腰叢-坐骨神經阻滯麻醉與腰硬聯合麻醉在股骨粗隆間骨折患者中的應用比較

方才華 楊艷 劉林峰

（江西省尋烏縣人民醫院麻醉科 尋烏 342200）

股骨粗隆間骨折（IFF）是一種常見的髖部骨折，常見于年齡≥60 歲的老年人群。IFF 保守治療周期長，長期臥床會增加臥床相關并發癥，不利于患者預后。目前手術是治療IFF 的首選方法，有利于骨折端恢復，改善患者的機體功能，但由于老年患者往往合并多種基礎疾病，對手術及麻醉的耐受性不佳，因此選取一種有效、安全的麻醉方案顯得尤為重要[1]。目前IFF 手術中麻醉方法多樣，如腰硬聯合麻醉（CSEA） 具有起效快、肌松鎮痛完善等優點，但CSEA 麻醉中患者的血流動力學波動較大，不利于手術的順利進行[2]。外周神經阻滯麻醉操作簡便且具有良好的局部鎮痛效果，可為各種手術提供有效的手術條件。腰叢-坐骨神經阻滯麻醉（LPSB）作為下肢手術中常用的麻醉方案，于超聲引導下能夠實時顯示神經結構、針道及局麻藥擴散情況，有利于保障LPSB 的安全性及有效性[3]。本研究探討LPSB 與CSEA 在IFF 患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2020 年7 月至2022 年 6 月于醫院治療的 86 例 IFF 患者分為CSEA 組與 LPSB 組，各 43 例。LPSB 組男 22 例，女21 例；致傷原因：高空墜落傷2 例，意外跌倒33 例，重物砸傷3 例，車禍傷5 例；體質量指數（BMI）18.1~28.5 kg/m2，平均 BMI（23.41±1.02）kg/m2；年齡 60~77 歲，平均年齡（67.82±3.13）歲。CSEA 組男25 例，女18 例；致傷原因：高空墜落傷2 例，意外跌倒 35 例，重物砸傷 2 例，車禍傷 4 例；BMI 18.0~28.6 kg/m2，平均 BMI（23.35±0.98）kg/m2；年齡 60~76 歲，平均年齡（68.03±3.07）歲。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：FS（KT）-2020-0312]。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經CT 及X 線片檢查確診為IFF；患者簽署知情同意書；行股骨近端防旋髓內釘治療；美國麻醉醫師協會（ASA）分級≤Ⅱ級。（2）排除標準：存在脊柱手術、脊柱外傷史；存在意識障礙或聽力障礙，無法正常交流；合并中樞神經系統疾病；穿刺操作部位有感染或炎癥；有凝血功能障礙；對局麻藥過敏；存在藥物或酒精濫用；接受慢性疼痛治療。

1.3 麻醉方法 兩組均采用股骨近端防旋髓內釘治療，入室后常規監測血壓、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）等，開放靜脈通路，持續面罩吸氧（4 L/min），患者取側臥位，屈膝收腹，常規消毒。CSEA組采用CSEA 麻醉。取穿刺點于L3~4 椎間隙，穿刺成功后將腰麻針置入，見清亮腦脊液流出后，將2 ml 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20163208）注入蛛網膜下腔，腰麻針抽出，向頭側放置硬膜外導管，10 min 后測試麻醉平面，參考麻醉平面追加5 ml1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H41024475）麻醉維持。LPSB 組采用LPSB 麻醉。于超聲引導下進行穿刺，腰叢神經阻滯麻醉：穿刺點取雙側髂前上棘最高點連線背正中點向下15 cm 和阻滯側水平旁4 cm 部位，安裝電極，經神經刺激器輔助定位，設置刺激電流1 mA，頻率2 Hz，探頭垂直于皮膚，針尖貼附探頭進針，于超聲引導下進針至腰肌間隙鄰近腰叢，若穿刺成功可見股四頭肌出現典型收縮，調節電流為0.4 mA，若仍見股四頭肌收縮且回抽無血，將30 ml 鹽酸羅哌卡因注射液注入；坐骨神經阻滯麻醉：穿刺點取于髂后上棘與股骨大轉子連線中點下3 cm，于超聲引導下進針，穿刺成功可見足跖屈、足背伸等，調節電流為0.4 mA，若仍存在足跖屈、足背伸等且回抽無血，將20 ml1%鹽酸利多卡因注射液注入。

1.4 觀察指標 （1）血流動力學。記錄兩組麻醉前（T0）、麻醉給藥后 30 min（T1）、60 min（T2）時的 HR及 MAP 水平。（2）鎮痛效果。于術后 2 h、12 h 時采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，即采用一條長10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別代表無痛及難以忍受的劇痛，由患者在標尺上標出自己的疼痛程度。（3）兩組運動、感覺神經起效及維持時間。（4）不良反應發生情況（寒戰、頭痛、惡心/嘔吐、尿潴留等）。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，不同時間點比較采用重復測量的方差分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HR 及MAP 水平比較 經重復測量方差分析顯示，HR、MAP 組間差異、時間差異及組間與時點交互差異均有統計學意義（P＜0.05）；CSEA 組T1 時的 HR 低于 T0 時，T1、T2 時 MAP 低于 T0時，且 LPSB 組 T1 時 HR 高于 CSEA 組，T1、T2 時MAP 高于 CSEA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；LPSB 組 T1、T2 時 HR 及 MAP 與 T0 時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組HR 及MAP 水平比較（）

表1 兩組HR 及MAP 水平比較（）

組別 n 時間 HR（次/min） MAP（mm Hg）CSEA 組43 LPSB 組43 T0 T1 T2 T0 T1 T2 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互77.59±5.03 73.91±6.22 78.67±6.57 77.97±4.86 79.18±5.62 76.49±5.29 12.964 0.000 7.425 0.008 10.618 0.000 94.48±7.11 76.92±7.94 88.57±7.24 94.13±7.05 93.23±6.69 93.79±6.31 9.529 0.000 15.412 0.000 8.196 0.003

2.2 兩組 VAS 評分比較 LPSB 組術后2 h、12 h時VAS 評分低于CSEA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

組別 n 術后2 h 術后12 h CSEA 組LPSB 組43 43 t P 4.14±0.56 3.21±0.50 8.123 0.000 3.15±0.42 2.32±0.31 10.426 0.000

2.3 兩組運動、 感覺神經起效及維持時間比較LPSB 組運動、感覺神經起效及維持時間長于CSEA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組運動、感覺神經起效及維持時間比較（min，）

表3 兩組運動、感覺神經起效及維持時間比較（min，）

感覺神經起效時間 維持時間CSEA 組LPSB 組組別 n 運動神經起效時間 維持時間43 43 t P 6.26±1.09 14.45±1.64 27.273 0.000 349.75±10.81 389.48±10.34 17.416 0.000 4.67±1.11 15.60±2.14 29.731 0.000 405.62±14.40 437.75±10.69 11.748 0.000

2.4 兩組不良反應發生情況比較 LPSB 組總不良反應率低于CSEA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床上IFF 較為常見，IFF 發生率約占髖部骨折的35%[5]。目前為了減少長期臥床帶來的風險，臨床上已經普遍采用手術治療IFF。早期外科手術治療有利于促進患者早期康復，緩解疼痛[6]，但手術治療創傷大，且老年患者機體功能退化、本體感覺減退，往往合并高血壓、冠心病及糖尿病等多種基礎疾病[7]。因此選取一種合適的麻醉方案，保障血流動力學穩定及圍手術期安全是臨床研究的重點所在。

目前IFF 手術的麻醉方案可采用全身麻醉、椎管內麻醉及外周神經阻滯麻醉等，其中全身麻醉管理方便，鎮痛效果良好，有利于進行有效通氣及供氧，控制肌松，配合手術需求，但全身麻醉對循環功能影響較大，極易誘發呼吸系統相關并發癥[8]。椎管內麻醉是一種可阻斷脊神經傳導功能或減弱其興奮性的麻醉方法，有利于抑制應激反應，降低肺部并發癥，但由于老年患者棘上與棘間韌帶鈣化，穿刺難度較大，極易導致硬膜外腔出血[9~10]。LPSB 屬于局部麻醉的一種，麻醉效果僅限于單側，于超聲引導下進行麻醉，能夠直觀準確地找準阻滯部位需要阻滯的神經，觀察局麻藥物的擴散方向，有利于減輕對患者循環及呼吸系統的影響，維持血流動力學穩定[11]。本研究結果顯示，經重復測量方差分析顯示，HR、MAP組間差異、時間差異及組間與時點交互差異均有統計學意義（P＜0.05）；CSEA 組 T1 時的 HR 低于 T0時，T1、T2 時 MAP 低于 T0 時，且 LPSB 組 T1 時HR 高于 CSEA 組，T1、T2 時 MAP 高于 CSEA 組（P＜0.05）；LPSB 組 T1、T2 的 HR 及 MAP 與 T0 時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明與CSEA相比，LPSB 用于IFF 患者中可避免血流動力學的大幅度波動，有利于穩定血流動力學。分析原因可能為CSEA 具有腰麻及硬膜外麻醉的雙重優點，可取得良好的鎮痛效果，但也可能導致外周血管擴張和血流動力學異常波動，同時可阻滯腹腔及盆腔內臟神經，不利于患者術后恢復[12~13]。LPSB 作用范圍局限，無交感阻滯作用，能夠降低對患者呼吸系統、循環系統生理功能的干擾，穩定患者血流動力學[14]。同時，LPSB 組術后 2 h、12 h 時 VAS 評分低于 CSEA 組，LPSB 組運動、感覺神經起效及維持時間長于CSEA組，LPSB 組總不良反應率低于CSEA 組。提示LPSB 用于IFF 患者中術后鎮痛效果確切且不良反應少，在降低VAS 評分、延長麻醉阻滯維持時間方面效果更佳。既往傳統神經阻滯技術依賴于體表標志，極易導致神經及臟器損傷，近年來隨著超聲技術的發展，于超聲引導下進行LPSB 可精準定位，對穿刺針的方向及深度進行調節，減少了對血管及神經的損傷，并可實時觀察局麻藥物擴散情況，有利于保障藥物有效浸潤神經。LPSB 能夠阻斷大腿、小腿及膝關節的運動與痛覺，麻醉效果良好，可保障麻醉有效性，同時麻醉藥物不進入血液及腦脊液，有利于減輕對機體各系統功能的影響，減少不良反應[15]。邊成富等研究中指出，針對高齡髖骨骨折手術患者，LPSB麻醉效果優于CSEA，有利于減少不良反應，且對患者免疫功能影響小，與本研究結果較為相似[16]。本研究僅納入86 例IFF 患者，存在納入樣本量小的不足，因此還有待后續大樣本量隨機對照研究，以進一步證實LPSB 的安全性及有效性，為臨床提供指導。

綜上所述，LPSB 用于IFF 患者手術麻醉維持時間長，有利于穩定患者血流動力學，減輕術后疼痛，且不良反應少，臨床應用安全性高。