Gibbs反思循環模式改善老年胃腸手術疾病不確定感、遵醫行為的效果

張麗娟

遼寧省北票市中心醫院消毒供應科，遼寧北票 122100

胃腸道手術是治療消化道疾病的重要方案之一，胃腸道腫瘤、潰瘍、息肉、增生、組織壞死等病變均可通過手術切除病灶結合止血操作實現病情控制。隨著現代醫學技術的發展進步，胃腸道手術亦可利用腹腔鏡裝置實施微創手術，較傳統開腹手術安全性更高，患者術后也能更快地恢復正常生活[1-2]。然而對于基礎體質較差的老年患者而言，術中實施全身麻醉仍可能會帶來一定的手術風險，容易引發惡心嘔吐、譫妄、低血壓等麻醉并發癥，嚴重時甚至造成患者死亡[3-4]。常規護理方案遵循既定模式開展，護理環節設計相對死板，缺乏創造性和靈活性，醫護人員在執行護理管理期間較為被動。Gibbs 反思循環模式是一項基于批判性思維提出的新型護理模式，應用該模式能夠促使醫護人員針對現有護理方案進行主動思考并參與優化設計，從而滿足患者多樣化的護理需求并提升整體護理質量水平[5]。然而有關該模式在胃腸道外科手術中的應用情況鮮有報道，本研究基于此，觀察并記錄Gibbs反思循環模式在胃腸道外科手術中的護理干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年7月于北票市中心醫院就診的118 例接受胃腸手術治療的老年患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各59 例。觀察組中，男35 例，女24 例；年齡68～85 歲，平均（75.39±4.17）歲；疾病類型：胃腸道潰瘍23 例，胃腸道穿孔19例，胃腸間質腫瘤17 例；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級[6]：Ⅰ級19 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級10 例；合并疾病：冠心病18 例，高血壓14 例，高血脂22 例，糖尿病17 例；平均身體質量指數（body mass index，BMI）為（23.15±2.28）kg/m2；文化水平：小學及以下18 例，初中至高中31 例，大專及以上10 例。對照組中，男32 例，女27 例；年齡69～84 歲，平均（75.61±4.32）歲；疾病類型：胃腸道潰瘍25例，胃腸道穿孔19 例，胃腸間質腫瘤15 例；ASA 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級28 例，Ⅲ級15 例；合并疾病：冠心病16 例，高血壓11 例，高血脂25 例，糖尿病15例；平均BMI 為（23.04±2.35）kg/m2；文化水平：小學及以下22例，初中至高中29 例，大專及以上8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①腫瘤患者經病理檢查確診為良性病變，無惡變傾向；②潰瘍、出血、穿孔等病變均經過內鏡結合X 線平片、CT 等項目檢查確診；③均接受胃腸道手術治療，符合手術適應證條件；④精神及認知正常； ⑤基礎疾病均得到有效控制，病情穩定。排除標準：①合并惡性腫瘤；②心、肺、腎、肝嚴重損傷； ③對麻醉藥物過敏或難以耐受麻醉者；④合并基礎疾病嚴重并發癥；⑤合并凝血功能障礙或先天功能不足者；⑥合并嚴重感染性疾病，或存在免疫功能異常；⑦病情危重，需于重癥監護病房內接受治療的患者； ⑧合并偏癱或存在肢體活動功能障礙者。本研究由北票市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組圍術期接受常規護理干預，術前由醫護人員向患者及家屬進行有關疾病進展和胃腸道手術治療的健康知識宣教，告知術前準備和術后護理注意事項，對患者情緒加以安撫，術后指導患者家屬進行傷口和肢體護理，調整患者日常飲食，并進行用藥指導干預，結合患者躁動狀態和疼痛感受給予鎮靜鎮痛管理，督促患者盡快下床活動。觀察組在此基礎上應用Gibbs 反思循環模式進行干預，具體方案如下。①成立團隊： 邀請臨床經驗豐富的1 名主治醫師、1 名主管護士、2 名責任護士成立Gibbs 反思循環管理團隊，學習有關Gibbs 反思循環管理模式的相關理論知識，并熟練掌握 “描述-感覺-評價-分析-總結-行動計劃”這一循環模式。②人員培訓：由管理團隊組織學習培訓會議活動，對醫護人員進行Gibbs 反思循環教育，引導醫護人員對護理工作中出現的相關問題進行具體描述，對該問題進行回顧反思，客觀評價該問題發生的原因、實際影響、管理現狀以及優化干預方案的必要性，分析人員、環境等因素在其中起到的具體作用，提出并總結相關干預措施和解決辦法，明確下一步的行動計劃方案并進行具體實踐；各科室部門均建立Gibbs 反思循環護理日志手冊，醫護人員需認真記錄對問題的反思循環過程和干預方案執行情況。③健康宣教： 對老年患者的健康宣教工作應遵循通俗易懂、簡單易學的原則，采用視頻、圖文、宣教手冊、現場演練與面授相結合的形式形象生動地進行健康宣教，鼓勵患者主動提出疑問并及時為其解答疑惑；在對患者實施護理操作時，應向患者及家屬耐心講解各項護理操作的作用原理、對手術效果及術后康復的具體影響，強調遵醫執行護理計劃、預防相關并發癥發生的重要性，以獲得患者的理解與配合。④心理干預：患者進入手術室后向患者介紹手術室環境和人員情況，手術室內可播放舒緩的輕音樂，幫助患者緩解因手術產生的緊張感和恐懼感；醫護人員在巡查病房期間應主動關心和問候患者，對患者的遵醫行為表現予以表揚，對依從性較差的患者首先應全面了解誘發患者情緒消極抵抗的相關因素，針對性優化病房環境、增進醫患溝通交流、更換治療護理方案，以提升患者的生理舒適度，同時結合心理暗示、正性情緒引導等干預措施幫助患者增強疾病治愈信心，建立積極健康的治療心態。⑤康復指導：圍術期間密切關注患者的生命體征變化、意識清醒程度、營養健康狀況、胃腸功能恢復、肢體活動能力，根據不同患者的照護需求給予個性化的康復指導干預，如預防性使用抗感染藥物、術后早期腸內營養支持、鎮靜管理期間執行定時喚醒、指導患者家屬幫助患者正確按摩腹部及下肢、鼓勵患者臥床期間練習翻身并活動肌肉關節、邀請康復訓練師為患者制訂活動訓練計劃、邀請營養師根據患者飲食偏好調整日常飲食結構等。⑥階段性回顧：Gibbs 反思循環管理團隊每周舉行1 次反思交流會，統一收集醫護人員所記錄的護理日志，客觀評估日志中問題描述的真實性以及反思優化流程的有效性，除此之外不進行主觀情感評價，以幫助醫護人員強化對Gibbs 反思循環理念的認識，促使其養成反思循環的良好思維習慣，進一步建立護理責任意識。兩組均干預至患者出院前結束。

1.3 觀察指標及評價標準

①并發癥：記錄兩組患者術后感染、出血、胃腸道功能障礙、深靜脈血栓、壓瘡、吻合口瘺等并發癥的發生情況。②術后恢復：記錄兩組患者的術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間及住院時間。③疾病不確定感：分別于干預前后應用疾病不確定感量表（Michel′s uncertainty in illness scale，MUIS）[7]評估患者的疾病不確定感受，該量表由不明確性、復雜性、信息獲取及不可預測性4 個維度共33 個自評項目組成，單一項目分別計1～5 分，總分160 分，分數越高則疾病不確定感越強。④遵醫行為：參考王娜等[8]制訂遵醫行為評估量表用以評估患者的遵醫行為表現，該量表由疾病認知、遵醫用藥、健康管理、并發癥預防共4 個維度組成，各維度總分100 分，分數越高則遵醫行為表現越好。⑤生活質量：分別于干預前及干預后1 個月后應用胃腸道生活質量指數（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）[9]評估患者的生活質量水平，該量表由主觀癥狀緩解、軀體功能、心理情緒、社會活動和疾病領域共5 個維度36 個評估項目組成，單一項目分別計0～4 分，總分144 分，分數越高則生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料用頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組干預期間的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預期間并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.2 兩組術后恢復情況的比較

觀察組患者的術后腸鳴音恢復時間、排氣恢復時間、排便恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后恢復情況的比較（±s）

表2 兩組術后恢復情況的比較（±s）

觀察組對照組t 值P 值59 59 22.43±4.79 30.49±5.86 8.180＜0.001 29.04±6.89 37.96±6.38 7.296＜0.001 43.95±5.35 49.13±6.62 4.675＜0.001 18.32±3.54 21.80±4.78 4.494＜0.001 10.33±3.23 15.84±4.39 7.765＜0.001組別 例數腸鳴音恢復時間（h）排氣功能恢復時間（h）排便功能恢復時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）

2.3 兩組干預前后疾病不確定感的比較

兩組干預前的MUIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組干預后的MUIS 評分均低于干預前，觀察組干預后的MUIS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預前后疾病不確定感評分的比較（分，±s）

表3 兩組干預前后疾病不確定感評分的比較（分，±s）

試驗組干預前干預后t 值P 值對照組干預前干預后t 值P 值t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值59 59 28.59±5.36 19.92±4.79 9.264＜0.001 29.41±5.82 22.22±4.43 7.551＜0.001 0.796 0.428 2.708 0.008 17.40±4.75 10.06±2.15 10.813＜0.001 16.89±4.74 13.47±3.78 4.333＜0.001 0.584 0.561 6.023＜0.001 15.96±3.19 9.31±1.53 14.438＜0.001 15.70±3.76 11.02±2.21 8.242＜0.001 0.405 0.686 4.887＜0.001 15.46±3.11 7.80±3.25 13.080＜0.001 15.97±4.24 10.37±3.73 7.617＜0.001 0.745 0.458 3.990＜0.001 76.41±6.61 47.09±5.51 26.171＜0.001 77.97±6.71 57.08±5.14 18.984＜0.001 1.272 0.206 10.183＜0.001組別 例數 不明確性 復雜性 信息獲取 不可預測性 總分

2.4 兩組干預前后遵醫行為表現的比較

兩組干預前的疾病認知、遵醫用藥、健康管理、并發癥預防等遵醫行為評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組干預后的疾病認知、遵醫用藥、健康管理、并發癥預防等遵醫行為評分均高于干預前，觀察組干預后的疾病認知、遵醫用藥、健康管理、并發癥預防等遵醫行為評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組干預前后遵醫行為評分的比較（分，±s）

表4 兩組干預前后遵醫行為評分的比較（分，±s）

試驗組干預前干預后t 值P 值對照組干預前干預后t 值P 值t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值59 59 37.63±9.62 87.87±11.25 26.070＜0.001 36.14±10.98 64.77±15.98 11.342＜0.001 0.784 0.435 9.079＜0.001 35.58±8.41 80.09±10.97 24.734＜0.001 34.70±7.78 58.71±12.75 12.347＜0.001 0.590 0.556 9.764＜0.001 42.04±12.29 85.50±9.16 21.779＜0.001 43.47±11.10 71.52±10.39 14.171＜0.001 0.663 0.509 7.753＜0.001 45.53±8.92 81.99±6.94 24.780＜0.001 47.13±9.89 69.55±8.88 12.956＜0.001 0.923 0.358 8.478＜0.001組別 例數 疾病認知 遵醫用藥 健康管理 并發癥預防

2.5 兩組干預前后生活質量水平的比較

兩組干預前的GIQLI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組干預后的GIQLI 評分高于干預前，觀察組干預后的GIQLI 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組干預前后生活質量評分的比較（分，±s）

表5 兩組干預前后生活質量評分的比較（分，±s）

觀察組對照組t 值P 值59 59 75.91±14.46 73.75±15.30 0.788 0.432 102.38±10.21 93.55±11.56 4.398＜0.001 11.486 7.931＜0.001＜0.001組別 例數 干預前 干預后 t 值 P 值

3 討論

既往研究結果顯示，胃腸道手術部分術后并發癥的發生可通過人為干預加以控制[10]。由于麻醉藥物可能對患者的血氣指標及生理代謝狀態產生一定的負面影響，加之局部炎癥以及氧化應激水平升高，患者極易出現惡心嘔吐、腹脹便秘、腸粘連等一系列胃腸道功能紊亂癥狀，需通過飲食調節和早期活動加快腸道蠕動，穩定胃腸道功能[11]。老年患者受感染風險較高，除應用抗感染藥物控制以外，臨床還應重視對患者肺部、皮膚、肢體、創傷的保護，做好日常清潔和護理工作[12]；而術后深靜脈血栓的發生主要與患者血凝狀態和肢體活動度相關，通過按摩刺激肢體血液循環流動可有效預防深靜脈血栓的形成[13]。臨床應制訂具有針對性的護理干預措施，以便提升胃腸手術患者的康復效果，改善老年患者的預后結局。

Gibbs 反思循環模式常被應用于教育領域，該模式將反思這一過程細化為描述、感受、評價、分析、總結、未來計劃共6 個環節[14]，將其與醫療工作相結合，有助于培養醫護人員對日常工作的反思意識，激發其主動思考的能力，進而提升綜合素質能力；而常規護理方案更注重護理工作成效的表現，較少關注到反思這一環節，容易忽略日常護理工作中的細節性問題。本研究結果顯示，觀察組患者干預期間的并發癥發生率低于對照組，且患者術后腸鳴音恢復時間、排氣恢復時間、排便恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究通過建立專業團隊對研究相關醫護人員進行系統化培訓，幫助醫護人員快速掌握Gibbs 反思循環理念，學會回顧分析自身存在的問題，并將理論與日常護理工作實踐相結合，較常規護理方案執行效果更好；患者在接受全面照護的情況下，胃腸道功能得以更快恢復，感染風險也得到了更為有效的控制，因此術后康復情況良好。

住院患者的疾病不確定感主要來源于對疾病的認知不足、心理層面產生的情緒困擾、家庭環境和經濟壓力影響等[15]，對于老年患者而言，常規健康宣教學習難度較高，單方面接受理論知識灌輸的干預效果并不理想，患者對疾病進程、治療效果、并發癥及治療副作用等相關信息了解不足會增強主觀不確定感受，使患者對護理工作產生懷疑，同時影響患者的應對方式和外在行為表現[16-17]。本研究結果顯示，觀察組患者經過Gibbs 反思循環模式干預后的疾病不確定感低于對照組，且遵醫行為評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究中，醫護人員針對現有健康宣教模式進行反思，結合應用患者更易接受的多媒體學習工具進行宣教，有助于加深患者對護理工作內容的理解；醫護人員在患者住院期間能夠主動問候和關心患者，對患者出現的負面情緒加以正確引導，使患者感受到來自醫護人員的關愛，進而增加對醫護人員的信任感，也更愿意認真配合進行健康管理。因此，多數患者遵醫行為表現良好。

本研究結果顯示，觀察組患者經過Gibbs 反思循環模式干預后的生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Gibbs 反思循環理念通過促進醫護人員反思意識的轉化，幫助醫護人員提升護理能力水平，使臨床護理方案趨近完善，因而能夠為護理對象提供更具有人性化關懷的護理服務[18]；患者住院期間獲得高質量的護理體驗，更有利于生理癥狀的緩解和心理健康狀況的維持，總體來看生活質量得到明顯改善。但本研究主要集中于分析該方案對患者各方面的影響，缺乏對醫護人員技能水平的客觀性評估，下一步將繼續深入研究Gibbs 反思循環理念對臨床相關醫護人員的具體影響。

綜上所述，Gibbs 反思循環模式可改善老年胃腸手術患者預后，加快患者術后康復進程，有助于減輕患者的疾病不確定感受，改善患者的遵醫行為和生活質量。