2型糖尿病患者并發糖尿病腎病微量白蛋白尿的影響因素研究

褚冬梅 郭佳玉 肖露微 冷娟娟 李健芝

南華大學護理學院，湖南衡陽 421001

隨著城市化進程加快、人民生活方式改變，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率正在逐年上升，據相關流行病學調查顯示，我國成年人中糖尿病的患病率為11.2%[1]。糖尿病腎病 （diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，發病率占糖尿病人數的20%～40%[2]，研究發現糖尿病已超過腎小球腎炎成為終末期腎病的主要病因，約有60%的患者表現為微量白蛋白尿增加[3]。DKD 不僅增加了糖尿病患者心腦血管疾病的發生風險，且一旦發生終末期腎病，腎臟替代治療或腎移植對患者的壽命和經濟壓力都是沉痛的災難。DKD 發病機制至今尚未完全闡明，目前認為主要與血液動力學改變和氧化應激有關[4]，因此早期的評估與診斷成為目前研究的重點。微量白蛋白尿是早期診斷DKD 的主要依據，如果能在早期予以評估或干預，可顯著降低DKD 患者的腎衰竭風險[5]。本研究選取308 例2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者作為研究對象，旨在分析T2DM 患者發生DKD 微量白蛋白尿的影響因素，有助于臨床實踐中有針對性地對存在危險因素的T2DM 患者進行微量白蛋白尿篩查，并采取相應的干預措施，從而減少DKD 微量白蛋白尿的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2020年8月至2021年4月在湖南省衡陽市某兩所三甲醫院內分泌科就診的320 例T2DM 患者作為研究對象。排除研究中的無效問卷、未回收問卷等病例后，最終本研究納入308例T2DM 患者。參照《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[6]，以尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）為分組標準，根據研究對象是否出現微量白蛋白尿分組，即UAER 為30～300 mg/24 h 的T2DM 患者納入DKD 組（n=136），UAER＜30 mg/24 h 的T2DM 患者納入非DKD 組（n=172）。

納入標準：①所有患者均符合世界衛生組織T2DM診斷標準[7]；②患者的年齡≥18 歲；③患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：①DKD 的Ⅳ、Ⅴ期患者；②合并嚴重心血管、肝臟及造血系統疾病的患者；③有原發性腎病及高血壓腎動脈硬化等引起的繼發性腎臟疾病患者；④近3 個月發生糖尿病酮癥酸中毒、尿路感染的患者。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 根據研究目的，查閱文獻后自行設計一般資料調查問卷，包括：①社會人口學資料。包括年齡、性別、文化程度。②疾病相關資料。包括糖尿病病程、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、收縮壓、舒張壓、高血壓史、體重指數（body mass index，BMI）、是否為腹型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm，則判定為腹型肥胖）、吸煙史、飲酒史、運動頻率。問卷信效度良好。

1.2.2 自我效能評分 采用糖尿病管理自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES）進行評價，DMSES 量表由Kara 等[8]修訂，DMSES 量表由飲食和足部護理、藥物治療和監測、運動3 個維度組成，共20 個條目，Cronbach′s α 系數為0.88。條目評分采用Likert 5 級評分法，總分為20～100 分，評分越高，表示患者的自我效能越高。劉維維等[9]對DMSES量表進行漢化，并測得量表的Cronbach′s α 為0.94，表明漢化后的量表在中國人群中也具有良好的適用性。本研究選取上述量表考察并評價患者的自我效能。

1.2.3 社會支持評分 采用領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）進行評價，PSSS 量表由Zimet 編制，之后被姜乾金[10]翻譯成中文，該量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3 個維度，共12個條目，該量表的Cronbach′s α 系數為0.84。采用Likert 7級評分法，評分越高，表示患者個人領悟的社會支持水平越高。

1.2.4 健康促進生活方式評分 采用糖尿病患者健康促進量表（type 2 diabetes and health promotion scale，T2DHPS）進行評價，T2DHPS量表由Chen 等[11]于2013年編制，用于測量T2DM 患者的健康促進生活方式。量表包括身體活動、危險因素減少、壓力管理、享受生活、健康責任和健康飲食6 個維度，28 個條目，該量表的Cronbach′s α 系數為0.89。采用Likert 5 級評分法，總分為28～140 分，分數越高，表示患者生活方式的健康促進水平越高。

1.3 資料收集方法

由1 名研究者進行所有研究對象一般資料調查問卷、DMSES、PSSS、T2DHPS 量表的發放與收集，無法書寫的患者由研究者代填。資料回收后由另1 名研究者再次核對分值，兩人共同將數據錄入Excel。研究共發放320 份問卷，回收314 份，排除6 份無效問卷后得308 份有效問卷（即研究納入的308 例患者對應問卷），問卷有效回收率為96.25%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布的改用中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用二元logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

本研究的308 例T2DM 患者，平均年齡為（54.73±10.96）歲；其中男204 例（66.2%），女104 例（33.8%）；131 例（42.5%）有高血壓病史；平均糖尿病病程為（7.27±5.71）年。

2.2 T2DM 患者DKD 微量白蛋白尿的檢出率

本研究的308 例T2DM 患者中，有136 例并發了DKD 微量白蛋白尿，檢出率為44.16%（136/308），非DKD 微量白蛋白尿患者有172 例（55.84%）。

2.3 T2DM 患者發生DKD 微量白蛋白尿的單因素分析

單因素分析結果顯示，DKD 組患者的年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、LDL-C、FPG、HbA1c、高血壓史人數占比、腹型肥胖人數占比高于非DKD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；DKD 組患者的自我效能評分、健康促進生活方式評分低于非DKD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的性別、文化程度、運動頻率、BMI、吸煙史、飲酒史、社會支持評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 T2DM 患者發生DKD 微量白蛋白尿的單因素分析

2.4 T2DM 患者發生DKD 微量白蛋白尿的二元logistic 回歸分析

以T2DM 患者是否發生DKD 微量白蛋白尿為因變量（非DKD 組=0，DKD 組=1），以年齡、糖尿病病程、高血壓史、收縮壓、舒張壓、LDL-C、腹型肥胖、HbA1c、FPG、健康促進生活方式評分、自我效能評分為自變量，進行賦值，賦值情況見表2，進行二元logistic 回歸分析。

表2 變量說明與賦值

二元logistic 回歸分析結果顯示，糖尿病病程長、收縮壓升高、LDL-C 升高、腹型肥胖、HbA1c 升高是T2DM 患者發生DKD 微量白蛋白尿的危險因素（P＜0.05）；自我效能、健康促進生活方式評分高是T2DM患者發生DKD 微量白蛋白尿的保護因素（P＜0.05）（表3）。

表3 T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿影響因素的logistic 回歸分析

3 討論

3.1 T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的現狀

本研究結果顯示，308 例T2DM 患者中有136 例并發了DKD 微量白蛋白尿，檢出率為44.2%。英國一項關于T2DM 的前瞻性研究發現，微量白蛋白尿的患病率為35.48%[12]。本研究結果高于文獻[12]研究結果，這可能與本研究調查對象選取的是湖南省兩所三甲醫院的小樣本有關。

3.2 T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的危險因素

3.2.1 糖尿病病程 本研究結果顯示，糖尿病病程長是T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的危險因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，糖尿病病程每增加1年，T2DM 患者發生DKD 微量白蛋白尿的危險性增加5.7%。一項面對T2DM 患者并發DKD 風險的回顧性研究證實，糖尿病病程是DKD 發生風險的獨立預測因素[13]。糖尿病患者由于長期的糖代謝紊亂，腎臟組織極易發生微血管病變，由此可見，T2DM 患者應每年至少進行1 次UAER 的篩查，有利于早發現并發腎臟損傷。

3.2.2 腹型肥胖 本研究結果顯示，腹型肥胖是T2DM患者發生DKD 微量白蛋白尿的危險因素（P＜0.05），這與其他研究[14]結果一致。本研究結果表明在其他因素不變的情況下，腹型肥胖患者發生DKD 微量白蛋白尿的風險是腰圍達標患者的1.815 倍。因此，建議T2DM 患者加強運動控制腰圍，尤其以腹部肌肉鍛煉為主，避免久坐等不良生活習慣。

3.2.3 HbA1c 本研究結果顯示，HbA1c 升高是T2DM患者并發DKD 微量白蛋白尿的危險因素（P＜0.05），這與其他研究[15]結果一致。本研究結果表明在其他因素不變的情況下，HbA1c 每升高1 mmol/L，危險性增加19.9%。本研究結果顯示，HbA1c 對T2DM 患者發生微量白蛋白尿差異有統計學意義（P＜0.05），但FPG差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究的調查對象為住院患者有關，臨床工作發現糖尿病患者入院后情緒焦慮，依從性高，飲食規律，可能導致資料收集當日FPG 并不高，因HbA1c 反映的是近期8～12 周的血糖控制水平而不受影響。

3.2.4 收縮壓 本研究結果顯示，收縮壓升高是T2DM患者并發DKD 微量白蛋白尿的危險因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，收縮壓每增加1 mmHg，危險性增加4%。一項對中國220 名T2DM 患者的回顧性研究表明，收縮壓是DKD 進展的獨立危險因素[16]，本研究結果與上述研究不完全一致，研究[16]中高血壓史對疾病進展差異無統計學意義（P＞0.05），但收縮壓差異有統計學意義（P＜0.05），這可能與目前高血壓患者普遍接受降壓治療有關，但仍有不少患者收縮壓控制不理想。因此，建議T2DM 患者定期監測血壓并積極控制血壓，從而延緩DKD 的發生。

3.2.5 LDL-C 本研究結果顯示，LDL-C 升高是T2DM患者并發DKD 微量白蛋白尿的危險因素（P＜0.05），這與其他研究結果一致[17]。本研究結果顯示，在其他因素不變的情況下，LDL-C 每升高1 mmol/L，危險性增加39.5%。因此，對于LDL-C 高的T2DM 患者可以進行多因素干預，如遵醫囑使用他汀類藥物控制血脂，同時護理人員應注重提高患者的用藥依從性。

3.3 T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的保護因素

3.3.1 健康促進生活方式 本研究結果顯示，健康促進生活方式評分高是T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的保護因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，健康促進生活方式評分每增加1 分，危險性降低1.7%。DKD防治臨床指南[18]指出，良好的生活方式是防治DKD的關鍵。有研究證明，強調生活方式的干預可以有效控制血糖并延緩腎臟損傷[19]。王波等[20]在研究中發現，通過簡單易行的生活方式干預可以改善患者的腰圍、血壓、血糖等代謝指標，從而直接或間接延緩疾病進展。

3.3.2 自我效能 本研究結果顯示，自我效能評分高是T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的保護因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，自我效能評分每增加1 分，危險性降低2.8%。自我效能廣泛用于慢病護理中，自我效能反映的是個體對達到預期目標執行特定行為的自信心，自我效能高的個體意識到某種行為可能導致嚴重危害時會主動改變行為來保護健康，在延緩疾病進展中發揮重要作用。一項研究證實，通過提高患者的自我效能可以改善血糖控制，從而延緩糖尿病的進展，同時還能提高患者的生活質量[21]。

綜上所述，糖尿病病程長、收縮壓升高、血糖控制不佳、血脂異常和腹型肥胖是T2DM 患者并發DKD微量白蛋白尿的危險因素，醫護人員應為患者制定合理可行的個性化目標，并指導患者如何實施與監測；健康促進生活方式評分高和自我效能評分高是T2DM 患者并發DKD 微量白蛋白尿的保護因素，這提示醫護人員應注重提高患者的自我效能，倡導健康促進生活方式，使患者在出院后的居家自我護理中長期受益。