氣腫合并結核臨床和影像學特征分析

王鯤鵬 宋其生 張丹 魏秀丹 張淑娟 徐葳東 董妮 張冠男 路希維

肺氣腫是指肺內持續性的，以終末細支氣管以遠的氣道的異常擴大，伴有這些氣道壁的破壞，但沒有明顯纖維化為特征的狀態[1-2]。肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道感染性疾病。初步觀察發現，當結核病病變位于氣腫區內，部分患者的影像特征主要以肺實變為主,缺乏肺結核的典型征象[3-4]，容易造成診斷延誤。為提高對肺氣腫合并結核的診斷水平，本研究選取結核病原學或經臨床證實的肺氣腫合并結核97例作為研究對象，總結其臨床表現和影像學征。

資料與方法

一、一般資料

搜集2017年11月至2020年10月大連市結核病醫院連續收治的肺氣腫合并結核97例患者作為研究對象，入選患者男性95例，女性2例，年齡(65±12)歲，初治83例，復發14例；耐利福平(Rifampicin,R)7例(7.2%);全小葉氣腫6例，小葉中心氣腫91例，其中伴發間隔旁氣腫29例。影像特征以實變為主33例作為研究組，未表現以實變為主64例作為對照組。肺氣腫診斷依據：經胸部CT和肺功能檢查，并經臨床復核確定肺氣腫診斷；肺結核診斷標準符合《肺結核診斷和治療指南》[5]。排除標準：由肺結核病變本身導致的繼發性瘢痕性肺氣腫和肺大皰；非特異性間質性肺病導致的蜂窩肺并發肺氣腫者；治療中斷患者及無CT影像資料者。

二、臨床信息采集

所有入組患者在治療前均完成病史和癥狀采集。分別記錄發熱、體質量指數(BMI)、體質量下降、并發癥、診療延誤時間等。實驗室檢查采集信息包括：病原學 (包括痰涂片、痰培養、分子生物學等) 檢查、血常規、生化、血紅細胞沉降率及C反應蛋白等。入選患者的抗結核治療參照《中國結核病防治規劃實施工作指南》[6]。本組不耐R患者治療方案為2H-R-Z-E/4-8H-R,耐R患者參照《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[7]給予規范方案治療，化療方案24個月。所有患者于治療前、治療第2個月、第6個月末，完善痰涂片和培養檢查。由于耐多藥結核的療程較長，本次研究未對耐R患者進行療程結束后影像學評價。

三、影像學檢查及圖像分析

所有患者均采用GE Brightspeed16層螺旋CT進行胸部掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚機層間距均為5 mm，螺距為1。對入選患者分別于治療前、第2個月末和第6個月末分別進行3次CT隨訪。對于癥狀加重、病情進展者根據臨床需要，增加CT檢查。由3名富有經驗的影像學醫師共同閱片，對肺氣腫嚴重級別，進行評級，對結核病變的影像學類型進行定義和分類。同時詳細記錄病變的征象構成、進展演變和轉歸特征。

肺氣腫合并結核的影像類型分組。將肺氣腫合并結核患者依據影像表現分為以肺實變為主的(實變組)和未表現肺實變為主的(非實變組)。對兩組患者的征象構成進行比較。

肺氣腫程度根據Goddard評分[8]進行評價，選取3個解剖層面進行觀察：主動脈弓上緣1 cm，隆突下方1 cm，橫膈頂端上方約3 cm。0分：肺野無異常；1分：肺野異常不超過25%；2分：肺野異常25%～50%；3分：肺野異常50%～75%；4分：肺野全部區域異常或看不到正常肺組織。1分為輕度肺氣腫，2～3分為中度肺氣腫，4分為重度肺氣腫。97例患者中輕度肺氣腫37例，中度肺氣腫54例，重度肺氣腫6例。

四、統計學處理

結 果

一、肺氣腫合并結核的臨床特點

97例患者，其中肺結核影像學表現為肺實變組33例，占34.0%，非實變組64例，占66.0%。其中實變組在發熱、N/L值、C反應蛋白、血沉、病原學陽性、體質量下降、耐R占比和肺氣腫嚴重級別均顯著高于非實變組。血漿白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數均顯著低于非實變組，均P<0.05(表1)。

表1 兩組結核患者的臨床因素比較

將單因素分析中的具有統計學意義的觀察指標作為自變量，將是否為實變組作為因變量，進行二分類Logistic回歸分析，只有“發熱’進入回歸方程(Z=-2.14，P<0.05)。

二、肺氣腫合并結核的影像特征

1 結核病變分布

實變組(33例)均表現為沿氣腫區蔓延的非節段性分布特征, 其中31例(93.9%)累及胸膜下包括間隔旁氣腫區域 ，僅有2例(6.1%)只累及肺野中心氣腫區域。與實變組的非節段性分布不同，非實變組(64例)病變均為沿支氣管樹分布，且多以結節為主。在解剖學分布上，實變組的病變左上葉和左舌葉分布均低于非實變組,均P<0.05。其他肺葉分布比較無統計學意義，均P>0.05(見表2)。

表2 兩組結核病變的部位分布比較[n(%)]

2 肺氣腫合并結核的征象構成

實變組(33例)影像征象構成除實變外，以磨玻璃影、囊樣氣腔和空洞為主，結節和樹芽征均少見。其中：磨玻璃影檢出率25例(75.7%)；肺實變區內因小葉肺氣腫或全小葉肺氣腫的氣腔閑置表現為多發含氣腔,稱之為“假蟲噬樣空洞征”，該征象檢出33例(100%)；磨玻璃陰影區可見氣腫囊壁增厚共計23例 (69.7%)；空洞9例(27.2%)均位于肺實變內；含氣支氣管征5例(15.2%)(見圖1)。本組小葉中心結節和樹芽征較少見，僅2例(6%)。

圖1 男，52歲，病原學陽性，胸部CT示雙肺小葉中心性氣腫，右上葉實變呈非節段分布，后段見片狀磨玻璃影，實變與磨玻璃影內均見含氣空腔。

非實變組(64例)的影像征象構成以結節、樹芽征為主。其中結節征象檢出率63例(98.4%)；其中樹芽征檢出率達43例(67.1%)；空洞檢出11例(17.1%)；磨玻璃影僅3例(4.6%)。

3 影像學進展比較

實變組(33例)在治療前和治療1～2月內發生進展16例(48.4%)。病變進展影像學特征：沿氣腫區蔓延占14例(87.5%)，CT表現為肺實變區增大和周圍磨玻璃影增多(見圖2)；實變區發生干酪壞死9例(56.3%)，其中2例出現氣腫間隔崩解和壞死形成厚壁空洞(見圖3)；另7例為肺實變區發生液化壞死性形成單發或多發空洞；新增病變4例(25%)。CT表現為其他肺野出現實變及磨玻璃影，也未檢出樹芽征和/或小葉中心結節等典型征象(見圖4)；發生氣胸2例(12.5%),均位于實變區同側。

圖2 男，68歲，病原學陽性，A:為治療前，胸部CT掃描顯示雙肺全小葉氣腫右上葉后段非節段分布實變及含氣腔囊壁增厚，B:為抗炎9天后，病變顯著進展，出現沿氣腫區擴散蔓延的實變、磨玻璃影，病變內含氣空腔呈現假蟲噬空洞表現，部分含氣空腔被填充。

圖3 男，55歲，咳嗽，病原學陽性結核患者，A:為治療前，胸部CT示雙肺小葉中心性氣腫，右上葉多發簇集樣多囊性囊狀含氣空腔，周圍伴非節段性實變，B:為抗結核治療2個月，含氣空腔間隔崩解、融合，囊壁增厚，形成厚壁空洞樣表現，并出現氣液平面。

圖4 男，62歲，病原學陽性復發患者，后經痰培養證實為耐R患者，A:為治療前，胸部CT掃描顯示雙肺小葉中心氣腫、間隔旁氣腫，左下葉見非節段分布實變，內見含氣空腔，周圍伴磨玻璃影，B:為抗結核治療1個月后，左下葉實變密度增高，部分含氣空腔被填充，左上葉前段新發節段分布實變伴磨玻璃影。

非實變組(64例)在治療前和治療1～2月內發生進展6例(16.2%)，顯著少于實變組(χ2=18.991，P<0.001)。主要進展表現：結節增大、增多、融合和形成空洞等，與典型肺結核進展方式相似。

4 療程結束后評價轉歸特點

實變組與非實變組病變在治療第2、6個月顯著吸收率分別為30.3%(10/33)、48.5%(16/33)和42.2%(27/64)、60.9%(39/64)，χ2值分別為1.303、1.375，P值分別為0.254、0.241，均P值>0.05，兩組比較差異無統計學意義。殘留損傷：包括肺容積縮小，殘留纖維空洞、斑塊等。在治療滿6個月時，實變組與非實變組殘留損傷發生率分別為:51.5%(17/33)和21.6%(14/64)，χ2=8.797，P=0.03，P<0.05，兩組比較差異具有統計學意義。由于觀察期內耐多藥結核尚未完成療程，本組未進行轉歸評價。

討 論

文獻報道肺氣腫合并結核患者的影像學特征具有獨特表現，主要表現為在氣腫分布區呈非節段性的實變和磨玻璃影，類似肺炎表現[3,9]，但文獻未記載該特殊征象模式，在肺氣腫合并結核的檢出率情況。本觀察發現：影像表現為肺實變為主的實變組占肺氣腫合并活動性肺結核的34%，并非少見。為進一步闡述該特殊征象模式的特征，本研究將肺氣腫合并結核的影像征象模式分為實變組和非實變組，從臨床特征、影像表現及轉歸觀察等諸方面進行比較，以發現該征象模式形成的規律和風險因素。

臨床特點：通過單因素分析顯示實變組在發熱、體重減輕、病原學陽性、血沉、C反應蛋白、N/L值、耐R占比和肺氣腫嚴重級別等方面，均顯著高于非實變組組。血漿白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數均顯著低于非實變組。提示實變組的炎性反應程度、營養消耗和免疫狀態等方面較為突出，此與Jeon K.N.等[3]研究結論大致相同。進一步行Logistic回歸分析顯示“發熱”是肺實變組的高風險因素，而其它指標未進入回歸模型，可能與回歸分析所需的樣本數較大有關[10-11]。兩組在合并癥方面無顯著差異，其中，糖尿病在實變組和非實變組的檢出率為別為12.1%(4/33)和10.9%(7/64)，也無統計學意義，可能與樣本不足有關，此還需進一步觀察。值得注意的是耐R病例均發生于肺實變組，占比21.2%,有關耐R病例的影像表現文獻報道較多,多發空洞和嚴重的殘留損傷為其特點,而干酪性肺實變是基礎性征象,樹芽征并非耐多藥結核的主要進展方式[12]。肺氣腫合并耐利福平結核分枝桿菌感染是否對征象模式構成影響還需要進一步觀察。

影像特點：實變組和非實變組在結核病變在分布上均以雙上肺為主，但肺實變組左上葉和左舌葉受累明顯少于非實變組,可能與重度氣腫左上葉、舌葉受累比例明顯減少[13]相關。國外研究，發現肺氣腫和特發性間質性肺炎的蜂窩肺區域容易罹患結核，肺氣腫合并結核多發生于上肺，與結核病變的好發部位重疊，而特發性肺間質纖維化(IPF)合并結核多發生于下肺的蜂窩肺區[3-4,10]。本組也觀察到在下肺、胸膜下間隔旁氣腫以及氣腫較嚴重的區域的結核病變呈肺實變表現，進一步證實了結核病變影像特征受肺氣腫結構和分布的影響較大。實變組影像征象構成除實變外以磨玻璃影、含氣腔和空洞為主，而樹芽征和結節少見[3,14]。部分患者早期可呈磨玻璃影表現，在磨玻璃影對比下，增厚的氣腫間隔和擴張的氣腔，閑置在影像學上類似“多囊”樣改變；實變區多位于胸膜下間隔旁氣腫區等邊緣區域，向周圍蔓延進展，進而累及整個肺葉，由于氣腫區造成的氣腔閑置，容易誤認為干酪性肺炎的“蟲噬樣”空洞[4]。推測實變的形成與肺氣腫的結構特點有關：肺氣腫區的肺泡擴張，間隔變窄，肺泡孔擴大，肺泡間隔斷裂[15]，病變更容易通過氣腔蔓延至整個氣腫區有關。肺氣腫的小葉中心結構破壞，缺乏樹芽征形成的解剖學基礎可能是缺乏小葉中心結節或樹芽征表現的原因[14]。伍建林等[16]研究發現，結核導致的小氣道病變，使氣體潴留在治療結束后持續存在，結核瘢痕導致瘢痕旁氣腫使肺氣腫加重。肺氣腫局部免疫功能改變肺氣腫的病理反應，影響結核的Χ線表現[3]。而非實變組多見于肺氣腫較輕病例，征象構成包括結節、樹芽征和空洞等，與常見肺結核表現類似。

隨訪：在隨訪觀察中發現，實變組肺氣腫合并結核的病例，病原學陽性率較高高達48.4%在治療前和治療初期具有擴散蔓延的特征，12.5%的實變組發生氣胸并發癥，提示其具有破壞性，屬臨床急癥，需引起注意。影像學進展主要表現為病變周圍的磨玻璃影沿氣腫間質蔓延，繼之，磨玻璃影實變化，可最終累及整個肺葉。本組觀察發現實變組最終有18例(54.5%)發生空洞，而非實變組有11例(17.1%)發生空洞，明顯少于實變組。

肺氣腫合并結核的肺實變模式值得關注，影像學極易誤診為氣腫區周圍炎。又因為其類似“蟲噬樣空洞”而過診為干酪性肺炎，容易造成臨床上的困惑。通過本組的臨床和影像觀察可幫助早期識別，并盡早完善結核相關檢查，減少誤診及不良預后的出現。