翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的臨床效果

周大艷

湖北省監利市第三人民醫院眼耳鼻咽喉科，湖北監利 433304

翼狀胬肉是眼科最常見的一種眼表組織疾病，目前關于該病的發病機制研究指出[1-2]，在外界刺激因素如紫外線、塵土、陽光等刺激下，引起球結膜及結膜下組織的慢性炎癥性改變，可累及單眼或雙眼。翼狀胬肉好發人群為戶外勞動人群，臨床表現為瞼裂部與角膜部產生贅生組織，可影響外觀、局部異物感、覆蓋瞳孔引發視力下降等。目前臨床上治療翼狀胬肉最常用的方法為手術，通過手術切除附著在角膜組織上的贅生組織，達到恢復患者眼球功能的治療目的。隨著相關研究的不斷開展[3]，目前發現翼狀胬肉切除術后臨床療效及患者視力仍有待提升，現選取監利市第三人民醫院翼狀胬肉的患者進行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植，以期進一步研究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月至2019年12月監利市第三人民醫院眼科收治的238 例翼狀胬肉患者的臨床資料，根據不同手術方式，將其分為觀察組（n=119，141 眼）和對照組（n=119，140 眼），對照組中，男31 例，女88 例；年齡31～57 歲，平均（47.51±8.54）歲；累及部位：單側98 例，雙側21 例；疾病部位：左側73例，右側67 例；病程1～9年，平均（4.25±1.54）年。觀察組中，男32 例，女87 例；年齡33～59 歲，平均（47.65±8.57）歲；累及部位：單側97 例，雙側22 例；疾病部位：左側74 例，右側67 例；病程1～8年，平均（4.28±1.51）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①參考《中華眼科學》中翼狀胬肉的診斷標準明確診斷[4]；②滿足翼狀胬肉的手術指征。排除標準：①既往存在干眼癥病史者；②合并青光眼、其他角膜病變等可能引起眼球不適的疾病者；③入組前1個月內有眼球局部用藥史者；④既往精神病史或無法有效配合本次研究者。

1.3 方法

所有患者術前3 d 連續使用左氧氟沙星眼用凝膠（湖北遠大天天明制藥有限公司，國藥準字H2004 0234，生產批號：20141209）。患者在術前5 min 使用鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20160094，生產批號：20141208]進行眼球表面麻醉，于患者結膜囊內滴藥，首次給藥后間隔2 min滴藥，2 滴/次，滴3 次，完成眼球表面麻醉后開始手術。對照組采用曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，生產批號：20141126）標識翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣轉移術進行治療：開瞼器開眼瞼，2%鹽酸利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14024045，生產批號：20141225）球結膜下浸潤麻醉，自胬肉的頸部剪開球結膜并向上下方及鼻側分離，于胬肉頭部前1 mm 開始剖切，將胬肉頭部完整干凈自角膜面剔除下來，分離胬肉頸部及體部至半月皺襞前，2%鹽酸利多卡因加入微量曲安奈德注射入胬肉體部內，充分麻醉胬肉體并被標識成白色，用虹膜恢復器將胬肉體部與鞏膜及肌肉分離開，以彎血管鉗從半月皺襞處夾持胬肉根部后，將胬肉組織剪斷并電凝止血，同時清除變性球結膜及毗鄰的增生組織，鞏膜電凝止血。再于上方（或下方）球結膜根據鞏膜裸露區的大小作一帶蒂結膜瓣，轉位后與周圍結膜間斷縫合（10-0 尼龍線），近角鞏緣側保留2 mm的鞏膜暴露區，典必殊眼膏[S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利時），國藥準字H20181126，生產批號：20141209]涂眼，術眼加壓包扎。

觀察組眼球麻醉方法、胬肉切除方法同對照組，在胬肉完成分離及切除后對患者進行角膜緣干細胞移植，在術眼顳上方距角鞏緣2.5 mm 處球結膜下注射2%鹽酸利多卡因0.1～0.2 ml，取略大于移植床的條帶狀帶球結膜瓣的自體角膜緣上皮組織，角膜緣包含1 mm 寬的透明角膜區，不帶結膜下組織。將植片平鋪于植床上，上皮面朝上，植片角膜緣側與植床角膜緣對位間斷縫合（10-0 尼龍線）于淺層鞏膜上，余結膜殘端均對位縫合。取材區域不需處理。典必殊眼膏涂眼，術眼加壓包扎。

兩組患者術后1 周每日進行一次換藥。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的治療效果，參考相關文獻[5]，根據患者臨床癥狀將患者治療效果分為治愈、有效、顯效及無效。術后1 個月患者球結膜表面光滑，色白，球結膜無明顯充血及血管增生判定為治愈；術后1 個月患者球結膜存在充血，血管存在增生但未超過角膜邊緣判定為有效；患者球結膜存在充血，血管存在未超過角膜邊緣的增生，且患者球結膜出現少量纖維增生判定為顯效；患者球結膜充血嚴重，血管嚴重增生且超過角膜邊緣，同時球結膜出現明顯纖維增生判定為無效。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者上皮修復時間、住院時間。③比較兩組患者復發率及并發癥發生率；并發癥發生率統計時間為術后1 個月內，復發率統計截止時間為術后6 個月內。④比較兩組患者術后1 個月的角膜散光度及裸眼視力。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較（例）

2.2 兩組患者臨床指標的比較

觀察組住院時間及角膜上皮修復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標的比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床指標的比較（d，±s）

觀察組（n=141）對照組（n=140）t 值P 值7.26±2.72 8.71±1.74 2.698 0.011 4.37±0.46 5.26±0.53 8.217＜0.001組別 住院時間 角膜上皮修復時間

2.3 兩組患者并發癥發生率及復發率的比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥發生率及復發率的比較（±s）

表3 兩組并發癥發生率及復發率的比較（±s）

觀察組（n=141）對照組（n=140）χ2 值P 值4 1 2 2 2 4 4 5 8.51 8.57 0.154 0.695 6（4.26）18（12.86）6.654 0.010組別 眼球異物感角膜炎性反應眼球干澀感角膜水腫并發癥總發生率（%）復發[n（%）]

2.4 兩組患者術后角膜散光度及裸眼視力的比較

兩組術后1 個月角膜散光度及裸眼視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后角膜散光度及裸眼視力的比較（±s）

表4 兩組患者術后角膜散光度及裸眼視力的比較（±s）

觀察組（n=141）對照組（n=140）t 值P 值0.62±0.11 0.64±0.09 0.682 0.365 0.59±0.04 0.58±0.05 0.792 0.284組別 角膜散光度 裸眼視力

3 討論

目前研究證實[6]，翼狀胬肉病理學改變主要為球結膜及角膜的增生纖維血管樣組織。其屬于一種慢性進展性疾病，患者病程較長部分甚至達到20年，隨著病情的進展患者可出現眼部形象改變、視力下降、角膜屈光度改變、角膜散光等，增大到一定程度時，還可影響到眼球的生理性轉動，造成患者生活質量下降[7-9]。本病保守治療效果欠佳，目前手術仍為其主要治療手段。最經典的術式為單純翼狀胬肉切除，可快速改善患者臨床癥狀，恢復患者視力。但術后復發率高，對患者淚膜穩定性亦可產生影響[10-11]。翼狀胬肉切除術后由于眼表組織的損傷，加上角膜部位神經末梢分布豐富，術后局部炎癥反應引起炎性因子表達水平升高，造成局部刺激，引起較為強烈的痛感[12]，滴眼液的使用等因素會造成淚膜破裂時間縮短，導致嚴重程度不等的干眼癥狀，亦增加患者的術后疼痛，多年來國內外學者經過不斷的改進手術方法，復發率有不同程度的降低[13]。目前預防其復發的方法有：羊膜移植、自體球結膜移植、和術中術后應用抗代謝藥物如絲裂霉素C 等。因羊膜制備和絲裂霉素C 給藥方法較復雜，本研究采用曲安奈德標識翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣轉移術和角膜緣干細胞移植術。曲安奈德是人工合成去炎松類糖皮質激素混懸制劑，具有強而持久抗炎、抗過敏作用能穩定溶酶體膜，減輕組織炎癥反應。在胬肉切除前，用利多卡因加入微量曲安奈德注入胬肉體內，充分麻醉胬肉體的同時標識病變組織，可保證充分切除胬肉組織，又可避免傷及內直肌及正常組織。同時藥物隨組織絕大部分被去除，對眼壓影響小，相對安全，殘留的少許藥物可起到消炎、減輕術后反應、降低復發的作用。在減輕術后刺激、降低復發率、確保手術安全性上取得較好效果。

隨著關于眼球疾病的相關研究不斷深入，目前干細胞移植技術在眼科疾病中具有廣泛應用，該技術是治療眼表疾病的重要手段，可達到重建角膜結構，恢復患者視力的治療目的。角膜緣干細胞移植術是一種自體移植術，具有移植成功率高、不發生免疫排斥反應、組織來源方便等優點。臨床研究證實，在翼狀胬肉患者病灶組織中，由于翼狀胬肉頸部缺乏干細胞導致術后恢復效果不佳，復發率高，在補充干細胞后可促進術后創面的快速修復[14]。通過對翼狀胬肉切除術后患者進行干細胞移植可縮短創面修復時間，降低術后復發率[15]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組住院時間及角膜上皮修復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與目前文獻報道結果一致[16]。分析后認為，角膜緣干細胞具有較強的應激增生及高度增生能力，移植后短時間內角膜緣干細胞可通過阿米巴樣運動及有絲分裂分化成為正常的角膜上皮細胞，可加速角膜創面的修復時間，使角膜恢復正常透明度[17]。本研究結果顯示，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1 個月角膜散光度及裸眼視力與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示增加使用角膜緣干細胞移植不增加患者并發癥總發生率，在患者視力恢復方面無明顯積極意義。現有文獻研究[18]指出，翼狀胬肉復發主要與以下因素有關：①術后炎癥及手術創傷產生的應激使病灶殘留的血管細胞及成纖維細胞活化增生；②術后角膜上皮修復功能代償性不全，進而引發術后病理性愈合，引起復發。角膜緣干細胞移植能夠抑制損傷角膜的局部增生，能夠阻滯異常結膜源性組織的侵入，同時可抑制術后角膜病理性愈合，進而減少翼狀胬肉的復發[19]。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植能夠提高翼狀胬肉患者治療效果，縮短患者術后角膜修復時間，降低術后復發率。