限制性液體復蘇在產科大出血急診救治中的應用效果

陳 平 肖 祥 張 杰 于 燕

1.深圳市寶安區婦幼保健院產科，廣東深圳 518000；2.深圳市寶安區婦幼保健院MICU，廣東深圳 518000

在急診科常見病中，產科大出血十分常見，該疾病是產科常見并發癥，易導致失血性休克，增加產婦死亡風險。由于孕產婦具備特殊的血流動力學，若處理不當，易增加凝血功能障礙、彌散性血管內凝血，形成惡性循環[1-2]。目前臨床對于該疾病通常以傳統大量輸液進行復蘇，但若補充的液體過多或血壓水平較高時，易導致其出現血流不止和再次出血風險。此外，若血液過度稀釋，易降低人體血紅蛋白含量，減少其攜氧能力，增加組織缺氧和缺血風險，且增加患者病死率和并發癥發生概率，同時存在較多并發癥，導致其應用受到限制。研究認為[3]，對于產科大出血的綜合救治，應通過控制液體的輸注速度以及輸注劑量，從而保證人體血壓水平能夠維持在正常范圍內，不僅能夠使其組織維持較低水平，同時保證機體心肝腎等重要氣管維持在正常范圍中，達到徹底止血目的。基于此，本研究探究限制性液體復蘇的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年12月寶安區婦幼保健院產科醫院收治的200 例產科大出血患者作為研究對象，采用抽簽隨機方式分為觀察組（100 例）與對照組（100 例）。觀察組中，年齡25～35 歲，平均（30.12±0.03）歲；孕齡38～41 周，平均（39.65±1.65）周；產后出血原因：軟產道損傷10 例，胎盤因素20 例，宮縮乏力70 例；失血性休克分級：Ⅱ級50 例，Ⅲ級30 例，Ⅳ級20 例。對照組中，年齡26～35 歲，平均（30.52±1.65）歲；孕齡39～41 周，平均（40.25±1.52）周；產后出血原因：軟產道損傷11 例，胎盤因素19 例，宮縮乏力70 例；失血性休克分級：Ⅰ級1 例，Ⅱ級50例，Ⅲ級30例，Ⅳ級19 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦和家屬均簽署書面同意書。納入標準： ①符合產科大出血診斷標準，出血量≥500 ml[4]；胎盤娩出至產后2 h 以及產后2 h 至24 h兩個時期發生出血；②臨床資料完整。排除標準：①合并其他危急重癥產婦；②合并惡性腫瘤疾病產婦；③伴有認知障礙以及意識障礙、精神異常產婦。

1.2 方法

兩組入院后均開展急救處理，如吸氧、維持氣道通暢、建立靜脈通路、中心靜脈插管、保溫處理等，并早期進行各項指標檢測，如血氣分析、肝腎功能、血常規、凝血功能等，維持循環功能，同時對患者動脈血氣、血乳酸值、中心靜脈壓、各項生命體征進行監測，做好止血手術前各項準備工作。

對照組采用常規體液復蘇，內容具體如下。在早期進行足量和快速補液，給予其輸注1500 ml 林格液（江蘇正大豐海制藥有限公司；國藥準字H20173334；生產批號：20170721），速率為＞150 ml/h，在完成補液后，給予其補充膠體液，維持患者平均動脈壓，再減慢患者輸液速度，同時予其抗生素、激素、糾酸等對癥處理，并及時進行止血手術治療。

觀察組采用限制性液體復蘇，內容具體如下。為患者開通兩條靜脈通路，第一條靜脈通路需在10～15 min內建立，并將4 ml/kg、濃度7.5%的氯化鈉羥乙基淀粉溶液 （上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字H20041554；生產批號：20110107）快速輸注；另一條靜脈通道則需將必需的搶救藥品輸注。直至患者收縮壓＞70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）時，則將輸液速度減慢，維持平均動脈壓水平在50～70 mmHg，結合監測情況微調液體速度，并在0.5～1 h 內進行止血操作，控制出血后應及時補液和輸血，以達到糾正休克目的[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較治療后2 h 兩組液體輸入量、出血量和輸血量、血流動力學指標[血細胞比容（hematocrit，HCT）、尿量、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、凝血功能指標[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）]、治療效果。治療效果分為顯效、有效、無效。顯效：治療后，患者出血停止；有效：治療后，患者臨床癥狀改善；無效：無法達到上述標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后2 h 液體輸入量、出血量和輸血量的比較

治療2 h 后觀察組液體輸入量、出血量、輸血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療后2 h 液體輸入量、出血量和輸血量的比較（ml，±s）

觀察組對照組t 值P 值100 100 1302.52±23.52 2565.36±25.85 361.341＜0.001 1325.25±20.52 1855.56±21.89 176.746＜0.001 1332.25±2.52 2052.56±2.78 1919.714＜0.001組別 例數 液體輸入量 出血量 輸血量

2.2 兩組患者治療前后血流動力學指標的比較

兩組治療前的MAP、CVP、HCT、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后的MAP、CVP、HCT均高于治療前，HR 低于治療前，且觀察組患者治療后MAP、CVP、HCT 均高于對照組，HR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血流動力學指標的比較（±s）

觀察組（n=100）治療前治療后t 值P 值對照組（n=100）治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值55.52±1.52 78.52±1.52 106.996＜0.001 55.53±1.48 62.25±1.48 32.106＜0.001 0.047 0.963 76.691＜0.001 5.25±1.45 10.52±1.45 25.700＜0.001 5.26±1.55 8.25±1.12 15.636＜0.001 0.047 0.963 12.390＜0.001 25.52±1.74 36.52±1.45 48.566＜0.001 25.56±1.78 30.51±1.14 23.418＜0.001 0.161 0.873 32.584＜0.001 100.52±2.89 80.25±1.45 62.690＜0.001 100.25±2.78 87.52±1.45 40.601＜0.001 0.673 0.502 35.453＜0.001組別 MAP（mmHg）CVP（mmHg） HCT（%） HR（次/min）

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標的比較

兩組治療前的PT、APTT、TT、FIB 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的PT、APTT、TT 均低于治療前，FIB 高于治療前，且觀察組治療后PT、APTT、TT 均低于對照組，FIB 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標的比較（±s）

觀察組（n=100）治療前治療后t 值P 值對照組（n=100）治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值16.25±1.52 11.21±1.52 23.446＜0.001 16.26±1.47 13.52±1.85 11.596＜0.001 0.047 0.962 9.648＜0.001 45.52±1.12 29.25±1.07 105.038＜0.001 45.53±1.32 35.92±1.79 43.209＜0.001 0.058 0.954 31.984＜0.001 1.92±0.25 2.98±0.52 18.372＜0.001 1.93±0.26 2.03±0.41 2.060＜0.001 0.277 0.782 14.346＜0.001 24.52±1.14 18.52±1.47 32.254＜0.001 24.56±1.15 21.52±1.47 16.288＜0.001 0.247 0.805 14.431＜0.001組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）

2.4 兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

產后出血在產科十分常見，是產科常見且嚴重的并發癥類型，同時也是引起產婦死亡率增加的重要因素[5]。由于產婦在孕期血流動力學十分特殊，一旦出現產后出血情況，易增加其彌散性血管內凝血發生風險，加重產婦出血癥狀，形成惡性循環，增加臨床治療難度[6-7]。目前臨床對于產后出血休克的處理方式較多，包括早期快速的輸入大量液體，補充有效血容量，使產婦血壓水平能夠控制在正常范圍內，以保證患者機體血液灌注以及組織的供氧充足[8]。近年來，在失血性休克救治中，通過控制液體輸注的量與輸注速度，使機體血壓維持在一個能保證心、腦、腎、肝等身體重要臟器基本血液灌注的較低水平的范圍內，從而能徹底止血；能保證心、腦、腎、肝等重要臟器的基本血液供應，又不致液體輸入過快過多所致的稀釋性凝血功能障礙、凝血塊脫落致出血不止，因血液過度稀釋致組織缺血缺氧加重及水負荷多重導致急性肺水腫等并發癥的發生；現通過對失血性休克患者予采用充分供氧，適時建立人工氣道行機械呼吸輔助呼吸，迅速止血及適當予鎮痛鎮靜等綜合救治措施下實施限制性液體復蘇和常規液體復蘇方案。研究顯示[9]，限制性液體復蘇組死亡率較常規液體復蘇組減少，實施失血性休克采用限制性液體復蘇等綜合救治措施在可減少死亡率，提高搶救成功率，取得顯著效果。

臨床認為，若產婦仍存在活動性出血時，給予其輸注大量液體，不僅易增加組織器官灌注，并且影響產婦的血管收縮，進而導致出血情況加重，增加凝血障礙發生風險，促使凝血塊的脫落，加重出血。而根據以往報道顯示[10]，若未能及時控制產婦出血情況，并且在出血早期給予其輸注大量液體，易干擾患者機體的正常狀態，減少組織和器官的供氧，引發酸中毒。而大量輸液，容易降低患者氧輸送量，擴大原有的出血灶，而隨著輸液量的增加，易導致小血管內所形成的栓子被沖掉，導致原病灶再次出血、休克加重，使患者造成不良影響[11]。限制性液體復蘇是由一位學者提出的新型概念，該方式在臨床又被稱之為低血壓性液體復蘇、延遲液體復蘇等，主要是指在對非控制性出血休克時，通過對液體輸注的量和速度進行控制，使患者血壓維持在正常水平范圍內，使其能夠止血完全，充分發揮患者液體復蘇作用、機體代償機制，達到滿意的復蘇效果[12-13]。

本研究結果顯示，兩組治療前的MAP、CVP、HCT、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后的MAP、CVP、HCT 均高于治療前、HR 低于治療前，且觀察組患者治療后MAP、CVP、HCT 均高于對照組，HR低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示限制性液體復蘇能夠顯著改善患者各項指標，使其持續性出血情況得到改善，并且能夠使血流動力學維持穩定狀態，促進患者凝血功改善，保護患者器官功能。同時實施限制性液體復蘇，能對患者全身血液循環顯著改善，從而改善患者血管循環，保障患者組織器官的氧供和血供。也有學者提出，實施限制性液體復蘇，能對患者血流動力學進行明顯改善，通過實施限制性液體復蘇，能夠使患者的血流動力學指標得到改善，和本次研究結果存在一致性[14-15]。本研究結果顯示，通過實施限制性液體復蘇治療后，能夠使機體血流動力學得到改善，究其原因：限制性液體復蘇能夠顯著提高患者血漿濃度水平，從而利于液體能夠從細胞以及細胞內毛細血管壁中進行轉移，通常轉移至患者血管內，增加心回血量，促使MAP 水平的增加，穩定機體循環系統，并且能夠增高CVP 水平，使人體心臟代償負荷得以減少，達到減慢心率的目的[16]。另外，隨著患者血液流動性的增強，易減弱患者血細胞對于血管壁的黏附能力，從而達到降低外周血管阻力的目的，改善機體微循環，使患者組織和臟器的灌注得以提高，減少休克發生，顯著改善患者血流動力學。本研究結果顯示，觀察組治療后PT、APTT、TT 均低于對照組，FIB高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），本研究認為，以往傳統的液體復蘇方式無法修復患者凝血功能，且由于患者在失血的同時還可導致凝血因子、FIB、血小板丟失，而在進行復蘇過程中，通過將大量的濃縮紅細胞、液體輸入，易降低患者凝血因子稀釋性，同時低鈣、酸中毒、體溫降低均容易導致患者發生凝血功能障礙，從而使彌散性血管內凝血形成，導致出血加重，從而形成惡性循環。研究認為[17]，對于產科失血性休克患者，實施限制性液體復蘇，能使高滲代血漿長期停留在患者血液中，使血漿滲透壓提高，利于患者組織液回流增加，稀釋患者血液，從而使細胞膜負電荷增加，使患者血黏度降低。在實施限制性液體復蘇治療過程中，需將MAP 控制適宜，如維持在61～70 mmHg，使其能夠維持適宜的灌注壓，并且在機體黃金時間（有效代償機制），能夠使失血量以及輸液量得以減少，同時能夠使患者凝血功能以及血流動力學指標得到改善，降低并發癥發生概率，從而提高患者治愈率，使其產后出血所致死亡風險降低。尤其對于血液十分缺乏的基層醫院中，加強該類患者的救治十分有必要，能夠挽救產婦生命，使母嬰健康得到保障。張菊華等[18]在限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的效果研究中，選擇100 例產科失血性休克患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，觀察組患者應用限制性液體復蘇方法，對照組患者應用常規液體復蘇方法。結果顯示觀察組患者的輸血量、出血量、HR、FIB、AFR、ARDS 與對照組差異有統計學意義（P＜0.05），和本研究結果十分相似，由此證明限制性液體復蘇應用價值較高，治療效果顯著，能夠改善患者凝血功能，減少產婦出血量。但是本研究存在局限性，和研究例數較少密切相關，可在下次研究中深入進展。

綜上所述，限制性液體復蘇在產科大出血急診救治中效果十分顯著，值得進一步推廣與探究。