基于承制調平理論防治抑郁癥的思路※

陶愚磊 丁 千 梅建強

(1.河北中醫學院研究生學院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院急診科，河北 石家莊 050011)

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要表現的臨床上常見的一種情感障礙類精神疾病[1]。近年來，隨著社會壓力的日益增大，抑郁癥的發病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[2-3]。因此,抑郁癥的防治工作越來越受到醫學界乃至社會各界的重視。現代醫學在治療上多以改善癥狀的抗抑郁藥為主，不僅起效較慢，治愈率不高，而且長期應用容易產生一定的耐藥性及不良反應[3]。因此越來越多的抑郁癥患者傾向選擇毒副作用相對較小的中醫藥治療，醫學界也寄希望能從中醫藥中尋求治療抑郁癥的最佳治療方式，以提高抑郁癥治療的持久性、穩定性。

中醫學并無抑郁癥的病名記載，現代中醫學依據其臨床表現和特點，認為抑郁癥相當于中醫學“郁證”“臟躁”“百合病”“梅核氣”等情志病的范疇。中醫學具有身心醫學的雙重屬性[4]，能從整體調節身心功能狀態，治療抑郁癥等情志類疾病具有其獨特的優勢。治療的第一步就是充分了解疾病的病因病機，以往中醫藥辨治抑郁癥多從臟腑對應情志、七情學說或五行生克進行論述，在臨床思路中強調從某個臟腑論治抑郁癥，無法完全詮釋患病人群廣、癥狀表現各異、病情變化多端的抑郁癥。承制調平理論是中醫學基于陰陽五行學說對生命運動自適應自穩態平衡調控機制、病理損傷的代償性自我調節與疾病治療及其治療效應的高度概括[5]。我們基于承制調平理論，從整體出發，探究情志活動的自穩態調節機制，以及情志失調導致的抑郁癥的病機與防治。

1 中醫學情志承制調平理論探究

基于中醫學承制調平理論，我們認為情志活動作為人體的生命活動之一，機體也存在情志活動的自穩調控機制。情志是中醫學對情緒的特有稱謂，作為內心的感受,是臟腑功能活動產生的主觀體驗而指向外界的表達，乃人之常情[6]。中醫學認為，情志活動以氣血暢達為基礎，但具體到各臟腑在情志的產生和調控過程中起到什么樣的作用，有待探究。

基于中醫學承制調平理論，我們認為情志作為人類的生理本能，機體存在情志的自穩態調節機制，由肝、腎、腦、衛氣、營血、脈絡等系統共同構成，各臟腑系統既相互合作又各有側重。肝主疏泄，通過暢達全身氣機調暢情志，是人體情志調節的樞紐；腦為元神之腑，主司精神情志活動，是產生神志活動的重要臟腑；腎精生髓充腦而化神，是產生神志活動的基礎物質；營衛是構成和維持人體生命活動最基本的物質之一，經脾氣散精，肺氣宣降，“出入臟腑，流布經絡”(清·趙晴初《存存齋醫話稿》)，滋養臟腑，調和臟腑間的生克制化，是臟腑化生情志的物質基礎和信息溝通的載體；脈絡(經絡)是人體運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的徑路，“脈舍神”，神居舍于脈，脈絡是情志活動的通道。因而我們認為，人的情志活動由肝調節，受營衛滋養調和，是腎精生髓充腦，在腦中產生的，以營衛為載體，脈絡為通路，表達于外的一種生命活動。如宋·陳無擇在《三因極一病證方論》中言“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體”。

肝、腎、腦、衛氣、營血、脈絡等臟腑組織共同構成了人體情志活動的自穩態調節系統，調節人體情志活動。正常情況下人體感受外界刺激，在情志的自穩態調節機制作用下，能夠自我消化和調節，產生適當的情志活動和正常社會適應能力，即為“承”；當人體感受的情志刺激超過了“承”的調節能力，或上述調控機制中任何環節稍有病變，但又不足以導致情志病變，此時機體處于情志病的病前階段，即亞健康狀態，因為人體存在情志代償性調節，機體尚能通過自身各器官系統相互合作的代償作用恢復其調節情志的能力，適應情志的變化和外界環境的影響，即為“制”；但當情志過于強烈、急驟、持續時間過長或上述調控機制中任何環節出現病變時，打破了機體的情志自穩態調節機制，甚至在情志代償性調節后仍無法維持機體的情志平衡，由此就產生了抑郁癥、失眠癥等情志類疾病，這時候就需要外界的干預(藥物等)，在祛除病理損傷的同時恢復機體抗病修復能力(扶正)，即為“調”；“制”“調”最終的目的都是使機體實現情志的動態平衡或適應性平衡，即“平”。

2 基于中醫情志承制調平理論的抑郁癥病機探究

基于上述對情志自穩調控機制的認識，肝、腎、腦、衛氣、營血、絡脈等各臟腑組織相互影響，任何一個環節出現問題都可能會導致抑郁癥的發生。抑郁癥以顯著而持久的情緒低落為核心癥狀，肝屬木，喜條達而惡抑郁，具有調暢精神情志的作用，是人體情志調節的樞紐；腦為元神之腑，主宰精神活動。因而抑郁癥的發病關鍵在肝，病位在腦，其核心病機為肝氣郁滯，而肝血不足、腎臟虛衰、營衛失和、絡脈不通皆可通過影響肝的疏泄功能，導致肝氣郁滯，發為抑郁。

2.1 肝氣郁滯是導致抑郁癥的直接因素 肝屬木，喜條達而惡抑郁，主疏泄，具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的生理功能，通過調節全身氣機，調暢精神情志，是人體情志調節的樞紐。若肝臟疏泄功能正常，則全身氣機通暢，氣血調和，經絡通利，七情變化自如；若肝疏泄功能失常，則氣機失調，氣血失和，影響全身臟腑、經絡、形體、官竅等功能活動，導致五臟失和，情志表達異常，如《四圣心源》中曰:“風木者,五臟之賊,百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”中醫學認為，抑郁癥主要是氣機郁滯所致，多因情志刺激誘發，《柳州醫話》曰“七情之病，必由肝起”,《醫碥》言“郁而不舒,則皆肝木之病”，因此肝氣郁滯是導致抑郁癥發病的關鍵。如《證治準繩·雜病證治類方第五》曰:“今肝有病,魂不得歸,是以臥則魂飛揚,若離體也。”因此，各種原因導致肝的疏泄功能失常，皆可導致肝氣郁結，心情抑郁不樂，發為抑郁。

肝失疏泄的原因有：①外界情志刺激過于激烈、持久，超出了肝的調節能力(承、制)，導致肝失疏泄。這也是近年來隨著社會壓力的日益增大，抑郁癥的發病率呈逐年上升且年輕化的趨勢的主要原因。②肝血不足。肝體陰而用陽，肝藏血以血為體是肝化生和涵養肝氣，保證肝主疏泄功能正常發揮的基礎條件，若肝血不足則可致肝氣升發不足，全身氣機郁滯，發為抑郁。營衛作為后天之本，是構成人體和維持人體生命活動的基本精微物質，是人體內血液化生的基礎，肝臟的生理功能及肝血的充足離不開營衛的充養。若營衛化生不足，可導致肝失所養，肝血不足，肝失疏泄。肝具有貯藏血液、調節血量的功能，人體內的血量是恒定的，當人體短時間內大量傷津失血時，導致外周營血不足，肝內貯藏的血液將流向外周血流，導致肝內血液驟然減少，肝血不足；孕婦產時用力汗出、產創出血及產后哺乳等損耗陰血，致使肝血虧虛，成為抑郁癥的高發人群[7]。腎藏精，精生髓而化血藏于肝，如《素問·陰陽應象大論》曰“腎生骨髓，髓生肝”，《張氏醫通》曰“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”。若腎精虧虛，無以生髓化血藏于肝，導致肝血虧虛；圍絕經期女性“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此時腎精虧虛，無以養肝化血，導致肝血不足，肝失疏泄，而成為抑郁癥的高發人群[8]。③絡脈是遍布全身廣泛分布于臟腑組織間的立體網狀系統，是人體運行營衛氣血的徑路。絡脈不通，則營衛氣血運行失暢，易于郁滯，導致絡氣郁滯，肝失于營血的滋養，肝失疏泄。④腦為元神之腑，主宰生命活動，調控著肝的生理活動，若腦的生理功能失常，可影響肝的疏泄功能。因此，若要保持肝臟功能的正常發揮，肝氣條達通暢，除了避免強烈的情志刺激外，還離不開營衛源源不斷的滋養調和，腎精的養肝化血，經絡通暢以運行營衛氣血以及腦神的調控。

2.2 營衛失和是導致抑郁癥的關鍵環節 營衛由脾胃運化的水谷精微所化生，為后天之本。營衛經脾氣散精，肺氣宣降，“出入臟腑，流布經絡”，循環往復通行全身，發揮其滋潤濡養、防御衛護、信息傳導等功能。《素問·陰陽應象大論》曰“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，指出情志是由臟腑氣化產生的一種生命活動，而臟腑氣化等生命活動離不開營衛的滋養調和。如《靈樞·天年》：“何者為神?岐伯曰:血氣已和,營衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”說明營衛氣血的調和通暢是情志活動得以正常進行的物質基礎。營衛充足，支持臟腑五臟氣化，產生情志活動；若營衛失和，不能滋養臟腑，以及調和臟腑間的生克制化，導致臟腑氣化功能失常，則情志異常。如《靈樞·五亂》曰:“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈,衛氣逆行,清濁相干,亂于胸中,是謂大悗。故氣亂于心，則煩心、密嘿、俛首、靜伏。”指出胸中為氣海,營衛運行失常,可導致胸中氣機郁滯,出現煩悶、不愿講話、低首、靜臥不想動等抑郁癥的表現。

營衛失和導致抑郁癥有以下情況：①營血不足，若脾胃病變導致營血化生不足，一來不能養肝化血以涵養肝氣，致使肝失疏泄，氣機郁滯，發為抑郁。尤其在青少年時期，機體尚未發育完善，脾胃尚且稚嫩，具有“脾常不足”的生理特點，然其大多飲食不知自節，加之其生長發育需要大量的水谷精微，故常導致營血不足無以養肝化血以涵養肝氣，加之學業壓力巨大，加重肝郁，而成為抑郁癥的高發人群。二來不能充養腎精，導致腎精虧虛無以生髓充腦以養神。三來不能滋養脈道，導致脈道失其流利，則營衛運行澀滯，神失其“舍”。②營衛運行失常。衛屬陽主動，主導營衛運行，若衛氣郁痹，則營血澀滯，衛郁營遏，不能正常滋養臟腑，調和臟腑間的生克制化、傳導信息，則臟腑氣化失常，神機受累，精神萎靡，發為抑郁。正如《素問·湯液醪醴論》所述:“精氣馳壞,營泣衛除,故神去之而病不愈也。”此外，衛氣日行于陽、夜行于陰的運行規律，決定了人體的寤寐節律。如《靈樞·大惑論》曰：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”若衛氣循行異常，則可導致機體寤寐節律紊亂，可見“晝不精，夜不暝”(《靈樞·營衛生會》)，這也就造成了抑郁癥患者常合并睡眠障礙[9]。③衛氣不足。衛氣屬陽，具有鼓舞氣化、振奮精神之功，如《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”衛氣不足，則精神動力不足，倦怠無力，發為抑郁；另外,衛氣不足不能正常衛護機體，使機體長期處于亞健康狀態，機體調節情志變化的能力減弱，易于抑郁。正如《靈樞·禁服》所云:“審察衛氣,為百病母。”此外，營衛具有循環往復通行全身的特點，在給機體提供營養支持的同時，將代謝產生的濁物排出。如《靈樞·五味》提出:“谷氣津液已行,營衛大通,乃化糟粕,以次傳下。”若營衛運行失常，機體則易形成痰濁、瘀血，阻塞氣機，加重抑郁。杜世豪等[10]認為，營衛與精神活動密切相關，提出了“營衛精神模型”假說,用以解釋精神活動，認為“衛氣郁痹,神機抑遏”是抑郁障礙的基本病機。

2.3 腎精不足是導致抑郁癥先天之因 《靈樞·本神》曰：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”指出精是人體神志活動的根本。腎藏精，包括先天之精和后天之精，先天之精稟受于父母，蘊含著人體的遺傳物質及生命運行原則，決定著人的體質，致使個體先天易感抑郁癥，正如張景岳《類經》所云“稟賦不同，情志亦異”，這與現代醫學所說的遺傳因素在抑郁癥病因中占比很大的觀點不謀而合[11]，故腎精不足是導致抑郁癥的先天之因。腎精為先天之精，需要后天之精的不斷給養。營衛為后天之本，充養臟腑，是后天之精的重要來源。若營衛失和，則后天之精生化乏源，無以充養先天之精，導致腎精虧虛，無以生髓充腦，滋養神志，則神志失常，發為抑郁。腎陽為一身陽氣之根本，是一切生命活動的動力之源，若腎陽虧虛，不能鼓動肝氣的升發，疏泄功能受阻，誘發情志抑郁。腎氣的蒸騰氣化、腎陰的滋潤寧靜、腎陽的溫煦推動，對全身精、氣、血、津液的代謝與轉化有著推動作用，腎氣、腎陰、腎陽虧虛，則易形成痰濁、瘀血阻塞氣機導致或加重抑郁。老年人常因腎精不足導致髓海空虛，神明無主，肝木失養，疏泄失司，氣機郁滯，而出現記憶力減退、神情淡漠等精神衰退癥狀，成為抑郁癥的高發人群[12]。

2.4 絡脈不通是抑郁癥的病變層次 “脈舍神”，神居舍于脈，中醫“脈”指的是經絡系統中以運行血液為主要功能的結構[13]，是人體運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的徑路。神居舍于經絡之中，運行血液經絡系統，將外界的刺激信息(七情)傳入臟腑，并在臟腑的氣化作用下轉化五志表達于外，因而經絡是情志活動的通道。如《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”說明經絡通利是精神居而不亂的重要條件。《素問·血氣形志》云:“形數驚恐,經絡不通，病生于不仁……是謂五形志也。”指出異常的情志刺激可導致經絡不通，氣機紊亂，出現肢體麻木不仁等抑郁癥的表現。經絡分為經脈和絡脈，經脈是經絡系統的主干，絡脈是經脈的分支，相對于經脈而言，絡脈運行氣血緩慢，具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點，故經絡不通最先表現在絡脈[14]。絡脈是廣泛分布于臟腑組織間的立體網狀系統，是人體運行營衛氣血的徑路。絡脈不通，一來可導致絡氣運行紊亂，全身氣機郁滯，二來絡脈不通則營衛氣血運行失常，肝、腎、腦等臟腑組織失其所養，不但不能緩解絡脈不通，還會加重全身氣機郁滯，形成惡性循環。除了異常的情志刺激，臨床實踐中我們觀察發現，由于絡脈病變而罹患心腦血管疾病的患者成為繼發抑郁癥的高發人群。臨床研究也證明，具有益氣活血通絡作用的通心絡膠囊可以改善冠心病心絞痛伴抑郁癥狀患者、腦梗死后抑郁癥患者的抑郁狀態[15-16]。抑郁癥起病多隱匿，且現行治療效果較差，容易反復，導致長久的氣血郁滯或虛滯，則氣血津液輸布障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀阻滯絡脈，久病入絡，導致絡脈瘀阻，甚至進一步形成絡脈瘀塞，使得營衛氣血運行更加澀滯，導致臟腑失榮，清竅失養，反過來加重抑郁。前期臨床觀察發現，肝腎陽氣生發不足和(或)肝腎精血不足日久，易致腦絡失榮,導致患者出現反應遲鈍、記憶力減退等抑郁癥的表現[17]。

2.5 腦為抑郁癥的病變之腑 情志是機體對內外環境變化進行認知評價而產生的復雜反應，發生于腦，這是由腦的生理功能所決定。其一，腦主感覺活動，將感覺器官接收外界環境的刺激轉化為信息。如明·王宏翰《醫學原始》云:“耳、目、口、鼻聚于首,最顯最高,便于接物,耳、目、口、鼻之所導入,最近于腦,必先以腦受其象而覺之,而寄之,而存之也。”其二，腦司精神活動，能將接收的各種刺激信息下傳至五臟，經五臟生理氣化再上傳至腦，整個過程在“腦神”的高級整合作用下，通過思維認識接受刺激信息并做出反應，進而對不同的外界因素產生喜、怒、憂、思、悲、驚、恐等情志反應。此外，“腦為元神之府”，主宰生命活動，調控著肝、腎等臟腑組織的生理活動。情志活動作為生命活動的一部分，其整個過程也都是在腦神的調控作用下進行的。如《顱囟經》曰：“太乙元真在頭，曰泥丸，總眾神也。”腦的功能活動正常，則精神飽滿，意識清晰，思維靈敏，記憶力強，語言清晰，情志正常。《靈樞·海論》曰“腦為髓之海”“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”，指出腦髓充足是保證腦神得養、功能正常的必要條件。各種原因導致的髓海空虛，如腎精虧虛無以生髓充腦或營衛失和無以充精生髓養腦，皆可導致腦失所養，或痰瘀諸邪犯竅，腦失清靈，腦神失用，精神失常，出現情感淡漠、神情呆滯等抑郁癥狀，如《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府，頭傾視深精神將奪矣。”現代醫學研究表明，抑郁癥乃腦的邊緣系統—皮質—紋狀體—蒼白球—丘腦神經解剖環路結構和功能失常所致[18]。

3 基于中醫情志承制調平理論的抑郁癥治療探究

基于中醫情志承制調平理論對抑郁癥的認識，我們認為抑郁癥的發病不是單個臟腑機械孤立的發揮作用，而是多臟腑組織、多因素綜合作用相互影響的結果，當某一臟的生理機制遭到破壞時，不僅會導致抑郁癥的發生，還會有母病及子、生克乘侮等一系列傳變，影響其他臟腑、系統等的功能，加重疾病，使病情錯綜復雜。因而，在治療抑郁癥時不能只考慮某一臟、某一腑的因素，而應該從整體出發，辯證地從多方面、有聯系地分析抑郁癥的病因病機。

抑郁癥無論是原發于情志不遂，亦或是繼發于產后、圍絕經期、心腦血管病變，其核心癥狀都是持久的心境低落，而調暢情志乃肝之所司。因而我們認為抑郁癥的基本病機為肝氣郁結，其治療的核心是調肝。肝五行屬木，《素問·六元正紀大論》云 “木郁達之”，“達”乃條達之意。又“肝體陰而用陽”，欲恢復肝之條達，必恢復肝之陰陽血氣調和。經過長期的臨床實踐，我們研究總結出調肝四法，即疏肝、柔肝、清肝、平肝。腎精不足、營衛失和、絡脈不通、腦失所養皆可通過影響肝之疏泄，導致全身氣機郁滯，發為抑郁。因此，在調肝同時還應根據患者的實際情況，聯合補腎、調和營衛、通絡、養腦，輔以心理指導以期達到情志的動態平衡或適應性平衡。然而，內傷之病其來也漸，其臟腑之氣血已衰，必待臟腑精氣充足，人體正氣才能逐漸恢復，功能才能正常運行。因此，治宜緩圖，不可速勝，正所謂“治主以緩，治客以急”。故而，藥物選用上，“不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長”(《臨證指南醫案》)。

4 小結

基于承制調平理論，我們經過多年文獻閱讀、典籍挖掘、臨證經驗總結，認為情志活動作為人體生命活動之一，機體也存在情志活動的自穩態調節機制，即“承”，由肝、腎、腦、衛氣、營血、絡脈等臟腑組織共同構成情志的自穩態調節機制。基于中醫情志承制調平理論，我們認為肝氣郁滯是導致抑郁癥的直接因素，營衛失和是導致抑郁癥的關鍵環節，腎精不足是導致抑郁癥的先天之因，絡脈不通是抑郁癥的病變層次，腦為抑郁癥的病變之腑。故抑郁癥的防治當以調肝為核心，對于抑郁癥的易感人群，或處于閾下抑郁的人群，應注意自我情緒管理，日常生活可適當宣泄情緒，緩解壓力，必要時可進行情感轉移，以保持心情舒暢，氣機條達；作息規律，飲食有度，使營衛和諧；適度用腦，勞逸結合,提高機體的免疫力，以期恢復機體情志自穩態調節機制的自適應、自調節、自修復能力，即“制”。對于抑郁癥患者可在調肝的基礎上，根據患者的實際情況，結合補腎、調和營衛、通絡、補腦，調動人體自愈能力,在祛除病理損傷的同時恢復機體抗病修復能力(扶助正氣)，即“調”；輔以心理指導以期達到情志的動態平衡或適應性平衡，即“平”。