1例EBUS-TBNA引起結核性肉芽腫臨床報道

王子君 魏光 何明恒 厲銀平

支氣管內超聲引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)是將超聲與傳統支氣管鏡相結合，逐步取代了傳統的經支氣管鏡盲穿及縱隔鏡檢查，成為肺內外惡性腫瘤、縱隔、肺門腫大淋巴結的病理組織學診斷的首選檢查手段[1-2]。自2003年EBUS-TBNA問世以來，最常見并發癥報道[3-5]有少許出血，其它的如一過性心律失常、低氧、縱隔感染、縱隔氣腫、炎性息肉等并發癥也偶有報道，其中EBUS-TBNA引起的穿刺處炎性息肉，國內外僅有數例報道，我科今發現1例行EBUS-TBNA后出現結核性炎性息肉的并發癥，現報道如下。

病歷資料

患者，女，70歲，因“咳嗽兩周”于2020年9月2日收入我科，患者主要癥狀為干咳，未訴發熱、咯血、喘氣等不適。既往有高血壓和糖尿病病史。入院實驗室檢查：血常規、血生化、癌胚抗原、痰抗酸染色、自免全套、C12腫瘤標志物、ANCA抗體、ACE均正常， T-spot陽性。胸部CT平掃及增強示：1.縱隔及雙肺門淋巴結腫大；2.雙肺纖維灶及多發結節，部分鈣化；3.雙側胸腔少量積液。全身PET-CT提示縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結，代謝增高，考慮炎性病變，余全身未見惡性腫瘤性病變。于9月10日行氣管鏡及EBUS-TBNA檢查，常規氣管鏡下未見明顯異常，于4R區及7區淋巴結進行穿刺活檢，穿刺結果顯示主要為血細胞，少許炎癥細胞及纖維結締組織伴壞死及碳末沉積，未見肉芽腫形成，未見腫瘤細胞。穿刺樣本結核分枝桿菌核酸檢測結果為陽性。最后綜合上述檢查結果診斷為“縱隔淋巴結結核”，出院后給予異煙肼、吡嗪酰胺片、利福噴丁膠囊、乙胺丁醇抗結核治療。于11月15日患者又因“咳嗽加重一周伴痰中帶血、氣短”來門診復診：縱隔及雙肺門見淋巴結腫大，氣管下段隆突上、雙側左右主支氣管可見軟組織結節影突入腔內。11月20日支氣管鏡(圖1～3)提示：氣管下段、左主支氣管及右主支氣管開口處腫物，腫物表面呈暗紅色和黑色，堵塞大部分管腔。氣管下段及左右主支氣管內腫物予以活檢，活檢病理報告示：慢性肉芽腫性炎癥，免疫組化染色：PCK(未見異常上皮分布)，PAS(-)，抗酸染色(-)，但活檢標本PCR熒光探針法結核分枝桿菌核酸(TB-DNA)檢測結果陽性(湖南圣湘生物科技有限公司)。結合病史、病理資料，考慮管腔內新生物為穿刺后縱隔淋巴結結核破潰入氣道形成結核性肉芽腫。治療上在抗感染、化痰、平喘、抗結核、控制血糖基礎上先后兩次在氣管鏡下給予下圈套、激光治療，患者癥狀好轉后于12月24日出院繼續口服抗結核治療，因患者無明顯喘氣癥狀，正值年前患者未同意再次行介入治療，囑繼續口服抗結核治療后隨訪。于2021年3月15日患者來門診復診訴咳嗽明顯，活動后有氣短，遂入院于3月23日復查氣管鏡(圖4～7)見原隆突上新生物治療后消失，僅有炭末沉著；左右主支氣管內側壁各見已約5 mm大新生物,表面呈黑色和暗紅色，較2020年11月20日稍縮小，活檢后分別給予氬氣結合冷凍治療，活檢病理報告為慢性炎癥，X-pert檢測陰性，癥狀好轉后出院隨訪。

圖1 氣管鏡見隆突4R穿刺處半球形息肉樣新生物;圖2 左主支氣管7組淋巴結穿刺處兩個黑色半球形新生物;圖3 右主支氣管7組淋巴結穿刺處見新生物;圖4 3.23復查氣管鏡見隆突處僅見炭末正常;圖5 3.23氣管鏡下見左主支氣管內側壁新生物;圖6 3.23氣管鏡下見右主支氣管內側壁新生物;圖7 3.23新生物氬氣治療后

討 論

超聲支氣管鏡自2008年首次引入我國，因其微創性、實時可視性以及高準確率，安全性好的優點被廣泛運用于肺門及縱隔病變的檢查，并發癥的報道均較少，不過隨著開展例數的增多，一些少見的并發癥如炎性息肉并也偶有報道。2010年韓國Gupta等[6]首先報道經EBUS-TBNA診斷后的縱隔淋巴結結核患者2個月后右主支氣管側壁近隆突處新生肉芽結節病灶，活檢后病理診斷為肉芽腫性炎癥。2018年國內羅莉等[7]也報道了3例行EBUS-TBNA后出現炎性息肉的并發癥。該患者行EBUS-TBNA確診為縱隔淋巴結結核1個月后出現咳嗽氣短，

復查胸部CT、氣管鏡見三處穿刺點均出現新生物，活檢病理證實為肉芽腫性炎癥，活檢標本PCR熒光探針法，結核分枝桿菌核酸(TB-DNA)檢測結果陽性，結合患者的臨床表現及病理資料考慮這種炎性息肉為結核性肉芽腫。據報道結核性淋巴結炎患者并發引流竇的患病率估計為2%～23%[8]，這種并發癥的出現可能為穿刺的部位、次數、病變大小有關。目前穿刺后炎性息肉形成的具體原因不是很明確，Samter[9]提出了炎性息肉的進展過程：一系列的損傷包括創傷、二次感染、易感細菌或其他藥物導致了毛細血管滲透性增加、炎性細胞的浸入進而造成血管充血和組織水腫，由此產生的壓力推動黏膜形成褶皺和突起，形成大量粘液疝。該例患者也有可能是EBUS-TBNA直接導致淋巴結結核破潰入氣道形成的結核性淋巴結瘺型。淋巴結瘺型又分為破潰前期、破潰期、破潰后期，該患者支氣管鏡下表現為破潰前期(局部支氣管因淋巴結結核外壓、侵襲導致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄)[10]，結核分枝桿菌在淋巴結中的繁殖伴隨著遲發型超敏反應，淋巴結中心的炎癥導致淋巴結腫脹和變暗。淋巴結中心變軟，干酪樣物質會破裂進入周圍組織，且在開始抗結核治療后，免疫反應變得更加強烈，此時由于EBUS-TBNA穿刺時是在縱隔淋巴結中有一個引流通道，穿刺部位黏膜的完整性破壞，支氣管黏膜啟動修復程序，導致息肉形成，穿刺針有可能將淋巴結中的干酪樣壞死物或結核分枝桿菌沿穿刺部位帶出，同時受侵犯的淋巴結出現腫大、液化壞死時，出現張力升高的情況，穿刺后淋巴結包膜完整性破壞，使張力有釋放的可能，多種因素促進局部瘺口的形成，最終形成結核性林巴結瘺[11]。另外該患者有糖尿病也可能是促進因素。因此對考慮縱隔淋巴結結核的患者實施EBUS-TBNA檢查時，可以結合快速現場評價(ROSE)技術在明確診斷的前提下盡量選擇直徑較小的穿刺針，減少穿刺次數，結合支氣管鏡下超聲及術前增強影像避免選擇液化壞死處進行穿刺，從而減少淋巴結內物質溢出的風險，進而減少因EBUS-TBNA并發結核性肉芽腫的概率。

患者在行EBUS-TBNA檢查后出現炎性息肉的時間并不一致，術后若出現氣短或持續性咳嗽，應及時行支氣管鏡檢查明確，當炎性息肉的增生使患者出現干咳、胸悶等癥狀，導致支氣管狹窄，影響患者通氣功能時，可在抗結核治療基礎上經支氣管鏡下行鉗夾、熱消融、冷凍以及聯合藥物灌注等治療清除炎性息肉[6,12]。