加速康復外科理念對膝關節前交叉韌帶重建術后功能的影響

郭寶珍 杜晉楠 王麗華

廣東省東莞康華醫院康復醫學科，廣東東莞 523000

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節前向穩定性的主要韌帶，一旦受損，將導致關節不穩，關節磨損加重，影響患者患肢功能并加重骨關節炎進程[1-2]。隨著關節鏡技術的快速發展，因其創傷小、手術時間短等優點，關節鏡下ACL 重建術已經被認為是治療ACL 損傷的金標準[3-4]。然而如何在韌帶重建后即保持關節制動以促進愈合，同時避免因長期制動導致關節活動度降低、關節附近肌肉萎縮，這一直是困擾骨科醫師、康復醫師以及患者的難題。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由20世紀初Kehlet 等提出，在圍手術期間用循證醫學證實過的措施進行管理，促進患者早期康復，縮短住院時間[5-6]。隨著ERAS 理念在外科的普及，大量文獻[7-11]報道了其在心胸外科、腹部外科以及關節置換手術后的臨床療效，但較少有文章報道ERAS在關節鏡圍手術期的應用。本研究旨在探討ERAS 在關節鏡下ACL 重建患者圍手術期的應用，并觀察臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月東莞康華醫院收治的因膝關節ACL 損傷并擬行ACL 重建術的60 例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為傳統康復組及ERAS 組，每組各30 例。傳統康復組中，男18例，女12 例；左側受損關節16 例，右側受損關節14 例；平均年齡（36.8±14.5）歲；平均體重指數（21.2±5.4）kg/m2。ERAS 組中，男17 例，女13 例；左側受損關節19 例，右側受損關節11 例；平均（39.2±16.7）歲；平均體重指數（20.5±6.2）kg/m2。兩組患者的性別、受損關節、年齡、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：術前體征、影像學資料以及術中鏡檢確認為ACL 斷裂；于東莞康華醫院行單側ACL 重建術；年齡18～50 歲；無膝關節手術史，無開放性損傷，局部軟組織條件可。排除標準：伴有多發韌帶損傷、骨折、髕骨脫位者；膝關節外傷前伴有中度骨關節炎者；不能耐受手術者；患有精神疾病或不能配合康復者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，麻醉后于患側大腿根部放置止血帶，常規消毒鋪巾，連接手術器械。關節鏡下確診為ACL 斷裂后于鵝足處取半腱肌、股薄肌肌腱，去除肌肉及脂肪組織，編織后測量直徑并進行預張。于原ACL 股骨止點處鉆入導針，見位置合適后轉入與肌腱相匹配的鉆頭。隨后與ACL 脛骨止點處鉆取骨隧道，導入肌腱。肌腱股骨止點處予以Endobutton 鋼板固定，脛骨止點予以可吸收螺釘固定。逐層縫合傷口，支具固定。

1.2.2 圍手術期處理方法 傳統康復組術后予以常規康復治療。術后予以靜脈泵鎮痛，術后6 h 予以流質飲食，第2 天開始進行股四頭肌等長、等張收縮以及踝泵訓練，每日3～5 組，每組10 次；拔除引流管后在支具保護下進行膝關節活動度訓練，以患者能耐受為度；術后第3 天可以拄拐下地，避免患肢負重，4 周后部分負重，8 周后脫拐完全負重。ERAS 組患者在骨科醫師和康復科醫師共同指導進行康復訓練，術前予以口服非甾體消炎藥超前鎮痛，控制視覺模擬評分法（visual anaglogue scale，VAS）評分在3 分在以下，告知患者功能鍛煉方法及注意事項；術后3 h 麻醉蘇醒后予以飲水、流質飲食，避免患者出現惡心嘔吐情況；術后予以靜脈泵、口服非甾體藥物雙重鎮痛，如患者仍疼痛明顯可適量予以地佐辛注射，同時予以膝關節冰敷；術后患者麻醉蘇醒，肌力恢復后即告知患者行踝泵鍛煉，術后24 h 開始股四頭肌訓練，并在肢具保護下練習膝關節活動度，術后1 周內屈曲至90°；術后2周拆線后在佩戴肢具下開始逐步負重，配合前后、左右的重心轉移，直至能完全負重。術后4～6 周逐步加大膝關節活動度訓練，增加至全范圍，開始上下樓梯訓練以及本體感覺訓練；術后8～12 周逐步恢復跑步訓練，加強肌力訓練；術后4～6 個月恢復正常生活水平，但注意避免劇烈運動。所有患者均執行相同的出院標準，即傷口無紅腫熱痛，血沉及C 反應蛋白正常；熟練掌握術后康復訓練方法及注意事項；疼痛控制在2 分以下，膝關節能屈曲至90°。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者術后3、12、24、48、72 h 的VAS 評分變化以及術后患膝關節屈曲30°、60°、90°及120°所需時間；記錄患者術后住院時間以及術前、術后1、3、6、12 個月Lysholm 功能評分變化。①VAS 評分[12]：是將疼痛的程度用0～10 共11 個數字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，病人根據自身疼痛程度在這11 個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0 分，無疼痛；3 分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；3～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；＞6～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。②正常膝關節活動范圍：屈曲130°～140°，伸展5°～10°。③Lysholm功能評分[13]：滿分100 分，得分≥95 分為功能優秀；85～94 分為功能良好；65～84 分為功能尚可；＜65 分為功能差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布且方差齊性予以t 檢驗，方差不齊予以Welch′s 校正t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間的比較

傳統康復組住院時間為（13.4±2.3）d，ERAS 組住院時間為（8.9±1.6）d，ERAS 組的住院時間短于傳統康復組，差異有統計學意義（t=8.7971，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后VAS 評分的比較

兩組術后12 h VAS 評分與術后3 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后24、48、72 h的VAS 評分均低于術后3 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。ERAS 組3、12、24、48、72 h 的VAS 評分均低于傳統康復組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

組別 術后3 h術后12 h術后24 h術后48 h術后72 h t 術后12 h 術后P 術后12 h 術t 術后24 h 術后P 術后24 h 術t 術后48 h 術后P 術后48 h 術t 術后72 h 術后P 術后72 h 術3 h 比較值后3 h 比較值3 h 比較值后3 h 比較值3 h 比較值后3 h 比較值3 h 比較值后3 h 比較值傳統康復組（n=30）ERAS 組（n=30）t 值P 值7.9±1.4 5.6±1.1 7.0755 0.0326 7.2±1.6 5.1±0.9 6.2656 0.0125 6.2±1.3 4.3±1.5 5.2428 0.0156 4.3±0.9 2.5±0.6 9.1147 0.0201 3.6±0.7 1.8±0.5 11.4609 0.0019 1.8034 1.9269 0.0765 0.0589 4.8737 3.8279＜0.0001 0.0003 11.8474 13.5510＜0.0001＜0.0001 15.0469 17.2253＜0.0001＜0.0001

2.3 兩組患者術后膝關節活動度的比較

ERAS 組患者術后膝關節屈曲至30°、60°、90°、120°所需時間均短于傳統康復組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后膝關節活動度的比較（d，±s）

表2 兩組患者術后膝關節活動度的比較（d，±s）

組別 例數 屈曲30° 屈曲60° 屈曲90° 屈曲120°傳統康復組ERAS 組t 值P 值30 30 4.5±1.9 1.9±0.7 7.0330 0.0251 8.2±2.3 3.5±0.9 10.4230 0.0153 12.5±2.8 6.8±1.8 9.3792 0.0052 22.5±6.3 12.3±3.8 7.5935＜0.0001

2.4 兩組患者術后Lysholm 評分的比較

術前兩組的Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1、3、6、12 個月的Lysholm 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。ERAS 組術后1、3、6 個月Lysholm 評分高于傳統康復組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后12 個月的Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后Lysholm 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后Lysholm 評分的比較（分，±s）

組別 術前 術后1 個月術后3 個月術后6 個月術后12月t術后1 個月與P 術后1 個月t術后3 個月與P 術后3 個月t術后6 個月與P 術后6 個月t術后12月與術P 術后12月與術前比較值與術前比較值術前比較值與術前比較值術前比較值與術前比較值前比較值術前比較值傳統康復組（n=30）ERAS 組（n=30）t 值P 值46.5±8.9 45.4±12.1 0.4011 0.6898 60.3±14.2 69.5±11.8 2.7293 0.0051 71.5±10.3 77.5±9.7 2.3227 0.0237 82.3±8.7 87.3±10.3 2.0312 0.0468 92.3±7.5 93.4±11.2 0.4470 0.6566 4.5103 7.8102＜0.0001＜0.0001 10.0592 11.3373＜0.0001＜0.0001 5.7550 14.4426＜0.0001＜0.0001 21.5536 15.9455＜0.0001＜0.0001

3 討論

膝關節是重要的負重關節，膝關節ACL 是維持膝關節穩定的重要結構，具有限制脛骨前移、內旋、內翻及外翻成角的作用，交叉韌帶損傷是臨床上最常見的運動損傷之一，其中ACL 損傷可高達40%[2]，尤其在運動員中多見。隨著我國逐漸成為體育大國和體育強國，運動損傷發生率也逐漸升高，損傷后可出現關節疼痛、腫脹、無力，甚至出現膝關節不穩、股四頭肌萎縮，如不及時修復可加速關節退變，出現創傷性關節炎，因此，積極有效的治療及加速康復是目前臨床治療的重點。關節鏡下重建ACL 重建具有創傷小、恢復快等優點，被認為是治療ACL 損傷的最佳辦法。有研究報道了關節鏡下重建ACL 的臨床效果觀察，發現其可有效重建ACL，恢復患肢功能[14-17]。然而關節鏡ACL 重建術后、關節鏡圍手術期如何處理均存在爭議。ERAS 是指在循證醫學的指導下，在圍手術期應用被證實過有效的措施進行干預，減少患者損傷及術后的應激反應以及相關并發癥發生，促進患者早期進行康復訓練，盡早恢復患肢功能[5-6]。有報道指出ERAS 在髖、膝關節置換圍手術期可以有效縮短患者住院時間，促進患者康復以及降低患者疼痛[18-19]。然其在關節鏡圍手術期的應用目前較少報道，尤其是在關節鏡重建ACL 圍手術期。

本研究在關節鏡重建ACL 術前即予以非甾體藥物進行超前鎮痛，進行患者心理及身體的雙重輔導，提前告知患者術后康復訓練動作及注意事項，為降低患者術后疼痛反應及加快患者術后康復做好充分準備。已有研究也表明，術前早期進行康復指導及心理輔導可以有效縮短住院時間及降低手術并發癥發生[20-21]。在術后飲食方面，在避免患者出現惡心嘔吐的前提下，盡早恢復患者飲食，予以飲水、流質飲食，減少患者術后口渴、饑餓等癥狀。有研究也指出術后早期恢復飲食可以有效較少術后低鉀血癥，減輕術后口渴及煩躁癥狀，加快患者腸道功能恢復，減少患者術后便秘[22]。在減輕患者術后疼痛方面，我們同時予以冰敷、靜脈泵及口服非甾體藥物鎮痛，早期進行功能鍛煉和下床活動，增加患者腸道蠕動和肺活量，加快患者體能恢復。在功能鍛煉方面，術后麻醉蘇醒后即開始告知患者行踝泵鍛煉和股四頭肌訓練，術后24 h在肢具保護下練習膝關節活動度，以患者能耐受為度，逐步屈曲至90°并開始下地，避免患肢負重；術后1 周在肢具保護下逐步開始負重，拆線后開始練習站立位的前后、左右重心轉移，進一步訓練膝關節活動度。ERAS 理論及措施目前已廣泛應用于臨床許多外科疾病中，在多個外科領域皆取得較好的效果。它主要是通過控制圍手術期的病例生理改變，優化圍手術期的管理，從而降低手術的應激反應，減少并發癥，提高手術安全性，提倡早期功能鍛煉，以達到加速康復的目的。

本研究使用ERAS 理念用于關節鏡重建ACL 圍手術期，骨科及康復科醫師聯合會診，手術當天即請康復科醫技人員對術后康復進行指導，并與傳統康復進行對比。結果顯示，ERAS 組平均住院時間短于傳統康復組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后術后24、48、72 h VAS 評分均低于術后3 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。ERAS 組3、12、24、48、72 h VAS 評分均低于傳統康復組，差異有統計學意義（P＜0.05）。ERAS 組患者術后膝關節屈曲至30°、60°、90°、120°所需時間均短于傳統康復組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。ERAS 組術后1、3、6 個月Lysholm 評分高于傳統康復組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示ERAS組可以早期恢復患膝功能。

綜上所述，應用ERAS 理念可以有效縮短關節鏡下ACL 重建患者住院時間，降低患者術后疼痛，促進患者早期康復，恢復患肢功能。