HEOS宮腔鏡冷刀治療育齡期子宮黏膜下肌瘤患者有效性的研究

裴雪陽，黃金，任艷，朱紅娣，左欣

江蘇大學附屬宜興醫院婦產科，江蘇宜興 214200

子宮黏膜下肌瘤因其生長方向特殊，向宮腔方向生長，并突出于宮腔，易造成異常子宮出血，育齡女性易出現流產甚至不孕[1]。傳統的宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤已是臨床上成熟的技術，但因其電熱作用導致子宮內膜損傷從而引起宮腔粘連，這一點嚴重影響了育齡患者的生殖及生理健康[2]，而HEOS宮腔鏡冷刀技術是近些年來研究的熱點[3-4]。研究表明冷刀技術無電熱損傷，它是運用冷器械將子宮黏膜下肌瘤完整地切除，術后不但修復快，月經改善明顯，亦能保護患者子宮內膜，減少宮腔粘連[5-6]。目前國內外有關于冷刀法宮腔鏡切除育齡期子宮黏膜下肌瘤患者的研究甚少。本研究通過比較HEOS宮腔鏡冷刀切除和傳統電刀切除子宮黏膜下肌瘤的臨床療效，選取2017年1月—2020年12月在江蘇大學附屬宜興醫院住院治療的50例子宮黏膜下肌瘤患者為研究對象，旨在尋找治療育齡期子宮黏膜下肌瘤患者更為有效的方法?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院住院治療的50例子宮黏膜下肌瘤患者為研究對象，按照數表法隨機分為兩組，各25例，即觀察組（冷刀切除）、對照組（傳統電切）。觀察組年齡24～45歲，平均（33.36±4.55）歲；病程時間6～24個月，平均（13.64±4.58）個月；瘤體直徑 1.0～4.8 cm，平均（2.54±0.82）cm。對照組年齡25～45歲，平均（33.48±4.24）歲；病程時間 4～26個月，平均（13.88±5.38）個月；瘤體直徑1～4.6 cm，平均（2.55±0.74）cm。所有患者孕1～4次，產0～2次，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級均為Ⅰ級，均存在一定程度的月經量增多、經期延長伴白帶異常。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，所有患者均遵循自愿知情原則，并簽署同意書。

表1 兩組一般資料對比(±s)

表1 兩組一般資料對比(±s)

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t值P值平均年齡（歲）33.36±4.55 33.48±4.24 0.097 0.924平均瘤體直徑（cm）2.54±0.82 2.55±0.74 0.045 0.964平均病程時間（個月）13.64±4.58 13.88±5.38 0.170 0.867平均孕次（次）1.96±0.84 1.92±0.91 0.161 0.873平均產次(次）0.96±0.61 0.64±0.57 1.917 0.061

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料完整且B超明確為子宮黏膜下肌瘤；②患者年齡范圍20～45歲，有配偶并正常性生活，有一定的生育要求且術前檢測卵巢儲備功能正常；③存在多發肌瘤，并且以黏膜下肌瘤為主，且瘤體直徑＜5 cm；④術前3個月內無任何激素類藥物使用史。

排除標準：①存在手術禁忌證者；②患者本身合并有內分泌及代謝性等疾病并存在已知的相關不孕因素，另配偶存在不育因素；③合并其他子宮切除指征及婦科惡性腫瘤者；④術后不能配合隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前準備充分，禁食禁水6 h以上，完善血常規、血凝六項等一系列相關術前檢查，如貧血則術前改善貧血使血紅蛋白（hemoglo-bin,HB）≥90 g/L，術前陰道清潔3次，術前6 h均予子宮頸擴張器軟化宮頸。

1.3.2 手術經過及術后處理 ①觀察組使用宮腔鏡冷刀切除，采用的是法國攝譜樂-高格美公司生產的平行視野宮腔鏡雙重手術系統(hysteroscopy endooperative system, HEOS)及配套手術器械。運用冷刀器械切除瘤體，采用剪開、分離、抓鉗、牽拉等一系列步驟，根據肌瘤大小及位置特點選擇不同的手術技巧進行見圖1。②對照組使用傳統宮腔鏡電切，采用的是德國STOZE公司生產的雙極宮腔電切鏡及配套手術器械。采用雙極切割環進行反復、漸進性切割，電凝止血見圖2。③手術及麻醉：專由同一組醫生及麻醉師；麻醉方式：靜脈麻醉；體位：膀胱截石位；膨宮液：0.9%生理鹽水；膨宮壓力：約 110～120 mmHg；術后處理：預防感染、止血、促進子宮收縮等；術后病理：均提示子宮平滑肌瘤，所有患者均正常出院。

圖1 觀察組（冷刀）

圖2 對照組（電切）

1.4 觀察指標

比較兩組臨床療效。①月經改善率：月經癥狀改善表現為經量恢復正?；蜉^前減少，但不包括月經稀少甚至閉經。②肌瘤切凈率：術后第1次月經轉歸后來院行陰道彩超檢查，查看宮腔內有無肌瘤殘留。③宮腔粘連發生率：術后3個月行宮腔鏡檢查并參考標準[7]評估宮腔內形態、內膜顏色，查看有無粘連形成。④肌瘤復發率：術后6個月來院行陰道彩超檢查如宮腔內存在新發肌瘤或原有殘存肌瘤長大，且＞1 cm。

1.5 隨訪方式

通過電話咨詢、門診復診和宮腔鏡手術檢查對患者進行術后隨訪。術后3個月開始指導其受孕，并定期電話隨訪是否受孕。所有患者都進行至少為期9個月的隨訪。

1.6 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析所有數據，計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術以及受孕情況比較

兩組50例患者手術均順利完成，其中O型黏膜下肌瘤共18例均全部切除；Ⅰ型、Ⅱ型共32例，24例全部切除，8例腫瘤大部分切除，切除的范圍＞60%，無術中術后并發癥，術后無隨訪失聯。隨訪至術后9個月觀察組有8例受孕，而對照組僅有1例受孕，差異有統計學意義（χ2=4.878，P=0.027）。

2.2 兩組術后臨床療效比較

觀察組月經癥狀改善率（92.00%）、肌瘤切凈率（96.00%）均顯著高于對照組(68.00%），肌瘤復發率（4.00%）低于對照組（36.00%），差異有統計學意義（χ2=4.500、4.878、8.000，P＜0.05）。觀察組術后3個月行宮腔鏡檢查均無宮腔粘連發生（0.00%），鏡下見子宮內膜呈粉紅色，均勻、平整；而對照組有8例患者宮腔鏡下見原病灶切除創面內膜不平整，顏色不均勻，紅白相間甚至灰白，粗糙并見疤痕形成，其中6例發生了宮腔粘連（24.00%），術后粘連率較觀察組高，差異有統計學意義（χ2=4.735，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后臨床療效對比[n(%)]

3 討論

當前，子宮黏膜下肌瘤的發病人數逐年增加，尤其高發于育齡女性人群。隨著微創技術的不斷進展，子宮黏膜下肌瘤的治療方式經歷了傳統的經腹，到腹腔鏡手術，再到目前的宮腔鏡治療術，隨著技術的日益精進，微創的優勢顯現，宮腔鏡電切術被學者們評為標準治療術式[8]。但因宮腔鏡電切術在操作時使用電極，產生了電熱輻射，尤其損害了子宮內膜，從而影響患者的月經，加上不同程度的炎性反應刺激，增加了宮腔內組織粘連甚至影響了患者的生育能力，而宮腔粘連目前已成為月經量減少、閉經、繼發性不孕的主要原因[9]。自國家開放二孩、三孩政策以來，不同年齡層的女性患者對生育的渴望逐步提高，尋找更為有效的手術治療方式無疑能為廣大女性患者帶來福音。

HEOS是一種以冷刀為主的手術器械，具有雙重宮腔鏡操作系統，根據其本身的器械特征，具有操作空間大、視眼寬廣、靈活方便。相對于傳統電切，冷刀系統能置入直徑3 mm的硬性手術剪，其尖端平鈍，抓鉗器械鉗口亦更長，力度大，使分離及抓持有效，且因術前器械操作需充分擴張宮頸，正好滿足了大通道，方便瘤體牽拉旋轉取出，整體縮短手術時間。同時，HEOS宮腔鏡是采用剪刀、抓鉗等器械冷切割瘤體，期間不產生電熱損傷，減少了對子宮內膜甚至深肌層的破壞，減少手術出血量，降低術后宮腔炎性反應，從而降低宮腔內疤痕形成及術后粘連的發生，加速子宮內膜自身愈合，這一點在育齡女性患者身上顯得尤為重要[10]。

近年來，宮腔鏡冷刀技術應用較廣泛，在婦科宮內疾病的診治上有了一定成果［11-12]。梁嵐等[13]通過研究冷刀宮腔鏡操作系統治療宮腔粘連患者的療效，結果顯示冷刀技術較傳統電切在術后宮腔形態恢復及月經癥狀改善上有著較為顯著的優勢，隨訪半年冷刀組患者有11例受孕（36.67%），高于電刀組的6例（20.22%）。本研究通過隨訪比較HEOS宮腔鏡冷刀切除和傳統電刀切除子宮黏膜下肌瘤對育齡期患者術后月經癥狀改善的情況，結果顯示冷刀組患者月經改善率（92.00%）高于電切組（68.00%）（P＜0.05），療效顯著，這點在一定程度上緩解了育齡期女性患者的精神及軀體壓力。

周靜等[14]回顧分析HEOS宮腔鏡冷刀治療婦科常見及多發的宮內疾病，結果顯示164例均取得了較好的手術療效，僅1例出現輕度子宮穿孔，手術安全性較高，并對有生育要求的患者進行隨訪，統計受孕率達58.82%（10/17）。艾丹等[15]研究了宮腔鏡冷刀法切除子宮黏膜下肌瘤術后子宮腔的完整性及宮腔粘連率，結果顯示所有手術均未發生子宮熱穿孔及大出血，而宮腔粘連率僅為4.2%，而本研究宮腔粘連率為0.00%，兩者結果相似，說明安全性較高。本研究結果顯示運用冷刀法切除子宮黏膜下肌瘤相對于傳統的電切法，肌瘤切凈率明顯提高（P＜0.05），術后6個月隨訪肌瘤復發率減少（P＜0.05），術后亦無一例子宮穿孔等并發癥發生，安全性較高。這是因為HEOS宮腔鏡冷刀法是通過采用切開包膜，分離間隙后剪刀切斷并可以完整取出瘤體，而且冷刀系統寬大的操作空間加上雙開彎剪刀的尖端平鈍，不易造成子宮穿孔，也許對于O型黏膜下肌瘤優勢并不一定明顯，但對于Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤的優勢較為突出。

此外，本研究通過術后3個月再次宮腔鏡檢查評估患者宮腔形態及子宮內膜恢復情況，顯示冷刀組患者術后宮腔創面平整、內膜恢復良好、無疤痕形成，且25例患者無1例發生宮腔粘連，這更加驗證了冷刀操作系統的原理及優勢，無電熱損傷，獨特的器械甚至可以一次性取出瘤體，減少反復宮腔進出的操作，內膜修復快，故而月經改善明顯，亦減少了術后宮腔以及宮頸粘連的發生。而傳統的宮腔鏡電切術影響生育主要的并發癥為宮腔粘連[15]。冷刀技術在一定程度上保護了子宮內膜，間接地保護了患者的生育功能，使得有生育要求的患者有了更好的選擇。但由于冷刀操作器械本身銳利加上操作空間有高要求，在老年患者的應用上仍有待考證。

雖本研究術后隨訪過程中對比了兩組患者短期內受孕情況，結果顯示冷刀組受孕例數有所增加，但由于各種不確定性以及諸多不可控制性的因素均可影響受孕，亦缺乏大樣本的臨床資料研究以及長期的追訪，故有待進一步更深入的探究。

綜上所述，宮腔鏡冷刀法治療子宮黏膜下肌瘤的優勢在于可避免電損傷的發生，保護子宮內膜，術后粘連少、肌瘤切凈率提高、術后殘留及復發率低，亦可能在一定程度上提高育齡期患者的受孕概率。宮腔鏡冷刀技術屬于微創外科手術，應用前景廣闊，可成為未來發展的方向。