超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前分期準確性的Meta 分析

曹伯雄，魏 強，馮 昊，盧明水，昝自亮

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院胸外科 四川 成都 610200）

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，統(tǒng)計資料顯示，其發(fā)病率高居惡性腫瘤中的第5 位，病死率高居第4 位，其在胸外科的惡性腫瘤中其發(fā)病率與病死率僅次于肺癌[1]。以手術(shù)根治性切除為主的綜合治療是目前治療食管癌最有效的方式，隨著外科技術(shù)的不斷進步，術(shù)前制定手術(shù)方案也逐漸趨于精細化、個體化。因此，術(shù)前對其進行準確的臨床分期顯得尤為重要。與傳統(tǒng)的檢測手段相比，超聲內(nèi)鏡因其天然具備消化道內(nèi)鏡及超聲診斷的雙重優(yōu)勢，故在食管癌術(shù)前臨床分期中占據(jù)愈來愈重要的地位。本文通過收集、整理、分析相關(guān)文獻及數(shù)據(jù)，運用循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)綜合評價超聲內(nèi)鏡在食管癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）應(yīng)以術(shù)后病理學(xué)“金標準”，術(shù)前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡對食管癌進行臨床TN 分析的文獻；（2）超聲內(nèi)鏡診斷標應(yīng)統(tǒng)一，檢查方法水囊法[2]：①T 分期：T1期，腫瘤侵及超聲內(nèi)鏡所示（以下簡稱鏡示）食管壁的1、2、3 層，4 層完整無增厚；T2 期：腫瘤侵及鏡示食管壁第4 層，該層不規(guī)則增厚，第5 層完整光滑；T3 期，鏡示食管壁第4 層斷裂，第5 層向外突出、斷裂、不規(guī)則；T4 期，腫瘤穿透上述組織結(jié)構(gòu)后直接侵及鄰近臟器組織，與其分界不清。②N 分期：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標準為：大小超過10 mm：形態(tài)呈類圓形.或圓形的短徑、長徑比在1/2 以上；邊界清楚銳利：內(nèi)部為低回聲或與原發(fā)腫瘤相同的回聲；內(nèi)部回聲不均質(zhì)。滿足轉(zhuǎn)移標準其一或以上者，則定為N1，否則為N0；（3）所納入文獻的研究方法類似，其研究指標需至少有1 項包含于本研究的分析指標；（4）納入文獻中的研究數(shù)據(jù)完整，樣本量≥40 例。排除標準：（1）綜述、個案報告、會議論文、未經(jīng)公開發(fā)表的文獻；（2）文獻樣本中涉及除手術(shù)治療以外方式（如術(shù)前放化療等）的個體；（3）無“金標準”結(jié)果或未經(jīng)病理結(jié)果證實者；（4）文獻語言為英文和中文以外的文獻。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索文獻時間區(qū)間為1990 年1 月—2019 年12 月。中文檢索詞為：超聲內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查、食管癌、食管惡性腫瘤。

1.3 數(shù)據(jù)提取及其質(zhì)量評價

數(shù)據(jù)提取分別由2 名研究者按照文獻納入和排除標準獨立進行，閱讀文獻全文。并進行交叉核對，如遇有分歧通過討論解決。采用QUADAS 標準（Quality Assessment of Diagnostic Studies）對納入的文獻進行質(zhì)量評價[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Mate-Disc 1.4 軟件進行統(tǒng)計分析，首先評估研究間異質(zhì)性：采用計算Spearman 相關(guān)系數(shù)及其對應(yīng)P值評估其是否存在閾值效應(yīng)，若其相關(guān)系數(shù)對應(yīng)P≥0.05，表示其不存在閾值效應(yīng)，反之表示存在。采用計算χ2值及其對應(yīng)I2值評估其是否存在異質(zhì)性差異，若其對應(yīng)I2值≥50%，表示其存在異質(zhì)性，反之表示不存在。綜合上述結(jié)果后，若研究間存在異質(zhì)性時應(yīng)選擇采用隨機效應(yīng)模型分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。分別合并分析食管癌術(shù)前T、N 分期的靈敏度、特異度，并繪制受試者工作特征曲線及曲線下面積（summaryreceiveroperator characteristic curve, ROC）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況及質(zhì)量評價

根據(jù)檢索策略、納入及排除標準，共納入14 篇[4-17]文獻，其中，英文文獻共10 篇，中文文獻共4 篇，共收集患者共2 068 例。納入文獻的基線資料及質(zhì)量評價，見表1。

表1 14 篇納入文獻基本情況及質(zhì)量評價

表1（續(xù)）

2.2 Meta 分析結(jié)果

本次Meta 分析具體結(jié)果如下：超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前T1 ～T4 及N 分期的診斷靈敏度分別為0.74、0.67、0.82、0.55 及0.76，診斷特異度分別為0.97、0.81、0.80、0.99 及0.73，受試者工作特征曲線下面積分別為0.88、0.86、0.88、0.98 及0.84，診斷優(yōu)勢比（OR值）分別為71.44、7.63、17.92、71.75 及11.56，對應(yīng)P＜0.05，顯示超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前T、N 分期均具有良好的診斷效能，見表2。

表2 Meta 分析結(jié)果

通過對T1 ～T4、N 分期分析Spearman 相關(guān)系數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其P值均＞0.05，說明研究樣本間不存在因閾值效應(yīng)而產(chǎn)生的異質(zhì)性，故可以將其合并進行統(tǒng)計分析；通過對T1 ～T4、N 分期各組計算χ2值及其對應(yīng)I2值后，對I2＞50%的組別采用隨機效應(yīng)模型分析，對I2＜50%的組別采用固定效應(yīng)模型分析。

3.討論

食管癌根治術(shù)是目前治療食管癌首選的治療方式，而腫瘤的浸潤程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍是術(shù)前判斷能否采用根治性切除術(shù)重要依據(jù)，同時也是影響患者預(yù)后重要因素。因此，歷年以來胸外科醫(yī)師對食管癌患者的術(shù)前TNM 分期評估都顯得尤為重視。目前對食管癌術(shù)前分期的評估主要采用螺旋CT 和超聲內(nèi)鏡兩種方式，前者的主要優(yōu)勢在于可以直觀顯示食管腫瘤的厚度以及腫瘤與食管周圍臟器組織關(guān)系的密切程度，因此，它具備術(shù)前評估食管癌T 分期的可能性，但又因其缺乏鑒別食管管壁層次的能力，因此其T 分期診斷的準確性往往不高，有文獻報道[18]CT 對T 分期的準確率約在42%，遠遠低于超聲內(nèi)鏡的71%。而超聲內(nèi)鏡下食管癌管壁能被分為5 個清晰結(jié)構(gòu)層次，運用于食管癌術(shù)前T 分期的總體準確率在可達72%左右，被認為是目前進行食管癌術(shù)前T 分期最為可靠的方法。

本文結(jié)果顯示，術(shù)前超聲內(nèi)鏡評估食管癌TN 分期敏感度為55%～82%，特異度為73%～99%，ROC 曲線下面積始終接近0.90 左右，證實了超聲內(nèi)鏡在食管癌術(shù)前T、N 分期中良好的診斷效能，這與以往的多篇文獻報道結(jié)論是一致的。深入分析本文結(jié)果，我們可以發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡對T3 期食管癌的診斷效能最高，對T4 期食管癌的診斷效能相對較差，究其原因，認為多數(shù)T3 期的食管癌存在食管管腔狹窄的情況，行內(nèi)鏡檢查時鏡身往往只能勉強通過腫瘤區(qū)域，換言之，內(nèi)鏡探頭能緊貼探查區(qū)域的表面，這種情況下恰能減少氣體對超聲內(nèi)鏡的干擾，同時T3 期的食管腫瘤厚度也在超聲探頭的最佳探查范圍以內(nèi)（一般認為超聲探頭的探查范圍＜6 cm），超聲內(nèi)鏡能比較準確的探知食管漿膜層與周圍器官組織的關(guān)系，從而對T3 期腫瘤的診斷效能最高。而T4 期腫瘤往往導(dǎo)致食管管腔嚴重狹窄，內(nèi)鏡鏡身通過困難，同時因為瘤體本身也較大，造成超聲信號衰減難以反映腫瘤的全貌，由此可以造成該期患者在診斷結(jié)果上的“降期”。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與預(yù)后相關(guān)性高于原發(fā)病灶的浸潤程度，是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，故準確在術(shù)前判斷N 分期尤為重要[19]。本結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前N 分期的敏感度為76%,特異度73%，與國外文獻報道結(jié)果相近[9]。相較于CT，超聲內(nèi)鏡對判斷食管旁淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移具有明顯優(yōu)勢，超聲內(nèi)鏡可以通過淋巴結(jié)的直徑、形態(tài)、邊界清晰度、內(nèi)部回聲高低、內(nèi)部回聲均質(zhì)度等多個維度綜合判斷，診斷結(jié)論的可靠性較高。但需要注意的是，超聲內(nèi)鏡在探查較遠區(qū)域的淋巴結(jié)時，比如對鎖骨上、肝總動脈旁的淋巴結(jié)時易受到探查距離的限制，故這時應(yīng)選擇增強CT 檢查作為診斷的必要補充。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前T、N 分期具有較高的診斷價值，尤其適用于T3 期食管癌及縱膈淋巴結(jié)的術(shù)前分期，可為臨床醫(yī)師制定更加合適的治療方案及評估患者預(yù)后提供重要參考。