慕課結合CBL、PBL教學法在傳染病學臨床見習中的應用

都泓蓮 李 燁 王 波 吳 剛 鄧存良

西南醫科大學附屬醫院感染科，四川瀘州 646000

傳染病學臨床見習教學是醫學基本理論與臨床實踐的橋梁，臨床見習的效果直接影響醫學人才的培養。傳統的傳染病學臨床教學采用講授教學法（lecture-based learning，LBL），偏重于知識的灌輸，學生興趣不高，難以發揮主觀能動性，學習缺乏創造性和主動性[1]，這種教學模式很難適應當前傳染病教學的需要。隨著教學改革的不斷發展，一些新興的教學方式不斷涌現，如何合理選擇及靈活應用符合傳染病學自身特點的教學模式，提高臨床見習教學的質量，提高分析和解決實際問題能力，激發自主學習能力，培養學生臨床思維和團隊合作意識顯得尤為重要。以問題為基礎的教學（problem-based learning，PBL）及以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）是目前醫學教育界廣泛認可的教學模式，慕課（massive open online course，MOOC）作為一種新的大規模網絡在線教學模式，是醫學教育發展變革的方向[2-3]，三者教學理念一致，都注重學生主動、自主學習能力的培養。本研究將MOOC 與PBL、CBL 教學法有機結合，運用于傳染病學臨床見習教學中，探討該模式在臨床教學中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西南醫科大學2017 級臨床醫學專業本科學生65 人作為研究對象，按照抽簽法分為試驗組（33人）和對照組（32 人）。試驗組中，男16 人，女17 人；平均年齡（21.24±0.66）歲。對照組中，男16 人，女16 人；平均年齡（21.53±0.72）歲。兩組學生的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有學生均對本研究知情同意。

1.2 方法

兩組所用傳染病學教材和課時相同，理論課和見習課均由相同教師承擔，干預時間為一學期，即從臨床見習入科到出科。

對照組采用LBL 結合CBL 教學法，由授課教師先帶領同學復習本次見習內容相關疾病的理論知識，以病毒性肝炎為例，講解病毒性肝炎的臨床表現、實驗室檢查、診斷及治療，講授相關臨床知識及醫患溝通技巧，然后進病房與實際患者接觸溝通，指導同學對患者詢問病史、體格檢查、查閱病例資料，再回到示教室討論病例，最后由授課教師歸納、總結相關知識點。

試驗組采用MOOC 結合PBL、CBL 教學法，先將見習生分組，授課教師提供臨床病例，提前告知見習要點并提出思考問題，學生結合MOOC 進行課前預習，教師組織見習生進行臨床實踐及討論，最后歸納總結相關知識點。具體教學實施過程如下。

1.2.1 教師病例選取及問題設計 帶教教師根據教學目標選擇與本次見習內容相關的典型臨床病例，并針對所選病例設計出關鍵性的教學問題。案例是CBL教學成敗的關鍵，授課教師在選取臨床病例的時候，需遵循如下原則：一是盡量按教學大綱要求選擇典型臨床病例；二是盡可能選輔助檢查（包括實驗室、影像學及病理檢查）資料俱備的病例。PBL 中的問題可以設計出遞進的層次感；第一層,根據教學內容設計，涉及較多的知識和技能，但一般在教科書中可找到解釋或答案；第二層在第一層問題基礎上提出更為具體或開放的問題，這些問題偏重進展、啟發思維，需要通過查閱學術期刊或搜索專業網站，經過綜合分析方能得出答案。在正式授課前,教研室可組織相關教師集體備課，檢驗病案撰寫和病例討論所設的問題是否適用。

1.2.2 學生分組進行自主學習、預習準備 見習學生分組，以小組為基本單位，每組6 人并指定1 位組長。教師需提前1 周把選擇的經典臨床病例與需要解決的問題發放給學生，學生圍繞病例及問題，通過閱讀教科書及學習MOOC 課程預習病毒性肝炎的相關知識，鼓勵學生檢索查閱相關文獻及指南拓展知識，通過自主學習提出自己的問題。MOOC 課程的選取可以由帶教教師根據教學目標進行搜集推薦（如感染科錄制的病毒性肝炎抗病毒治療，輔助檢查解讀及人工肝治療的精品MOOC 課程），也可學生根據興趣自行在MOOC 平臺上查找相應的視頻資料。

1.2.3 臨床演練、組織討論 學生分組到床旁去采集病史、體格檢查，與患者進行溝通交流，并查閱相關的輔助檢查資料，然后到示教室，教師組織學生分組進行病例討論，首先，總結病史特點，作出初步診斷，分析診斷依據和鑒別診斷，制定當前治療方案及下一步的診療計劃，其次據前期提出的思考問題進行集中討論，組員間可發揮團隊精神，進行充分交流合作、深入分析探討，最終共同解決問題，組長負責收集整理組員的意見。教學過程中，學生緊緊圍繞臨床病例進行分析并展開討論，教師要起到引導作用，控制課堂節奏，調動學生積極性，鼓勵各位學生踴躍發言。

1.2.4 教師總結 學生分組討論完畢后，帶教教師針對討論過程中發現的相關問題進行講解評價總結，歸納強調關鍵知識點，并提出進一步的學習要求，讓學生更牢固地掌握相關知識。鼓勵課后再結合MOOC 平臺對相關知識進行復習加深印象，拓展提升。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的考核成績和對教學效果的評價。①見習考核內容包括理論考試和操作考核兩部分，理論考試為案例分析題，操作考核則包括病史采集、系統查體、大病歷書寫、初步診斷、診斷依據及下一步診療計劃等內容，滿分均以100 分計。②課程結束后，對所有學生進行問卷調查以評價教學效果，問卷的Cronbach′s α 為0.859，內容包括激發學習興趣及積極性、提高自學能力、提高查閱文獻能力、利于培養臨床思維、提高分析及解決問題能力、培養團隊合作意識、提高語言組織表達能力、對該教學模式的滿意度、希望在今后的教學中繼續接受此教學模式9 個項目，每個項目有滿意和不滿意兩個選項，根據學生意愿主觀選擇。對學生進行無記名調查問卷，整理反饋意見，調查問卷共發65 份，回收65 份，回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績的比較

試驗組的操作考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的案例分析題得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組學生考核成績的比較（分，±s）

表1 兩組學生考核成績的比較（分，±s）

組別 人數 案例分析題 操作考核成績試驗組對照組t 值P 值33 32 72.39±16.98 68.23±14.41 1.064 0.291 95.78±1.32 92.11±2.24 8.076＜0.001

2.2 兩組學生對教學模式效果評價的比較

試驗組在9 個方面的滿意度評價均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組學生對教學模式效果評價的比較[n（%）]

3 討論

當社會發展到信息革命時代，隨著網絡及社交媒體的發展，教學手段日新月異，而且教學可應用的資源越來越豐富，學生獲取知識的途徑多樣化，MOOC即大規模開放在線課程，是“互聯網+教育”的產物，也是大數據時代下全新的在線傳播與學習知識的平臺，具有大規模性、開放性和完整性的特點[4-5]。MOOC 在線開放課程的參與者準入門檻很低，憑借互聯網技術，任一學習者只需注冊程序，便能享受世界名校的優質教學資源；其上課方式自由、培訓方式開放，培訓人群規模大；對學習的時間、空間沒有限制要求，學生可以靈活安排學習的時間和地點，自主選擇學習頻次，提高自主學習參與性和學習效率，這些優勢在傳統醫學教育模式下是無法實現的。將MOOC 引入醫學教育，實現了優質教育資源和個體自主性學習的有機結合，對促進醫學教育公平，實現優質醫學教育資源的全民共享，促進我國醫學教育模式的改革意義重大[6-7]。與傳統教育模式相比，MOOC 仍有不足之處，由于缺乏有效的監督機制，對自制力較弱的學生，學習的完成率較低；沒有真實的課堂氛圍和師生間的情感傳遞，忽略了醫學生的情感需求；此外，還存在精品醫學課程資源有限、學分認證管理制度不完善及考核誠信等問題[8]。作為一種新型教育模式，MOOC 具有廣闊的發展前景，但目前其在醫學領域的應用還不夠廣泛深入，對MOOC 建設的相關人員、資金等投入也不足[9]，加強MOOC 在醫學教育方面的研究，開發醫學教育MOOC 在線課程，重視教師的引導及監督作用，才能充分發揮MOOC 的優勢。

目前國際上較流行的PBL 教學法由美國神經學Howard Barrows 教授1969年最早提出，該方法以學生為主導，在教師引導下以問題為核心，強調以學生為中心的啟發式和自主式教學，充分調動學生學習的主觀能動性，最大限度培養學生的自學能力和思考及解決問題的能力，在醫學教育界被廣泛認可[10-12]。有研究[13]將PBL 教學法應用于傳染病學教學中，經問卷調查、階段性及長期效果評估發現，PBL 教學法在學生滿意度及綜合分析問題方面均明顯優于LBL 教學法。在我國目前的醫學教學安排中，醫學生一般是以小組形式進入臨床見習，與PBL 形式較類似，因此，醫學生臨床見習階段非常適合進行PBL 教學實踐。PBL 教學模式常需要學生親自搜集相關資料，與傳統教學方法相比，其被動獲取的知識量明顯減少，故其在臨床思維及技能方面略顯不足。

CBL 教學法的核心是案例，根據教學目的選擇臨床中的真實病例作為基本素材，可以讓學生在真實的情境中學習體驗。國外實踐證明，CBL 對培養學生的創新能力，主動學習能力，知識綜合運用能力，臨床思維和技能方面具備優勢，近年來也被國內醫學教育學家在許多學科應用并得到認可[14-15]。CBL 是一種動態開放式的教學方式，其以精選的典型病例為引導，激發了學生探究并解決問題的興趣，重視學生的個人想法，完成了從理論知識向醫學實踐的轉化，利于臨床整體思維和解決實際問題能力的培養。然而，和傳統教學方法相比，CBL 教學法缺乏系統性，若學生不具備一定專業基礎知識，主動學習能力薄弱，會影響教學效果。此外，學校師資力量薄弱、教師教學經驗缺乏等因素都會制約CBL 法的發展與應用。

教學方法的合理選擇與應用尤為重要，直接影響臨床見習教學的效果，但沒有一種教學模式是完美無缺的，采用混合式教學模式，靈活應用各種教學方法，實現優勢互補，是探索醫學教育模式改革的新方向。姚新明等[16]將PBL 和CBL 相結合引入內分泌科臨床實習教學中，通過教學考核及問卷調查發現PBL+CBL教學法優于LBL+CBL 教學法，利于激發學習的興趣和積極性，有助于學生臨床思維和臨床實踐能力的培養。晁流等[17]將PCE 三聯教學法用于泌尿外科實習教學中，發現PCE 三聯教學法明顯優于LBL 傳統教學法。李世杰等[18]在泌尿外科臨床教學中采用聯合MOOC、微課的翻轉課堂教學模式提高了教學質量和效果。本研究發現MOOC 結合PBL、CBL 的混合式教學模式，在提高學習積極性和主觀能動性，利于臨床操作技能的掌握，建立科學的臨床思維體系等方面具有優勢，提高了傳染病學臨床教學效果。MOOC 特有的開放性及大規模性實現了優質教育資源和個體自主性學習的有機結合，非常適合自主學習，提高學習效率，特別適合新冠疫情背景下高校線上教學的需求[19-21]，能應對傳染病流行的季節性、地域性導致的疾病譜變化、病源匱乏等情況，對新發及再發傳染病的動態教學也能提供幫助；PBL 充分調動學生學習的主觀能動性，最大限度培養學生思考及解決問題的能力；CBL 教學模式使用生動的病例加深知識的理解，利于臨床整體思維的培養，三者聯合運用，實現優勢互補，適應傳染病學臨床教學需求，體現當代高等教育理念和發展趨勢，符合創新型、技能型醫學人才培養的需要。

綜上所述，PBL 和CBL 已成為教學方法改革的重點，廣泛應用于醫學課程教學中，而MOOC 作為一種新型教育模式，具有廣闊的發展前景和應用價值，搭建MOOC 共享平臺、開發MOOC 在線課程、建設相應評價體系是現階段醫學教育改革發展的必經之路。將MOOC 和PBL、CBL 教學法有機結合，揚長避短，以真實病案為素材，圍繞臨床實際問題，結合MOOC在線平臺，重視臨床思維能力的培養，探索出一種適合傳染病臨床教學要求的混合式教學模式，為傳染病學的教學改革提供了新的思路。