3D急救模式在胸痛中心搶救中的應(yīng)用效果

陸小花 肖露明 謝君軍 黃維忠 程 俊 譚 利

廣東省英德市人民醫(yī)院急診科，廣東英德 513000

急性胸痛的救治具有較強(qiáng)的時(shí)間依賴性，尤其是心源性胸痛，其時(shí)間依賴性更明顯，救治黃金時(shí)間短，如何及時(shí)、準(zhǔn)確地鑒別心源性和非心源性胸痛是急診處理的重難點(diǎn)[1-2]。心源性胸痛患者的救治是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，需跨地區(qū)、跨部門，從時(shí)間、空間、醫(yī)療技術(shù)等多維度進(jìn)行管理[3]。而英德市地域面積大、人口多，整體經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平較薄弱，對(duì)急性胸痛患者及時(shí)、規(guī)范的診治能力弱，需建立一種能高效、快速地解決胸痛患者易延誤難題的救治模式。胸痛中心通過多學(xué)科合作，快速篩選出高危胸痛患者，并為其提供準(zhǔn)確的救治，對(duì)急性心肌梗死患者尤為重要[4]。因此，本研究基于英德區(qū)域醫(yī)療資源情況，建立3D 急救模式，并將其應(yīng)用于臨床，以期能高效解決胸痛患者易延誤診治的難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至8月英德市人民醫(yī)院急診科胸痛中心收治的58 例胸痛患者為觀察組，2017年1月至2018年6月英德市人民醫(yī)院未成立胸痛中心期間收治的37 例胸痛患者為對(duì)照組。觀察組中，男50 例，女8 例；年齡28～83 歲，平均（64.38±8.44）歲；責(zé)任血管：右冠19 例，前降支32 例，回旋支7 例；基礎(chǔ)病史：高血壓21 例，糖尿病4 例。對(duì)照組中，男33 例，女4例；年齡36～89 歲，平均（60.35±13.27）歲；責(zé)任血管：右冠11 例，前降支17 例，回旋支9 例；基礎(chǔ)病史：高血壓14 例，糖尿病2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；②非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）；③主動(dòng)脈夾層；④不穩(wěn)定型心絞痛；⑤其他非急性冠狀動(dòng)脈綜合征心源性胸痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)病時(shí)間＞24 h；②無胸痛癥狀或無血流動(dòng)力學(xué)紊亂；③院前溶栓后再通者。本研究經(jīng)廣東省英德市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)急救流程：至英德市人民醫(yī)院急診就診或120 救護(hù)車接診患者，按照就診、分診、評(píng)估，經(jīng)心電圖檢查確診后，專科醫(yī)生制定救治方案，患者或家屬簽署知情同意書，送入搶救室實(shí)施介入治療，搶救后送至病房。觀察組采用胸痛中心3D 急救模式，具體如下。（1）胸痛中心3D 急救模式的建立。根據(jù)英德市醫(yī)療資源，綜合分析英德市區(qū)域急救醫(yī)療、協(xié)同醫(yī)療及信息技術(shù)等，利用管理理論和信息化技術(shù)構(gòu)建3D 急救流程，達(dá)到胸痛急救達(dá)到時(shí)間和空間的統(tǒng)一。（2）構(gòu)建胸痛急救網(wǎng)絡(luò)。英德市急救中心依托英德市人民醫(yī)院申報(bào)，構(gòu)建院前急救-院內(nèi)搶救-重癥監(jiān)護(hù)一體的急救醫(yī)療體系；英德市各級(jí)醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生急診科的急救站均納入救治中心的院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以市急救指揮為中心，其他急救站形成急救網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一接受中心指揮調(diào)度，調(diào)動(dòng)120 急救網(wǎng)絡(luò)救護(hù)車，確保在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。（3）建立統(tǒng)一胸痛急救流程。規(guī)范胸痛患者的急救步驟和方案，胸痛中心與急救網(wǎng)點(diǎn)按照統(tǒng)一流程展開救治，轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)與接收機(jī)構(gòu)間建立患者數(shù)據(jù)傳輸平臺(tái)，首診醫(yī)生需將患者12 導(dǎo)聯(lián)/18 導(dǎo)聯(lián)心電圖上傳至胸痛微信群；急救專家與急救網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)師會(huì)診，確定救治方案，對(duì)于STEMI 患者直接送入導(dǎo)管室，縮短再灌注時(shí)間。（4）建立胸痛急救專家網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。建立英德市急救微信平臺(tái)和胸痛急救專家微信平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)信息共享，通過專家微信平臺(tái)及時(shí)為胸痛急救網(wǎng)絡(luò)站診治胸痛患者提供指導(dǎo)；同時(shí)，定期通過專家微信平臺(tái)對(duì)急救人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括STEMI 患者體征、癥狀及早期診斷鑒別知識(shí)，并為各急救網(wǎng)點(diǎn)聽過培訓(xùn)課程和材料，對(duì)各社區(qū)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選心臟病發(fā)作體征、癥狀的培訓(xùn)目標(biāo)人群；利用專家微信平臺(tái)施行PDCA 循環(huán)質(zhì)量管控，為胸痛患者提供診治技術(shù)應(yīng)用和對(duì)策，逐一分析和評(píng)估各環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化，尋找可持續(xù)改進(jìn)的方案及救治措施。（5）胸痛3D 急救具體流程。①院內(nèi)胸痛中心綠色通道患者：至胸痛中心分診臺(tái)直接就診，不排除心肌梗死者，行心電圖和肌鈣蛋白檢查，首診醫(yī)生將患者一般資料和檢查結(jié)果上傳至胸痛微信群，心內(nèi)科會(huì)診，確診后告知患者或家屬患者病情，簽署知情同意書；隨后開啟綠色通道，啟動(dòng)導(dǎo)管室，實(shí)施介入治療，救治后轉(zhuǎn)入普通病房。②院外轉(zhuǎn)診患者：于首診單位就診，不排除心肌梗死者，行心電圖和肌鈣蛋白檢查，首診醫(yī)生將資料上傳至胸痛微信群，院內(nèi)心內(nèi)科會(huì)診，確診后由首診單位派車轉(zhuǎn)運(yùn)，120 急救車轉(zhuǎn)運(yùn)期間即告知患者或家屬，簽署同意介入治療協(xié)議書，到院后繞行急診科直接開啟綠色通道，啟動(dòng)導(dǎo)管室，實(shí)施介入治療，救治后轉(zhuǎn)入病房。③120 接診患者：快速診斷評(píng)估后不排除心肌梗死者，行心電圖檢查，回院途中將患者資料上傳至胸痛微信群會(huì)診，轉(zhuǎn)運(yùn)患者送至急診科，確診后告知患者或家屬，簽署同意書；開啟綠色通道，實(shí)施介入治療，救治后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者診療相關(guān)時(shí)間、遠(yuǎn)程傳輸比例。①診療相關(guān)時(shí)間[5]：包括入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（door to balloon time，D to B 時(shí)間）、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間（自行來院或呼叫120 入院者）、首份心電圖完成至首份心電圖確診時(shí)間、肌鈣蛋白獲得時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間。各項(xiàng)時(shí)間越短，表示救治效率越高。②遠(yuǎn)程傳輸比例：統(tǒng)計(jì)呼叫120 或轉(zhuǎn)院患者診療相關(guān)資料經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傳輸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診療相關(guān)時(shí)間的比較

觀察組的D to B 時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時(shí)間、肌鈣蛋白獲得時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者診療相關(guān)時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者診療相關(guān)時(shí)間的比較（min，±s）

觀察組對(duì)照組t 值P 值58 37 52.43±12.76 63.03±18.28 3.621＜0.001 5.25±1.34 6.05±0.73 5.635＜0.001 3.66±1.01 8.64±3.85 4.290＜0.001 14.60±2.64 18.33±3.75 6.194＜0.001 11.64±2.77 13.85±3.29 3.913＜0.001組別 例數(shù) D to B 時(shí)間 首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間首份心電圖完成至首份心電圖確診時(shí)間肌鈣蛋白獲得時(shí)間導(dǎo)管室激活時(shí)間

2.2 兩組患者遠(yuǎn)程傳輸比例的比較

觀察組遠(yuǎn)程傳輸比例為100.00%（58/58），高于對(duì)照組的13.51%（5/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=75.641，P＜0.05）。

3 討論

冠脈形成血栓后，心肌血供中斷，壞死心肌隨缺血時(shí)間的延長(zhǎng)而增多，缺血時(shí)間達(dá)30 min，開始出現(xiàn)壞死心肌細(xì)胞，缺血時(shí)間達(dá)2 h，壞死心肌細(xì)胞約為50%[6-7]。1 h 內(nèi)獲得再灌注者，其病死率為1%～2%，而6 h 內(nèi)再灌注者，病死率超過5%[8]。基于急性胸痛的高危性質(zhì)，近年來我國(guó)多地成立區(qū)域性胸痛中心，并獲得國(guó)家認(rèn)可，胸痛患者的救治水平得到極大的提升[9]。

目前，多數(shù)醫(yī)院對(duì)胸痛患者的急救并未延伸至院前，僅停留在院內(nèi)綠色通道，院前、院中的銜接環(huán)節(jié)存在缺陷，胸痛患者的救治模式仍有待改善[10-11]。英德市人民醫(yī)院建立胸痛中心后，將院前急救和院內(nèi)救治無縫銜接，建立院內(nèi)胸痛患者急救綠色通道，實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)作，快速、高效地完成診斷、評(píng)估、救治等環(huán)節(jié)，為胸痛患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組的D to B 時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時(shí)間、肌鈣蛋白獲得時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間短于對(duì)照組，遠(yuǎn)程傳輸比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示3D 急救模式應(yīng)用于胸痛中心搶救中，能夠?yàn)榛颊郀?zhēng)取急救時(shí)間，有效提高救治效率。本研究根據(jù)地區(qū)醫(yī)療資源實(shí)際情況，對(duì)急救醫(yī)療資源、區(qū)域協(xié)同能力及信息技術(shù)等綜合優(yōu)化，利用微信平臺(tái)建立3D 急救流程，為胸痛患者爭(zhēng)取最佳救治時(shí)間。英德市人民醫(yī)院胸痛中心也負(fù)責(zé)對(duì)急救人員定期培訓(xùn)，有利于提高急救人員相關(guān)知識(shí)水平和操作技能，保障各急救環(huán)節(jié)順利進(jìn)行。臨床通過建立胸痛急救網(wǎng)絡(luò)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)各急救站點(diǎn)的統(tǒng)一、規(guī)范管理，急救專家網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，則使胸痛急救的流程更為緊密；各級(jí)救治機(jī)構(gòu)均采用統(tǒng)一的急救流程，可使各醫(yī)院前后協(xié)同完成急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，保證分級(jí)救治的完整性和有效性[12-13]。胸痛中心3D急救模式實(shí)施前，120 出車接診的患者來院后才確診，導(dǎo)致患者心電圖確診時(shí)間延長(zhǎng)，耽誤診斷和最佳救治時(shí)間。而胸痛3D 急救模式實(shí)施后，英德市各醫(yī)院和衛(wèi)生急診科的急救站均加入胸痛中心急救網(wǎng)絡(luò)，成立胸痛專家微信群，胸痛專家和急救專家直接在微信群內(nèi)會(huì)診，可提高診斷效率[14-15]。英德市人民醫(yī)院胸痛中心還實(shí)行院外轉(zhuǎn)診患者繞行制度。患者或家屬知情同意后直接開啟綠色通道，展開介入治療，先救治再繳費(fèi)，縮短從入門至救治的時(shí)間，提高救治效率[16]。

綜上所述，胸痛中心3D 急救模式有效優(yōu)化胸痛患者救治流程，可縮短診治所需時(shí)間，提高救治效率，值得臨床推廣。