王沛教授平衡陰陽、化濁解毒法治療膀胱癌經驗探析※

李佳萌 商建偉 宋連英 司紅梅 張耀圣

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

膀胱癌是指起源于膀胱的惡性腫瘤，一般特指膀胱尿路上皮癌，是泌尿系統常見腫瘤，典型表現為無痛性全程肉眼血尿。目前在世界上最常見腫瘤中排名第10位[1]，按照模型統計推算，膀胱癌在我國全部惡性腫瘤發病譜排第13位，居男性惡性腫瘤發病譜第8位，45歲以后，其發病率和死亡率出現快速上升趨勢[2]。受制于診察工具的缺乏，古醫籍中對膀胱癌并無對應病名。但依其癥狀，概括納入“癃閉”“尿血”“淋證”等范疇。目前，各家學者對膀胱癌的病因病機認識意見不一。

王沛教授為著名中醫外科學家、腫瘤學家，我國培養的第一批中醫高等人才，為北京市第二屆“首都國醫名師”，享受國務院政府特殊津貼，在膀胱癌治療中善用中醫外科思維。王教授認為，在膀胱癌的治療中，應突破邪在膀胱，攻邪為主的局限，回歸到治本之上，辨局部癥狀推求整體，力在平衡陰陽，治療確有特色。現將王教授治療膀胱癌經驗總結如下。

1 辨治特色

1.1 陰陽失衡為本，毒濁內結為標 《內經》將陰陽平衡作為生命活動之基，《素問·生氣通天論》中曰：“生之本，本于陰陽……順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也……失之則內閉九竅，外壅肌肉，衛氣解散。”陰陽平衡指陰陽消長轉化保持協調，無偏盛與偏衰的狀態。生理活動的基礎在于陰精與陽氣的運動，氣化運動亦依賴陰陽的升降出入。臟腑、氣血為維持正常的功能同樣需要平衡。陰陽協調，則正氣足，邪不可干。陰陽一旦失衡，則正常生理活動被破壞，成為疾病發生的基礎，是導致癌病發生的根本原因。《素問·評熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛。”《外證醫案》概括為：“正氣虛則成巖。”《醫宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”均概括了癌病的發生基礎在于正氣的虧虛。中醫學認為，局部的表現必有內在機體的失衡，疾病必先有虛，陰陽失衡是其總的概括。王教授認為，腫瘤的發生首先是人的整體陰陽失衡，治療時雖要對局部癥狀進行治療，但其本應從全身狀態入手，扶正補虛，平衡陰陽。發病既然首推陰陽失衡，凡有腫瘤，必先探明患者的陰陽盛衰、失衡狀態。其次是毒濁的發生。中醫外科學認為，人體發病是由于各種邪氣停滯，導致局部經絡阻塞、氣血凝滯等，故于體表、竅道產生局部癥狀、體征，從而形成外科疾病。腫瘤即是邪氣停滯產生的毒濁產物。濁者，不清也，為害清之邪氣。《丹溪心法》認為“濁主濕熱，有痰，有虛”。《金匱要略心典》認為毒是邪氣蘊結不解所致。邪盛亦謂毒。膀胱癌預后不同于普通六淫所致疾病，故謂之毒。中醫病因學認為，致病邪氣，或來于外感濁毒，或源于氣血紊亂、臟腑失調產生的內生濁毒。濁質重黏著，易膠于陰血，可化熱釀毒；毒性烈峻猛，大傷正氣，則濁邪易滯。兩者性近且可相互導致，故并稱。毒濁既可因陰陽失衡，外邪趁虛而入所致，又可因臟腑功能紊亂，運行失常，代謝不得排出，積久蘊成。毒濁的產生不離陰陽的失衡紊亂。且毒濁猛烈膠著，深伏于內，病情進展迅速且纏綿難愈，耗傷臟腑經絡氣血。再加重陰陽的紊亂，正氣愈損，由此循環，病患日漸虛弱，難敵毒濁，正邪相對難抵頹勢。

陰陽平衡，正氣充足，機體平和時，人體可自行抵抗、消除邪氣，清理代謝濁物，使邪氣難以留滯。當陰陽失衡，機體紊亂時，邪氣易于侵入停留，代謝排毒不暢，毒濁積蘊成瘤筑癌。若人體正氣約束不及時，腫瘤勢必增長迅速，甚至輸布為害，導致腫瘤發生轉移。膀胱癌發病本基于此，且膀胱居下焦，濕濁趨下，尤以毒濁為害。無痛性全程肉眼尿血是膀胱癌的主癥，尿血或因熱或因虛，均歸于陰絡損傷。陽絡居上，陰絡在下。陰絡損傷，為“清邪在上，濁邪在下”之濁邪所傷。《景岳全書》談及：“陽絡傷則血外溢……陰絡傷則血內溢……”此處外溢為從上而出，吐血衄血；內溢為從下而出，溺血便血等。故尿血為陰絡損傷所致。《素問·陰陽應象大論》有云：“形傷則腫，氣傷則痛。先腫而后痛者，形傷氣也，先痛而后腫者氣傷形也。”因此，膀胱癌的特點是濁毒損傷膀胱陰絡之形，產生無痛性血尿。濁毒陰邪損傷陰分血絡，是膀胱癌的主要病理機制。膀胱癌患者出現排尿異常的癥狀，首推氣化失常。尿液正常排泄與臟腑功能正常、陰陽平衡密切相關，尤以陽氣為要，陽旺則氣化。排尿異常多責之陽氣虛，多為濕邪所致。毒濁壅滯下焦，阻礙氣機，通調紊亂。或見尿頻、尿急，或見尿少、尿閉。從陰陽角度看，排尿異常多責之陽氣虛，病在氣分。張景岳云：“凡下焦陽虛則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”故陽虛使患者排尿異常的同時，加重毒濁的積聚。

故王教授認為，膀胱癌為整體陰陽失衡，感受邪氣，瘀血痰濁濕毒等產物搏結于虛弱臟腑膀胱而成。病性以陰陽失衡為本，毒濁內結為標。提出“平衡陰陽，化濁解毒”的治療原則，治療時必須以恢復正常陰陽平衡狀態為宜。

1.2 重在調補脾腎，依癥辨證論治 《素問·評熱病論》曰：“最虛之處，便是容邪之地。”病發于膀胱，必因膀胱虛弱，病位在膀胱。目前各家對于膀胱癌的病因病機認識不一。花寶金教授認為膀胱癌因腎精虧虛、肝氣郁結所致[3]。孫桂芝教授認為脾胃積濕生熱，蘊積膀胱，加之腎氣虧虛，積毒成瘀致膀胱癌[4]。蔣士卿教授則認為腎氣虧虛、膀胱濕熱為膀胱癌發病關鍵[5]。王晞星教授認為膀胱癌主要病機為濕熱[6]。然膀胱屬六腑，為空囊器官，與腎相表里，雖主司開闔，實則賴于腎氣，膀胱失司，責之在腎。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎虛則五臟六腑之精不足，陰陽失衡。腎主津液，津液在腎的氣化作用下輸布，濁者化為尿液歸于膀胱，腎陽虛，腎氣不固，則膀胱失約。“濁陰歸六腑”，邪濁及病理產物遂流入膀胱，釀成癌毒。因此，王教授認為膀胱癌病癥與腎密切相關，病位當在腎與膀胱。脾胃作為后天之本，氣血生化之源，承擔著補充正氣的職責。李東垣曰“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。水液的代謝亦依靠脾之轉輸，方能排泄。脾胃所生正氣不足，可使疾病產生。脾胃代謝水液失常，又會加重膀胱癌的血尿與排尿異常。脾與腎關系上講，脾腎在先后天互相資生滋養和水液代謝方面聯系緊密，《辨證錄》謂“胃為腎之關，胃土能消，而腎水始足”，可見腎之強弱，有賴于脾胃的滋養。又云“腎水旺而胃中之津液自潤，故腎氣足而胃氣亦足”，腎精對脾胃的運化亦有重要作用。故脾腎與膀胱癌的發生發展密切相關。膀胱癌通常發病于中老年人，中位診斷時間男性為69歲，女性為71歲[7]。是男女中年以上，脾腎臟腑功能本就減弱，多有虧虛，使正氣漸弱，陰陽常難守衡。因此王教授在辨證論治時尤重脾腎，健補脾腎，可鼓動正氣抗邪，制約腫瘤。亦可改善具體癥狀，減輕患者的尿血與排尿異常等。疾病已成時，補益可使正氣有力抗邪，重振頹勢，又可支持手術及放化療過程，改善術后情況。腫瘤生長耗損氣血，病程久，愈加虛弱，且癌病患者往往伴有其他疾病，有時甚至無法支持及時手術。待施手術及放化療等峻烈之法時，亦會損傷正氣。中醫外科有“護場”理論，認為正氣對局部腫瘤形成圍困，可抑制腫瘤增長，避免腫瘤轉移擴散，更能使藥物攻邪減少耗損，增加療效。健補脾腎即是建立“護場”。結合藥物歸經、功效與癥狀表現，在膀胱癌治療中常用生、炙黃芪補虛升氣，茯苓健脾，杜仲、何首烏、女貞子等補腎，在健補的同時平衡陰陽、氣血，改善具體癥狀。

王教授根據患者的具體癥狀，將膀胱癌辨證分4類:濕熱下注證、瘀毒蘊結證、脾腎兩虛證、陰虛內熱證。再分別予清利濕熱，涼血止血；活血化瘀，清熱解毒；健脾益腎，軟堅散結；滋陰清熱，化瘀止痛[8]等不同治法。根據患者癥狀的不同，推及陽氣與陰絡陰精的狀況，結合臨床的不同表現，臨證化裁組方，意在平衡陰陽。

分析其陽氣與陰精的失衡狀態，調治尿血時，當從陰論治，從血考慮。排尿異常多責之陽氣虛，當從陽論治，從氣考慮。膀胱癌雖發于膀胱，實則在于脾胃失調。尿血及排尿異常等癥狀也提示脾腎的失職。治療時需從癥狀出發，分析陰陽狀況，重在調治脾腎。

1.3 引經用藥達病所，專科用藥有專功 引經藥是指某些藥物可引導其他藥物到達疾病所在部位，能夠增強方劑療效[9]。《醫學管見》有云：“引經即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導之藥，使藥力與病遇始得有功。”在腫瘤治療中亦需引經藥。王教授在多年的經驗中發現龍葵、萆薢可作為膀胱癌的引經藥。龍葵性苦、寒，有清熱解毒的功效，現代藥理研究發現龍葵在腫瘤治療上有抗細胞凋亡、調控細胞周期、抗侵襲轉移、增強免疫力等功效[10]，且龍葵可以利水消腫，其清熱解毒、利水消腫之功效利于攻毒散結，通利小便，在膀胱癌的治療中十分重要。萆薢性平，味苦，入肝經、胃經、膀胱經，具有利濕去濁、祛風通痹的功效，臨床上用于治療風濕痹痛，腰膝疼痛等證。現代藥理學研究表明，萆薢有效成分在泌尿系統、免疫系統等方面均具有一些藥理活性，亦有一定的抗腫瘤作用[11]。王教授以龍葵、萆薢為治療膀胱癌的引經藥，既引諸藥直達病所，同時發揮其清熱解毒去濁之功效，可謂精妙。

專科藥是指主要用于某種疾病的藥物。王教授治療膀胱癌常選用土茯苓、豬苓、茯苓、澤瀉、杜仲等作為專科藥使用，確有療效。土茯苓除濕解毒，對濕熱淋證有獨特功效，亦可除癰腫。豬苓、茯苓、澤瀉均為利水滲濕之藥，對膀胱的利水通達有所助益。且茯苓能補能利，兼能補益，亦可利濕以助除痰，用以化解痰飲毒濁。豬苓利水滲濕，入腎與膀胱經，通淋消腫滿，除濕利小便，功專于行水，可助陽利竅。凡水濕在腸胃、膀胱者，必須豬苓利之。澤瀉通利小便，泄邪于下。杜仲補肝腎，強筋骨，可溫補腎陽，強健腰腎。補腎而性偏燥，治腎中有濕氣為宜，以其動而能散濕之功。諸藥合用，使泄中有補，真陰不竭。現代藥理研究發現，土茯苓在抗炎性反應、抑制腫瘤的發生發展、提高機體的自我保護和調節能力等方面作用顯著,在腫瘤、消化系統、神經系統及免疫系統等相關疾病治療中作用顯著[12]；茯苓中含的茯苓多糖、三萜類等成分,具有利尿、鎮靜、提高免疫力、抗炎、抗腫瘤等多種藥理作用[13]；豬苓多糖有抗腫瘤、抗炎、護肝和抗纖維化等作用，可改善微循環、擴張血管等[14]。針對尿血等癥狀，王教授亦有調整。用當歸補氣活血補血，《本草新編》認為其對瘡癰未潰者可去毒而除穢，已潰者活血而生肌；阿膠尤善補脾虛勞倦之血，滋陰止血；梔子善清熱利尿，涼血解毒止血；白茅根涼血止血，清熱利尿；仙鶴草補虛解毒，收斂止血。以上均為治血尿之藥。

王教授在治療膀胱癌中，常以龍葵、萆薢引經，既引諸藥直達，又可施展自身療效，同時佐以土茯苓、杜仲、豬苓、茯苓、澤瀉等專科用藥，對癥治療，隨癥加減，健補脾腎同時改善癥狀，用藥精當，療效顯著。

1.4 以毒攻毒專注局部，調補氣血顧及全身 王教授治療膀胱癌常用生藥、蟲藥，不避毒藥，以毒攻毒是一大特色，意在專攻局部，使用具有攻邪抗癌作用的藥物抗擊毒濁。常用化痰祛濕、軟堅散結、通經活血、清熱解毒之品。而生藥、蟲藥、毒藥正有此功。生藥是未加工或只經簡單加工的中藥。蟲類藥是生物界中的蟲類生物入藥。毒藥指有毒性的藥物。炮制雖能糾正其偏性，減輕藥物的毒性，但治療腫瘤有時恰恰需要取其毒性、偏性，不減其本效[15]。腫瘤雖本虛標實，但一味補益不免助癌發展。腫瘤生長迅速、壓迫局部，可出現發展、轉移等。且癌毒熾盛，深居臟腑，非攻不克，只有投以性峻力猛的有毒之品才能及時有效的治療。癌毒邪深居膀胱，治療時可用生藥、蟲類藥、小毒藥及時攻邪。取此類藥物性峻力猛，有攻毒散結、化癥消腫、通絡止痛之效，若攻伐之力不足，難免發生擴散轉移復發，故應大膽用藥。選藥務必精準，針對不同毒濁辨證用藥。椿根皮清熱燥濕、止血；苦參燥濕利尿；藤梨根清熱解毒，利尿止血，此三藥可利濕化濁。生半夏有毒，善燥濕化痰；膽南星清火化痰；山慈菇有小毒，善化痰散結；夏枯草清肝解郁，清燥濕熱，此四藥可化痰祛濁。瓦楞子為動物殼，可消痰化瘀，軟堅散結，可治癭瘤痞塊；半枝蓮清熱解毒，散瘀化濁；馬齒莧清熱利濕，涼血解毒；白花蛇舌草解毒泄濁，此四藥可解毒泄濁。對于癌痛明顯的患者，可用馬錢子、鬧羊花鎮痛。馬錢子有大毒，可通絡止痛，散結消腫；鬧羊花有大毒，可散瘀定痛。中醫學認為蟲類藥為血肉有形之品，多屬咸、辛，性溫或平，大部分有小毒。由于辛味能散、能行，走竄溫通，可蕩滌積滯；咸味入腎入血，軟堅散結，以咸味藥引經報使，亦有引經入藥之效[16]。王教授常用蟲類藥治療瘀血、癌性疼痛，如僵蠶、干蟾皮(蟾蜍)、穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等。既能引藥入腎，又可破瘀顯效。此法雖功效顯著，但王教授強調，必須把握用藥劑量劑型，為求安全，可配伍少量生姜解毒等；其次，務必向患者交待好煎熬方法，特別是有毒藥物的先煎和煎煮時間，如患者服藥后明顯不適，及時停藥就診。若煎煮后氣味難聞，難以下咽，可在處方中佐以焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)、肉桂、肉豆蔻等調整氣味。

使用生藥、蟲類藥、毒藥，意在專攻局部，其本仍落在補益氣血，扶助正氣，平衡陰陽之上。故不能妄投，使用時需慎重，適量應用，不宜量大久用，打擊癌毒以衰其大半即止，避免損傷正氣，加速潰敗。膀胱癌為慢性消耗性疾病，多為虛證，用藥時首先要保護好正氣，從根本上改變患者虛弱狀態。其次攻法猛烈，正氣虛衰使不可承受，攻邪當在補益基礎上施方。術后及放化療患者，毒濁已然大去，正氣正弱，宜修養補益，不應大加攻伐。調補全身氣血，健運脾腎，意在扶助人體正氣，補益虛弱，協調機體陰陽偏盛偏衰情況，可提高人體免疫功能，增強抗邪能力，抑制膀胱癌的生長、轉移、復發，正所謂“養正積自除”。補益氣血，顧及全身，正合平衡陰陽、改善癥狀、調治脾腎的治療理念。在此理念指導下，扶正健脾益腎治本，攻毒散結解郁治標，攻毒濁之時注意補益正氣，不求急功，緩緩圖之，顧及全身狀態。意在調整正邪局勢，恢復正常的陰陽平衡狀態。

王教授用藥精準有特色，用藥雖用生藥、蟲藥、毒藥，實則針對毒濁及時攻伐。只為攻邪助正，強調必須結合膀胱癌病情及患者體質，嚴格把握藥物選用與劑量，調補氣血顧及全身，攻毒適可而止，時時考慮顧護人體正氣。

2 典型病例

王某，女，68歲。2002-11-11初診。2002-10-15確診為膀胱癌，經電灼及局灶切除，病理為膀胱移行細胞癌Ⅱ級，術后用灌注及介入1次。現癥見尿多尿頻，量少，有血尿，時有腰痛，下墜感，舌淡黯，舌底動脈黯，苔白，脈沉。診斷：膀胱癌(脾腎虧虛兼濕熱證)。處方：生黃芪15 g，炙黃芪15 g，補骨脂15 g，土茯苓15 g，生首烏15 g，龍葵15 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子10 g，白花蛇舌草15 g，雞血藤15 g，阿膠10 g，生甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。2002-11-25二診，尿頻好轉，下墜感好轉，血尿減少，面黃，舌稍淡，苔白，脈沉。處方：當歸12 g，雞血藤30 g，補骨脂15 g，生首烏15 g，土茯苓15 g，仙鶴草15 g，龍葵15 g，生黃芪15 g，夏枯草15 g，白茅根15 g，阿膠10 g，女貞子15 g，生甘草10 g。2002-12-08三診，尿清，憋尿時痛，面色漸潤，舌淡，苔白，脈沉。處方：生黃芪15 g，生首烏15 g，土茯苓15 g，當歸10 g，雞血藤15 g，阿膠10 g，女貞子15 g，白茅根15 g，補骨脂15 g，仙鶴草15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，澤蘭15 g，白芍15 g。患者癥狀好轉，未再復診。

按：患者老年女性，陰陽失衡，脾腎漸弱，正氣無力抗邪，使邪氣停滯，代謝不得清，毒濁蘊結。經手術并行介入治療后，腫瘤既除，不必妄加猛藥。然正氣已虛，陰陽失衡未改善，觀其尿頻尿多，時有腰痛及下墜感，考慮腎氣虛衰，無力制約膀胱，開闔失司。腫瘤雖除，濕熱之邪未凈，傷及陰氣，蘊則化火,傷絡血破,發為血尿。陰陽失調、脾腎不足為本，濕熱為標，治以補虛扶正調補脾腎為本，清利濕熱除標。用藥以健補脾腎之品為基，龍葵引經，清利濕熱，施淡滲利濕專科之藥，改善尿頻癥狀，佐之活血止血，稍用解毒化濁之白花蛇舌草，清解濁氣。用藥后果見效，尿頻癥狀改善，可見氣化得行，故思路不變，但仍有尿血，為陰分不足，故加用補陰之女貞子及補血活血之品。三診時未再尿血，此時陰陽漸平衡，癥狀改善，面色漸潤，多加補益，使正氣得復，脾腎漸益。補益之余稍加解毒化濁之品，以消除邪氣。辨證精準，治療得當，患者癥狀明顯改善。

3 結語

王教授認為，膀胱癌發病以陰陽失衡為本，毒濁內結為標，濁毒陰邪損傷陰分血絡是膀胱癌的主要病理機制。治療時當依癥辨證論治，明晰陰陽失衡情況，重在調補脾腎。當以扶正補虛，化濁解毒為原則，立法扶正健脾益腎治本，攻毒散結解郁治標，使陰陽平衡，正氣足以抗邪，改變正邪交爭局勢。在此理念上，以龍葵、萆薢引經直達病所，佐以土茯苓、豬苓、茯苓、杜仲等專藥，在扶正同時適量運用生藥、蟲類藥、毒藥，重抗邪氣，使正氣漸復，邪氣漸消，病邪得抑，癥狀改善。