胸椎旁神經阻滯復合全麻用于肺癌術后自控靜脈鎮痛的效果觀察

郝天新 楊玉霞 張淑慧 王麗

（河南省鎮平縣第二人民醫麻醉科 鎮平 474250）

肺癌會影響患者呼吸功能及氣體交換系統，腫瘤可擴散侵襲縱隔、胸膜與肺部靜脈血管，具有高患病率與高致殘率、高死亡率[1]。肺癌根治術是治療肺癌的重要手段，能切除腫瘤病灶，抑制癌細胞轉移，改善肺功能，提高患者生存率[2]。但因手術切口較大，可致患者出現嚴重的應激反應，加重全身炎癥反應，影響患者預后。圍術期麻醉質量管理、合理鎮痛與患者術后恢復關系密切。全麻是肺癌根治術中常用的麻醉方案，需使用較多的鎮痛、鎮靜藥物，患者術后易發生痛覺過敏，加重免疫抑制，影響術后恢復[3~4]。肺癌根治術傷害性刺激多來源于患側胸壁損傷，而胸椎旁神經阻滯（Thoracic Paravertebral Nerve Block,TPVB）能經阻滯患側傷害性刺激進入脊神經前支，發揮良好的鎮痛作用，配合使用術后自控靜脈鎮痛，操作方便、可控性好，有助于減輕患者的術后疼痛應激[5]。鑒于此，本研究探討了TPVB 復合全麻用于肺癌患者術后自控靜脈鎮痛的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2017 年4 月至2022 年 4 月在我院行手術治療的70 例肺癌患者，按隨機數字表法分為兩組，每組35 例。聯合組年齡56~72 歲，平均（62.44±2.96）歲；男 20 例，女 15 例；TNM 分期：Ⅰa期 11 例，Ⅰb 期 12 例，Ⅱa 期 8 例，Ⅱb 期 4 例；病理類型：鱗癌 23 例，腺癌 12 例；體質量 48~82 kg，平均體質量（62.32±3.14）kg。對照組年齡55~70 歲，平均（62.39±3.02）歲；男 23 例，女 12 例；TNM 分期：Ⅰa 期 10 例，Ⅰb 期 14 例，Ⅱa 期 9 例，Ⅱb 期 2例；病理類型：鱗癌25 例，腺癌10 例；體質量47~80 kg，平均體質量（62.19±3.10）kg。兩組各項資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準 [倫理審批號：2017 第（81）號]。

1.2 入選標準 納入標準。簽署知情同意書；肺癌均符合《中國原發性肺癌診療規范（2015 年版）》[6]的診斷標準，經術前組織穿刺活檢與影像學檢查確診；接受肺癌根治術治療；耐受手術治療。排除標準：具有慢性疼痛史；合并嚴重心腦血管疾?。恍g前曾使用阿片類鎮痛藥物；對本研究用藥過敏；肝腎等重要臟器衰竭；術前存在感染性疾??；凝血功能異常；正在參與其他臨床研究；合并血液系統疾病。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 行全麻：術前肌肉注射硫酸阿托品注射液（國藥準字H34021900）0.5 mg 與注射用苯巴比妥鈉（國藥準字H31020501）0.1 g，進入手術室后嚴密監測患者血氧飽和度、心電圖、心率與血壓。局部麻醉下實施頸內靜脈穿刺，插入雙腔支氣管導管實施全麻，經橈動脈穿刺置管連續監測動脈血壓。

1.3.2 聯合組 實施TPVB 復合全麻：協助患者取側臥位，消毒鋪巾后，行患側T4~T5胸椎旁神經阻滯，在超聲引導下進行，在超聲探頭上均勻涂抹耦合劑，自棘突連線旁開約3 cm 位置實施掃描，保障超聲縱軸與棘突連線相平行，見棘突與連接棘突的胸膜呈“城垛樣”時取穿刺點，即T4棘突正中旁開2.5 cm，用2%的利多卡因（國藥準字H34020932）5 ml加入生理鹽水5 ml，配置成1%利多卡因進行浸潤麻醉，用22G 穿刺針（長10 cm）與神經刺激器相連。設置初始參數：頻率為2 Hz，電流為1 mA，將穿刺針垂直于皮膚穿刺，若觸及T4橫突后，稍微將穿刺針后退，對穿刺針角度向上調整，使其跨過橫突，在進針過程中觀察患者肋間肌運動，維持生計刺激其輸出的電流恒定，一旦阻滯側肋間肌有肌肉顫動出現，則減小刺激電流至0.4~0.6 mA，若此時患者仍存在肌肉顫動，則將注射器回抽且確認無回血后注入0.25%羅帕卡因（國藥準字H20103552）20 ml。麻醉誘導方案：靜脈注射丙泊酚（國藥準字H20163405）2 mg/kg、瑞芬太尼（國藥準字 H20143314）0.5 g/kg、維庫溴銨（國藥準字H20067267）0.1 mg/kg，雙腔支氣管導管插管，確保纖維支氣管鏡定位準確后實施機控呼吸。麻醉維持：靜脈泵推瑞芬太尼0.05μg/（kg·h）、丙泊酚2 mg/（kg·h），間斷靜脈給予維庫溴銨0.04 mg/kg，設置腦電雙頻指數約為50，確保患者呼氣末二氧化碳分壓＜40 mm Hg。兩組均采用舒芬太尼自控鎮痛泵：氟比洛芬酯（國藥準字H20041508）200 mg、舒芬太尼（國藥準字 H20054172）3 μg/kg、昂丹司瓊（國藥準字H20058613）8 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設定負荷劑量為2 ml，單次自控劑量為2 ml，背景輸注1 ml/h，時間為15 min，若視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）得分為3 分及以上，則將自控按鈕按下給藥，直至其評分低于3 分。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組血流動力學狀態：麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后 30 min（T1）與術后 6 h（T2）等時間點收縮壓、心率、舒張壓變化情況。（2）比較兩組術后2 d 內背景輸注總量與按壓鎮痛泵次數。（3）比較兩組術后 2、24、48 h 的疼痛程度，用 VAS 疼痛評估量表進行評，總分為0~10 分，評分越高表示患者疼痛越嚴重。（4）比較兩組不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 數據用SPSS21.0 軟件分析，計量資料用（）表示，進行t檢驗；計數資料用%表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 兩組T0 時血流動力學指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時兩組收縮壓與舒張壓均低于T0 時，且聯合組較對照組低（P＜0.05）；兩組T2 時心率均低于T0 時，聯合組較對照組低（P＜0.05）；兩組T1 時心率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學比較（）

表1 兩組血流動力學比較（）

注：與本組 T0 時相比，*P＜0.05。

舒張壓（mm Hg）T0 T1 T2對照組聯合組組別 n 收縮壓（mm Hg）T0 T1 T2心率（次 /min）T0 T1 T2 35 35 t P 131.28±10.48 132.10±11.21 0.361 0.753 121.32±12.48*102.15±9.14*7.332 0.000 119.88±13.05*100.21±10.26*7.010 0.000 81.30±7.42 81.36±7.50 0.034 0.973 80.32±8.80 80.28±9.57 0.018 0.986 73.51±8.55*66.20±7.18*3.873 0.000 75.58±6.89 75.64±6.92 0.036 0.971 68.84±7.51*61.28±7.29*4.273 0.000 66.64±7.28*58.89±6.01*4.857 0.000

2.2 兩組背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數比較 聯合組背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數比較（）

表2 兩組背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數比較（）

組別 n 背景輸注總量（ml） 按壓鎮痛泵次數（次）對照組聯合組35 35 t P 56.48±8.92 28.21±5.14 16.246 0.000 10.31±2.87 4.31±1.35 11.192 0.000

2.3 兩組疼痛程度比較 聯合組術后2 h、24 h 與48 h 的VAS 疼痛評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組疼痛程度對比（分，）

表3 兩組疼痛程度對比（分，）

組別 n 術后2 h 術后24 h 術后48 h對照組聯合組35 35 t P 4.25±1.02 3.68±0.85 2.540 0.013 3.10±0.89 2.04±0.63 5.751 0.000 1.25±0.43 0.81±0.24 5.286 0.000

2.4 兩組不良反應比較 聯合組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

肺癌發病機制復雜，與長期吸煙、電離輻射、遺傳因素、既往肺部慢性感染、大氣污染等因素密切相關，早期癥狀輕微或無任何不適，隨著病情進展，癌細胞可經血行轉移、直接擴散、淋巴道轉移侵犯周圍器官組織，嚴重威脅患者生命安全[7~8]。手術是治療肺癌的首選方式，其中肺癌根治術較為常見，療效肯定，但術中切口長，對機體造成的創傷大，加上術前患者已處于高應激狀態下，麻醉與手術均會進一步加劇應激反應[9]。應激反應是機體受到傷害性刺激，如創傷、手術麻醉、缺氧、急性感染等產生的非特異性防御反應，主要特征為交感神經興奮、下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素分泌增多，適度的應激反應有助于劇烈環境下機體維持內環境穩定，有效增強機體對外環境的適應力。但過度的應激反應會導致患者術后出現強烈的疼痛，興奮交感神經，增加中風、心肌梗死等高危并發癥的發生風險，且疼痛引起的術后呼吸運動受限易誘發肺不張、肺炎、呼吸衰竭、低氧血癥等肺部并發癥，對患者預后極為不利[10~11]。

圍術期良好的麻醉管理對改善患者預后至關重要。理想的麻醉效果：將手術刺激向心性傳導阻斷，確保圍術期血流動力學穩定；延長術后鎮痛時間；降低術中與術后出血量，減少術后感染、循環與呼吸等相關并發癥的發生；有效抑制應激反應等。全麻是肺癌根治術中常用的麻醉手段，能夠獲得良好的鎮靜與鎮痛效果，但術中拔管、插管與牽拉等操作可一定程度上引起應激刺激，且其無法將手術刺激引起的腦垂體-腎上腺軸激素的應激性合成和分泌徹底阻斷，難以有效減輕患者的應激程度，圍術期患者血流動力學波動較大，且術后易出現多種不良反應等[12~13]。本研究結果顯示，麻醉誘導后T1 與T2 時兩組收縮壓與舒張壓均低于T0 時，且聯合組較對照組低；兩組T2 時心率均低于T0 時，且聯合組較對照組低；聯合組背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數、術后不同時間點的VAS 疼痛評分均低于對照組，不良反應總發生率低于對照組，提示TPVB 復合全麻用于肺癌術后自控靜脈鎮痛能夠維持血流動力學穩定，減少背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數，減輕患者疼痛程度，提高用藥安全性。這可能與胸椎旁神經解剖結構特點有關，其主要位于椎間孔的脊神經，與交感神經鏈結合且前后支包含感覺神經纖維、運動神經纖維，在該部位注射局麻藥物可阻滯同側鄰近部位的多個運動、感覺、交感神經纖維，有助于緩解肋間神經痛，將手術刺激中樞傳導阻斷，避免形成中樞敏化，起到超前鎮痛作用，減輕患者術后疼痛程度，還能阻斷手術創傷上行性傳導，維持血流動力學穩定，減少術后并發癥的發生。TPVB 復合全麻可有效阻斷交感神經與手術區域的信號傳導與疼痛傳入途徑，減少手術刺激的傳入量，具有良好的鎮痛作用，維持術中血流動力學穩定，還能減少全麻藥物使用量，縮短患者蘇醒時間，改善患者預后[14~15]。

綜上所述，TPVB 復合全麻用于肺癌術后自控靜脈鎮痛可提高用藥安全性，維持血流動力學穩定，減少背景輸注總量、按壓鎮痛泵次數，減輕患者疼痛程度。本研究未與他人研究對比、未分析兩組圍術期應激反應指標差異、納入樣本量偏小等，仍有不足，今后需擴大樣本量深入研究，進一步論證研究結論，為臨床麻醉方案制定與優化提供參考。