沙庫巴曲纈沙坦治療急性失代償心力衰竭的臨床療效和安全性評估

王一鱗，趙文奇，榮小偉

心力衰竭(heart failure，HF)是由心臟結構和(或)功能喪失而導致心臟血液循環不暢的一種循環障礙疾病。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是繼發于心臟功能異常而迅速發生或惡化的疾病，臨床上可以表現為新發AHF及急性失代償心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)。血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)是治療心力衰竭的常用藥。研究顯示，依那普利可有效改善射血分數降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)病人的臨床癥狀，并降低病人的死亡率[1]。相較于心力衰竭病人的高病死率和高再住院率，ACEI的治療效果仍顯不足。沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)可同時抑制血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)和腦啡肽酶受體。在有關沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭的報道中，病人在心力衰竭早期服用過ACEI類藥物進行治療，并且研究對象不包括ADHF病人[2]。本研究以血流動力學穩定后的ADHF病人作為研究對象，探討沙庫巴曲纈沙坦在ADHF治療中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月1日—2019年5月31日于國藥同煤總醫院心內科治療的ADHF病人106例作為研究對象，新診斷ADHF者30例。根據用藥情況分為對照組(56例)和觀察組(50例)，其中，對照組給予ACEI治療，觀察組給予沙庫巴曲纈沙坦治療。在治療過程中，根據治療需求，在各組藥物治療基礎上，增加支架或起搏器植入等非藥物治療，同時對兩組病人的用藥量進行觀察記錄。使用沙庫巴曲纈沙坦的病人，需確保病人擁有穩定的血流動力學，即在靜脈利尿劑用量保持不變的情況下，收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且血流動力學穩定保持6 h以上者給予沙庫巴曲纈沙坦藥物治療[3]。本研究通過醫院倫理協會審查，所有病人均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18歲；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中心力衰竭的診斷標準，即存在心力衰竭的情況下，左心室射血分數(LVEF)<40%；入院時存在胸悶、呼吸困難、氣短等ADHF病征[5]。排除標準：嚴重腎功能不全者；肺源性心臟病者；高鉀血癥者。

1.3 一般資料收集 統計病人包括性別、年齡、體重、心率、收縮壓與舒張壓、血液生化指標、合并癥、紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級及臨床用藥治療情況等基礎信息。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效指標 LVEF、左心室舒張末期內徑(LVEDD)和再入院率、病死率等。使用配有M4S探頭的菲利普Ie Elite型號(EPIQ7C)超聲儀進行LVEF和LVEDD指標檢測，測量過程中，探頭頻率為1.7～3.4 MHz，掃描速度為50 mm/s[6]。

1.4.2 安全性指標 癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能不足、血管神經性水腫等。其中，癥狀性低血壓是指病人出現低血壓癥狀，且收縮壓<90 mmHg；腎功能不全是指血肌酐(Cr)≥221 μmol/L；高鉀血癥是指血清鉀≥5.5 mmol/L[7]。

1.5 治療隨訪 出院后，采用電話或門診復診形式對兩組病人的再入院情況和死亡情況進行回訪，并且將病人的身體變化情況記錄在冊，以備查詢。

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

(續表)

2.2 兩組用藥情況比較

2.2.1 觀察組 觀察組病人從入院(4.1±1.8)d開始給予沙庫巴曲纈沙坦藥物治療，其中，有31例(62.0%)直接接受沙庫巴曲纈沙坦藥物治療，19例(38.0%)是從ACEI治療轉為沙庫巴曲纈沙坦治療。沙庫巴曲纈沙坦藥物起始用量為(82.2±44.3)mg/d，達到每日100 mg的病人有21例(42.0%)。在對血壓指標進行觀察時發現，病人的初始平均血壓為124.8/80.6 mmHg，初始平均心率為85次/min；當用藥1個月后，平均血壓改善為109.3/72.3 mmHg，平均心率降低至66次/min，此時將沙庫巴曲纈沙坦劑量調整為(115.3±62.9)mg/d；當再次用藥2個月后，平均血壓改善為105.4/66.4 mmHg，平均心率降低至61次/min。

2.2.2 對照組 對照組病人自入院便給予ACEI相關藥物進行治療，分別包括貝那普利(7.3±4.2)mg/d和培哚普利(3.5±1.1)mg/d。用藥初始，病人的平均血壓為126.2/80.1 mmHg，初始平均心率為88次/min；當用藥1個月后，平均血壓改善為114.9/73.1 mmHg，平均心率降低至67次/min，此時調整ACEI劑量，調整后分別為貝那普利(1.6±0.8)mg/d和培哚普利(3.01±0.44)mg/d；當再次用藥2個月后，平均血壓改善為113.1/71.8 mmHg，平均心率降低至64次/min。

2.3 兩組隨訪結果比較 兩組病人的隨訪時間為(16.3±6.7)個月，其中，觀察組病人的隨訪時間為(11.9±6.1)個月，對照組病人的隨訪時間為(19.1±6.8)個月。觀察組LVEF增加≥5%、LVEF恢復正常、心力衰竭再次入院方面優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組LVEDD縮小>10 mm、高鉀血癥、腎功能惡化、癥狀性低血壓和血管神經性水腫、全因死亡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組隨訪結果比較 單位：例(%)

心力衰竭新診斷病人30例，其中，觀察組15例，對照組15例，隨訪時間為(15.6±6.9)個月。兩組LVEF增加≥5%、LVEDD縮小>10 mm、LVEF恢復正常、心力衰竭再次入院、全因死亡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組高鉀血癥、腎功能惡化、癥狀性低血壓和血管神經性水腫比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組心力衰竭新診斷病人隨訪結果比較 單位：例(%)

3 討 論

研究表明，心力衰竭，尤其是HFrEF發生的核心機制是心肌重構，一般由異常的血流動力學因素、交感神經因素等造成，并且從心臟正常功能和結構兩方面改變心臟狀態，從檢查指標來看就是LVEF的異常降低和LVEDD的異常增加[8]。沙庫巴曲纈沙坦作為具有雙重調節作用的新型心力衰竭治療藥物，通過調節利鈉肽系統和抑制血管緊張素等途徑改善心肌的重構，從而改善心力衰竭癥狀[9]。鑒于國內有關沙庫巴曲纈沙坦藥物在ADHF臨床治療效果和安全性方面的研究較少，本研究對沙庫巴曲纈沙坦在治療血流動力學穩定后的ADHF病人的臨床效果和安全性進行探究，結果表明，沙庫巴曲纈沙坦具有良好的臨床治療效果，并且具有良好的安全性。

研究表明，沙庫巴曲纈沙坦在治療心力衰竭方面具有一定的潛在風險，沙庫巴曲纈沙坦的擴張血管作用會導致病人出現癥狀性低血壓；同時，沙庫巴曲纈沙坦可通過抑制AngⅡ活性來降低腎小球的收縮能力和機體的排鉀能力，從而出現腎功能不全(或腎功能惡化)和高鉀血癥等不良反應[10]。然而，本研究中并未出現上述不良反應。

綜上所述，本研究結果表明，沙庫巴曲纈沙坦相比ACEI類藥物具有較好臨床治療效果，同時兩者在安全性方面并未見明顯的統計學差異。然而，本研究樣本量較小、LVEF評估精準度低(心臟磁共振成像比超聲心動圖具有更高的LVEF評估精度)，尚需更大樣本量和設計完整的研究對沙庫巴曲纈沙坦的臨床效果和安全性進行進一步探討。