腹腔鏡下與傳統(tǒng)開腹治療小兒難復性腸套疊的臨床效果對比

范霞，覃智杰，李飛

貴州省人民醫(yī)院兒外科，貴州貴陽 550001

腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，容易合并繼發(fā)性感染，其發(fā)生的原理主要與感染、解剖因素、自主神經(jīng)失調(diào)、先天畸形或器質(zhì)性改變有關，空氣灌腸復位是該疾病的主要治療方式，難復性腸套疊是空氣灌腸無法成功復位的腸套疊[1]。腸套疊發(fā)生后，腸系膜血管容易受擠壓，進而引發(fā)腸壁水腫和壞死，危及患兒生命安全[2]。目前臨床上以鹽水灌腸復位和開腹手術(shù)治療為主，但其對患兒產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大[3]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)逐漸應用于各個科室，其以創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢受到臨床重視。腹腔鏡手術(shù)可減少對患兒的創(chuàng)傷，提高其耐受性，有利于改善患兒臨床癥狀[4]。本研究選取2019年1月—2020年6月貴州省人民醫(yī)院收治的50例難復性腸套疊患兒為研究對象，通過對小兒難復性腸套疊采用腹腔鏡手術(shù)治療獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的50例難復性腸套疊患兒為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組25例。對照組男15例，女10例；年齡0.5～3歲，平均（1.58±0.21）歲；腸套疊類型：回結(jié)型15例，回盲型5例，其他型5例。觀察組男13例，女12例；年齡0.6～3歲，平均（1.60±0.20）歲；腸套疊類型：回結(jié)型16例，回盲型7例，其他型2例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①手法復位、空氣灌腸復位失敗者；②未發(fā)生腸穿孔或腸壞死者；③臨床資料齊全者；④手術(shù)主刀醫(yī)師為同一人；⑤患兒家屬同意且自愿參與。排除標準：①有嚴重出血傾向者；②有嚴重心腦血管疾病無法耐受手術(shù)者；③感染性休克無法耐受手術(shù)者；④嚴重脫水、腹脹、休克、精神萎靡者；⑤合并高熱、脫水、水樣便血者等。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹治療，術(shù)前禁食禁水，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，胃腸減壓。患兒采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，根據(jù)影像結(jié)果在腸套疊區(qū)域做切口，逐層分離腹壁，對腹腔內(nèi)套入的腸管進行復位，取腸壁漿肌層，縫在盲腸壁漿肌層，切忌在近端拖拽套入部，避免出現(xiàn)腸破裂，根據(jù)實際情況決定是否行闌尾炎手術(shù)，關閉腹腔。

觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，采用德國STORZ腹腔鏡，在臍下緣皮膚褶皺處插入氣腹針，壓力10 mmHg，置入腹腔鏡，對腸套疊進行定位，分別于左下腹、右上腹作主操作孔和副操作孔，腹腔鏡直視下行腸套疊復位術(shù)，無創(chuàng)腸鉗從套入的腸管內(nèi)緩慢退出，并使用無創(chuàng)腸鉗對套入的回腸進行牽拉，取得復位目的，檢查復位腸管無穿孔或壞死，解除二氧化碳氣腹，拔除器械和套管，貼上小敷料。

1.4 觀察指標

①手術(shù)指標。包括手術(shù)時間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量等指標。

②炎性因子指標。分別于手術(shù)前后采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平。

③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口疝、出血、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

兩組患兒手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組其他手術(shù)指標改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)指標對比(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)指標對比(±s)

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值手術(shù)時間（min）48.77±10.52 50.67±10.53 0.638 0.526手術(shù)切口大小（cm）5.54±0.21 0.81±0.32 61.789＜0.001術(shù)中出血量（mL）10.74±2.34 8.86±2.59 2.693 0.010術(shù)后排氣時間（h）35.54±6.22 18.18±8.10 8.499＜0.001術(shù)后下床活動時間（h）14.55±2.47 12.58±2.53 2.786 0.008住院時間（d）5.52±1.66 2.81±1.43 6.184＜0.001

2.2 兩組炎性因子指標比較

與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患兒血清C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均升高，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒炎性因子指標對比[(±s),mg/L]

表2 兩組患兒炎性因子指標對比[(±s),mg/L]

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值C反應蛋白術(shù)前4.86±1.47 4.65±1.53 0.495 0.623術(shù)后（32.20±6.26）*（28.08±6.64）*2.257 0.029白介素-6術(shù)前55.75±10.82 55.56±10.53 0.063 0.950術(shù)后（380.13±55.17）*（341.08±55.79）*2.488 0.016腫瘤壞死因子-α術(shù)前88.16±13.80 88.37±13.53 0.054 0.957術(shù)后（233.28±35.97）*（201.92±35.58）*3.099 0.003

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%，低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

腸套疊多發(fā)生于3歲以下的嬰幼兒，發(fā)病原因多與添加輔食出現(xiàn)食物過敏、腸痙攣等有關，嬰幼兒此時的腸功能還未發(fā)育完全，尚未適應人工喂養(yǎng)，容易發(fā)生腸功能紊亂[5]。小兒難復性腸套疊難以自行復位，且容易損傷腸管，因此，及時的復位非常重要。空氣或水壓灌腸復位治療腸套疊的復位成功率在90%以上，但存在灌腸禁忌的患兒及復位失敗的患兒則需通過手術(shù)治療[6-7]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)為小兒腸套疊的治療提供了更安全有效的方法，相較于常規(guī)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢更多[8]。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口較大，容易引發(fā)切口感染、出血、腸粘連等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高[9-10]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于其可通過腹腔鏡明確病變具體部位，預防手術(shù)切口大、出血量多等情況的發(fā)生，同時可減少對腸管的損傷，保護生理代謝，快速恢復腸功能；有雙重牽拉作用，提高了復位成功率和手術(shù)安全性；操作環(huán)境密閉，與空氣接觸較少，可明顯減少感染情況的發(fā)生；可同時實施闌尾切除術(shù)，減少再次手術(shù)的痛苦；切口美觀，恢復速度快[11-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標改善均優(yōu)于對照組，術(shù)后觀察組血清C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短的優(yōu)勢，其對難復性腸套疊患兒的炎癥反應影響較小。分析其原因，C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α均屬于應激性指標，可反映機體炎癥反應，其水平越高表明患兒產(chǎn)生的應激反應越強，容易損傷毛細血管[16-18]。腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，機體產(chǎn)生的炎性反應更輕，因此，C反應蛋白、白介素-6等血清炎性因子水平較低，客觀反映了腹腔鏡手術(shù)治療小兒難復性腸套疊的優(yōu)勢。李志雄等[6]在一項研究中將腹腔鏡手術(shù)應用于難復性腸套疊患兒中，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后排氣時間18 h和住院時間5 d均短于傳統(tǒng)手術(shù)組的35 h和9 d，C反應蛋白（26.49±4.83）mg/L、白介素-6（325.17±22.38）mg/L低于傳統(tǒng)手術(shù)組的（34.27±6.05）、（386.72±52.15）mg/L，證實腹腔鏡手術(shù)對改善難復性腸套疊患兒的預后效果較好，與本研究中觀察組治療后血清C反應蛋白（28.08±6.64）mg/L、白介素-6（341.08±55.79）mg/L以及腫瘤壞死因子-α（201.92±35.58）mg/L的結(jié)果相符。另外在對患兒進行手術(shù)時應事先了解患兒的腹壁特點，由于小兒腹腔容積小，因此，從臍部開放式切口置入氣腹針，可避免醫(yī)源性損傷，同時在選擇鉗夾時要選擇無損傷腸鉗，動作輕柔緩慢[19]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況較少，安全性較高，是一種有效的治療方式。另外腹腔鏡手術(shù)復位困難時需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，本研究方法避免了轉(zhuǎn)變手術(shù)方式，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，且腹腔鏡手術(shù)技巧容易掌握，視野清晰，可全面探查，所用器材廉價易得，容易在基層醫(yī)院普及，因此，是一種效益高、成本低的腸套疊復位方式。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短的優(yōu)勢，其對難復性腸套疊患兒的炎癥反應影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率較少，安全性較高。但本研究存在以下不足之處：①未進行大樣本研究；②本研究所選樣本人員均經(jīng)過家屬同意才可以進行，具有一定的局限性；③本研究所納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的實驗研究，故需要后續(xù)學者進行多中心、大樣本及較長的時間跨度或者多時間段的深入研究。