CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾治療頑固性心衰在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用及推廣

吳建軍，徐曼，王偉

重慶市萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404000

頑固性心衰指的是患者經(jīng)過(guò)常規(guī)休息、水鈉限制攝入、給予患者利尿強(qiáng)心治療后，仍然無(wú)法有效控制病情的心力衰竭。中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾技術(shù)能夠?qū)π牧λソ呋颊叩捏w液負(fù)荷、呼吸困難進(jìn)行改善[1]，同時(shí)，還能夠提升患者對(duì)利尿劑的敏感性，并且不會(huì)引發(fā)水電解質(zhì)紊亂，可以使患者的舒適度提升，住院率降低，臨床應(yīng)用前景較廣闊[2]，但是，基層醫(yī)院中還沒有普及CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾技術(shù)。本研究選取2020年2月—2021年8月期間重慶市萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院收治的90例頑固性心衰患者為研究對(duì)象，分析CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾技術(shù)的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究選擇本院收治的90例頑固性心衰患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組各，45例。對(duì)照組中男24例，女21例；年齡56～82歲，平均（70.46±1.56）歲。觀察組中男25例，女20例；年齡56～84歲，平均（70.87±1.59）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為頑固性心衰；②通過(guò)保守治療后沒有取得良好臨床療效的患者；③患者自愿參與本次研究[3-4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性疾病患者；②合并器質(zhì)性病變患者；③合并精神疾病患者；④臨床資料缺失患者；⑤存在超濾禁忌證患者[5-6]。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用呋塞米進(jìn)行治療。呋塞米（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074）的用法如下：初始用量為20～40 mg，1次/d，如果有必要，可以在用藥 6～8 h以后，追加20～40 mg，直到取得良好的利尿效果，最大劑量600 mg/d，但是常規(guī)應(yīng)該控制在100 mg/d以內(nèi)，持續(xù)治療14 d。

觀察組患者通過(guò)CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾治療。CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾治療方法如下：①血液超濾方法：患者保持半臥位，使用處理血液的方法開通血管通道，使用負(fù)壓吸引器進(jìn)行治療，以100～200 mL/min的速度進(jìn)行透析治療。然后對(duì)患者做半透膜脫水，以患者的病情嚴(yán)重程度決定超濾量，持續(xù)使用2～4 h/次，2～4次/周。②鎖骨下穿刺：患者保持平臥位，頭偏向一側(cè)，做常規(guī)消毒鋪巾，將5 mL的2%利多卡因注射到穿刺點(diǎn)做局部麻醉，取出深靜脈穿刺套管，注射肝素稀釋劑充盈導(dǎo)管，在鎖骨中點(diǎn)下緣下1 cm處進(jìn)行穿刺，回血表示穿刺到位，然后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，局部固定，于穿刺點(diǎn)外表面覆蓋紗布，并使用一次性貼膜進(jìn)行封閉。③中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：所有患者需要通過(guò)鎖骨下靜脈穿刺法將中心靜脈導(dǎo)管置入其中，對(duì)患者的中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者保持仰臥位，使用生理鹽水替代輸注液，對(duì)靜脈通道進(jìn)行快速?zèng)_洗，避免原液體張力對(duì)靜脈通道產(chǎn)生影響，拔下輸液針頭，保持輸液皮條的上端和大氣壓一致，將第四肋間隙腋中線作為零點(diǎn)，等到輸液皮條液體保持靜止后，對(duì)液平面和零點(diǎn)之間的最短距離進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量值即中心靜脈壓。如果CVP值＞12 cmH2O，甚至高于20 cmH2O，表示患者的體循環(huán)容量負(fù)荷增加，需要增加尿量以及降低中心靜脈壓到正常范圍（5～12 cmH2O），對(duì)于CVP值＜5 cmH2O，表示患者的有效循環(huán)容量較低，需要通過(guò)補(bǔ)液治療，升高中心靜脈壓。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）、治療前后體質(zhì)量增加值。

比較臨床治療總有效率。顯效：心功能改善程度在90%以上；有效：心功能改善程度在75%～89%之間；無(wú)效：心功能改善程度在74%以下。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

比較不良反應(yīng)發(fā)生率。包括心律失常、電解質(zhì)紊亂、低血壓。

比較生活質(zhì)量評(píng)分。包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、情感功能4個(gè)維度，每一個(gè)維度滿分100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、BNP、治療前后體質(zhì)量增加值比較

觀察組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、BNP、治療前后體質(zhì)量增加值均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、BNP、治療前后體質(zhì)量增加值比較(±s)

表1 兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、BNP、治療前后體質(zhì)量增加值比較(±s)

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值左心室射血分?jǐn)?shù)（%）65.13±7.45 53.46±8.49 6.931＜0.001 BNP（pg/mL）86.46±15.49 106.52±16.79 5.891＜0.001治療前后體質(zhì)量增加值（kg）5.12±1.23 3.02±0.89 9.279＜0.001

2.2 兩組患者的臨床治療總有效率比較

觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床治療總有效率比較

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值軀體功能91.55±1.67 80.31±1.73 31.357＜0.001社會(huì)功能90.39±1.57 81.73±1.67 25.345＜0.001心理功能91.35±1.60 80.73±1.64 31.093＜0.001情感功能91.77±1.64 81.76±1.73 28.169＜0.001

3 討論

心力衰竭屬于復(fù)雜性臨床綜合征，主要是因?yàn)楦鞣N原因致使心臟結(jié)構(gòu)或者功能發(fā)生異常，導(dǎo)致患者的心室收縮功能以及舒張功能出現(xiàn)異常反應(yīng)，心力衰竭的發(fā)病率較高[7-8]。近些年來(lái)，心力衰竭的發(fā)病率在逐年提升，目前已經(jīng)成為新世紀(jì)以來(lái)最嚴(yán)重的心血管疾病之一[9]。對(duì)于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，如果其無(wú)法得到及時(shí)、規(guī)范的治療，且長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)范應(yīng)用大劑量的利尿劑，會(huì)使患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況，最終無(wú)法得到有效的心衰終末期臨床療效[10-11]。

頑固性心衰嚴(yán)重危及患者生命，屬于嚴(yán)重性疾病，在心衰早期治療中，可使用利尿劑治療[12]，但易出現(xiàn)利尿劑抵抗、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性心衰時(shí)，可采用血液超濾治療。血液超濾技術(shù)就是一套根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)功能設(shè)計(jì)的一種模擬性裝置，主要由血液過(guò)濾器、血泵以及負(fù)壓吸引裝置構(gòu)成。該技術(shù)使用對(duì)流原理，建立人體的靜脈壓差，引出體內(nèi)的血液，然后利用微孔過(guò)濾器將水分、小分子溶質(zhì)有效清除[13]，清除多余的水分，能夠使患者的水腫情況改善，使心臟負(fù)荷大大降低[14]。利用血液超濾技術(shù)進(jìn)行治療，還能夠?qū)⒋罅库c鹽有效清除，使水電解質(zhì)平衡糾正，還能夠清除等滲液體，提升臨床療效，且安全性較高[15-16]。聯(lián)合CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓，從而指導(dǎo)超濾治療速率、超水量，保證患者的治療安全性[17]。

本研究結(jié)果表明：觀察組各項(xiàng)治療指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率2.2%低于對(duì)照組患者20.0%（P＜0.05）。說(shuō)明心力衰竭患者CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾技術(shù)進(jìn)行治療，既能夠改善患者的心功能，提升臨床療效，還能夠保證治療的安全性。通過(guò)錢偉[18]的研究結(jié)果表明：試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，低于對(duì)照組的22.0%（P＜0.05），和本研究結(jié)果大致相同，同樣說(shuō)明CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾技術(shù)的治療安全性高，能夠改善患者的預(yù)后效果，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，雖然我國(guó)的血液超濾技術(shù)在基層還處于起步階段，但本研究已然表明CVP監(jiān)測(cè)聯(lián)合血液超濾技術(shù)能夠有效治療頑固性心衰，可以推廣于基層醫(yī)院。未來(lái)，作者還會(huì)增加樣本量，保證研究數(shù)據(jù)的可信度。