劉華教授辨治化療所致惡心嘔吐的臨床經驗

王宇龍，伍 靜，孫銅林，劉 華*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是與化療藥物有關或直接由化療藥物導致的惡心嘔吐。 CINV 是惡性腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應，如果在化療過程中不給予預防嘔吐用藥，70%～80%的患者會出現惡心嘔吐[1]，并且CINV 能夠顯著降低患者的生活質量，進而影響患者后續腫瘤相關治療的依從性，甚至導致部分患者終止抗腫瘤治療[2]。 臨床研究表明，即使預防性使用了止吐藥物，在高度和中度致嘔吐化療方案中， 約有60%的患者出現了急性或延遲性CINV[3]，CINV 的總完全控制率約為30%[4]，而中醫藥通過內外兼治，可以顯著減輕CINV 患者臨床癥狀，提高生活質量[5]。

劉華教授，主任醫師，碩士研究生導師，湖南省中醫腫瘤臨床研究中心主任，在中醫藥防治惡性腫瘤及其并發癥方面有較為深入的研究。 劉教授從事腫瘤臨床及科研工作30 余年，在辨治化療所致惡心嘔吐方面積累了大量的經驗，臨床療效甚佳。 筆者有幸跟師左右，受益匪淺，現將劉教授辨治化療所致惡心嘔吐的臨床經驗闡述如下。

1 病機特點

CINV 屬于中醫學“嘔吐”的范疇。 與普通嘔吐相比，CINV 患者既有腫瘤病史，同時又經歷了化療藥物的攻伐。 《醫宗必讀·卷七》曰“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，提示正氣虧虛是惡性腫瘤發生發展的根本原因[6-7]。 惡性腫瘤患者病程日久，瘀血、痰濕、癌毒等病理因素互相搏結，耗傷人體正氣，此時再受到化療藥毒攻伐，或是直接損傷脾胃，以致中焦升降失調，脾胃納運失常，無力運化水濕，凝而成痰，阻滯氣機，上逆而嘔；或是化療之寒毒耗傷脾陽，使中焦清陽不升，水飲內停，阻滯氣機而作嘔；或是化療之熱毒耗傷胃陰，陰虛胃熱，胃中虛熱與糟粕搏結成實，胃火上沖而嘔；或是患者面對化療心生恐懼、憂慮之情，以致肝氣郁結，橫逆犯脾、胃而生嘔吐；或是患者久經化療之攻伐，正氣長期受損，化療之藥毒累積乘虛內陷，脾胃升降失司，氣機壅滯于中焦而成痞，火熱上犯于胃、寒毒下擾于脾而成上熱下寒之嘔吐。 經化療攻伐后脾胃虛弱，氣血生化乏源，無力滋養先天，或是脾陽不振，無以充養腎陽，以致腎火不足無以助脾土運化精微；或是胃陰不足，無力運化精微以滋養腎水，腎水不安則挾肝上犯而凌土濕，均進一步加重了嘔吐的癥狀。 故劉教授認為CINV 基本病機為胃失和降、氣逆于上，病位在胃，與脾、肝、腎關系密切。

2 治則治法

治療嘔吐當明辨虛實、寒熱,正如張介賓所言：“嘔吐一證，最當詳辨虛實。 實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也，補其虛則嘔吐可止。 ”“凡病嘔吐者，多以寒氣犯胃，故胃寒者十居八九，內熱者十止一二”[8]。 指明了虛實、寒熱對于辨治嘔吐的重要性，而CINV 患者由于腫瘤病程日久耗傷正氣，加之化療攻伐之后，脾胃虛弱者十之八九，故劉教授認為“健脾和胃、扶助正氣”之治則當貫穿病程始終。劉教授在長期臨床診療過程中通過明辨虛實、寒熱等基本病機，將常見CINV 分為氣虛痰阻證、陽虛飲停證、陰虛胃熱證、肝氣橫逆證、寒熱錯雜證等證型，在辨證施治的基礎上兼用中醫外治法，在臨床中取得了較好的療效。

2.1 氣虛痰阻證

惡性腫瘤患者經化療之藥毒攻伐，直接損傷脾胃，脾胃運化失司，以致多見氣虛之證[9]。 癥見：惡心嘔吐，噯氣頻作，神疲乏力，少氣懶言，舌淡苔白，脈濡。 治以健脾益氣、和胃降逆，方用香砂六君子湯加減。 方藥組成：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓、白術、法半夏、蒼術、炒神曲、炒麥芽、炒雞內金各10 g，陳皮、木香、砂仁、甘草各5 g。

脾胃氣虛，無力運化水濕，凝而成痰，阻滯中焦氣機，故食入即嘔。 癥見：食入即嘔，嘔吐痰涎，口不渴，脘痞滿悶，舌苔白滑，脈弦滑。 治以化痰祛濕、健脾和胃，方選小半夏湯加減。方藥組成：法半夏15 g，生姜20 g，薏苡仁、茯苓各15 g，白術10 g，甘草5 g。痰郁而化熱者，加黃芩15 g，瓜蔞仁15 g，竹茹10 g以清熱化痰。

2.2 陽虛飲停證

臨床中常用化療藥物如順鉑等藥性寒涼[10]，患者脾陽受此類藥物寒毒耗傷，使中焦清陽不升，寒濕內盛，濁陰上逆而作嘔。癥見：嘔吐遇寒則甚，胃脘冷脹，畏寒，四肢清冷，大便溏泄，舌淡苔白滑或兼見齒痕，脈濡弱。治以溫中健脾、和胃降逆，方選理中湯加減。 方藥組成：白參10 g，炒白術、干姜、薏苡仁各15 g，陳皮、法半夏、丁香、柿蒂各10 g，炙甘草5 g。濕盛者，可加用蒼術、厚樸各10 g 以燥濕健脾；清陽不升者，加黃芪30 g，柴胡3 g，升麻3 g 益氣升陽；脾陽虛弱，不能充養腎陽,以致脾腎陽虛，可加用鹽菟絲子15 g，酒山茱萸15 g，肉桂5 g 以溫陽補腎；寒甚者酌情用制附子5～10 g 以溫陽散寒。

陽虛不能化飲，水飲內停，阻滯氣機而嘔，則癥見：惡心，嘔吐清水，脘腹脹滿，食后更甚，胃中有振水聲或腸間轆轆有聲，頭暈目眩，口不渴，心悸氣短，小便清長，大便清稀，舌淡、苔白滑，脈弦滑。 治以溫陽利水、健脾和胃，方用苓桂術甘湯合理中湯加減。方藥組成：茯苓20 g，桂枝、黨參、炒白術、大腹皮、薏苡仁各15 g，干姜、法半夏、炙甘草各10 g。 納差者，加炒雞內金15 g，炒神曲10 g 以健脾和胃。

2.3 陰虛胃熱證

部分化療藥物如氟尿嘧啶為大辛、大熱、有毒之品[11]，患者化療后胃陰耗傷，胃失潤降，不能受納水谷，則食入即吐。 癥見：惡心干嘔，呃逆，食入即吐，口燥咽干，或見口舌生瘡、大便暴瀉、里急后重，舌淡少苔少津，脈細數。 治以降逆止嘔、益氣清熱，方選橘皮竹茹湯加減。 方藥組成：橘皮、竹茹、生姜各15 g，大棗10 枚，西洋參、麥冬、玉竹、南沙參各10 g，甘草5 g。 胃陰不足，中焦虛熱循經上擾，消灼肺陰，以致肺胃陰虛，兼見干咳、少痰、痰黏難以咯出等癥，加天冬10 g，冬桑葉10 g，天花粉10 g 以滋養肺陰；胃為腎之關[12]，胃陰不足，無力運化精微以滋腎水，致腎陰虧損，兼見腰膝酸軟、自汗盜汗、骨蒸潮熱等癥，可加用女貞子15 g，黃精15 g 以滋陰補腎。

陰液耗傷，胃中虛熱與糟粕搏結，因虛致實，使胃氣不得降，遂攜火上沖而嘔。 癥見：嘔吐、口干、咽干、口舌生瘡、小便短黃、大便干結、舌紅苔厚而干、脈沉細而數。 治以養陰清熱、降逆止嘔，方選增液湯合橘皮竹茹湯加減。 方藥組成：玄參20 g，麥冬、生地黃、黨參、黃芪各15 g，橘皮、竹茹、生姜、天花粉、火麻仁各10 g，甘草5 g。 若大便秘結不通，加用生大黃5 g，姜厚樸15 g，枳實10 g 以瀉熱通便。

2.4 肝氣橫逆證

部分患者面對化療時心生恐懼、憂慮之情，以致肝氣郁結，橫逆犯脾、胃而生嘔吐。 癥見：嘔吐吞酸，脅肋脹痛，噯氣頻頻，每遇情志失調而加重，舌淡苔薄微黃，脈弦稍數。 劉教授認為脾胃受肝邪必因虛之故也，若脾胃強盛，則肝氣橫逆而不能犯，故治“當先實脾”，治以健脾疏肝、和胃降逆，方選柴芍六君子湯加減。 方藥組成：黨參15 g，黃芪30 g，柴胡、白芍、茯苓、白術、法半夏、生姜、紫蘇梗、醋香附、佛手、郁金、醋延胡索各10 g，陳皮、甘草各5 g。若氣郁而化火者，加牡丹皮10 g，梔子10 g 以清郁熱。 此類患者易在化療前出現預期性惡心嘔吐[13]，在中藥內服、外用的基礎之上，應多與患者溝通，做好患者的心理疏導工作，減輕患者的焦慮情緒，從而減輕惡心嘔吐等臨床癥狀。

2.5 寒熱錯雜證

患者久經化療之攻伐，正氣受損，加之化療之藥毒累積，乘虛內陷，脾胃升降失司，氣機壅滯于中焦而成痞，邪熱上犯于胃、寒毒下擾于脾而成上熱下寒之證。 癥見：惡心嘔吐，噯氣，口干，心下痞，腸鳴下利，舌苔膩而微黃，脈微而弦。 治以平調寒熱、和胃降逆止嘔，方選半夏瀉心湯加減。方藥組成：法半夏、干姜各15 g，黃芩、白參、炙甘草各10 g，黃連3 g，大棗5 枚。 寒盛者重用法半夏、干姜以溫中散寒；熱盛者重用黃芩、黃連，加天花粉10 g，生地黃10 g等以養陰生津。

3 兼用外治法

除中藥湯劑內服之外， 劉教授常使用針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫外治法防治CINV。正如《靈樞·逆順》所言：“上工，刺其未生者也；其次，刺其為盛者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也。 ”[14]在化療前可予以針刺、艾灸（補法，穴取足三里、脾俞、胃俞、氣海等），以達到“正氣存內、邪不可干”的目的。 部分患者化療后出現嚴重的惡心嘔吐，難以進食，此時簡單易行且安全有效的中醫外治法如穴位貼敷、耳穴壓豆等更易為患者接受，正如吳尚先所說：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。 ”[15]針對難以口服中藥的CINV 患者，劉教授在辨證后常予以穴位貼敷（止嘔方：丁香5 g，吳茱萸5 g，旋覆花10 g，法半夏10 g。4 味藥磨粉后以姜汁、白蜜調勻；穴取內關、中脘、神闕、足三里）等外治方法，能有效減輕患者臨床癥狀。

4 臨床用藥經驗

劉教授認為，CINV 患者已受化療之攻伐，故當以健脾和胃為主，不可再次攻伐，故劉教授建議慎用以下幾類藥物：第一，慎用大苦、大寒之品，CINV 患者在臨床中多寒熱錯雜之證，《素問·至真要大論》曰：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。 ”[16]若是見熱證則用大苦大寒之品，則恐不能寒之而反熱之，再者大苦、大寒之品或可暗耗陰津，或可損傷中陽之氣，是故虛者愈虛，熱者愈熱，寒者愈寒，故當慎之。第二，慎用金石類藥物，金石類藥藥性峻烈、致密重墜，有重墜傷胃之弊，CINV 患者多脾胃虛弱，用之當慎，必要用時，當加雞內金、山藥等以健脾護胃。第三，慎用有毒之品，由于化療藥物多有肝、腎毒性，故本研究團隊在使用有毒之品時慎之又慎，必要用時，當通過配伍、炮制、煎服方法以減輕其毒性，如半夏、生姜與附子同用，附子久煎等，并且嚴格控制劑量，不可長期服用。

5 驗案舉隅

5.1 CINV 氣虛痰阻證

廖某，男，72 歲。 初診：2019 年10 月28 日。 主訴：肺鱗癌維持性化療半年余，末次化療后嘔吐3 d。右上肺鱗癌多發轉移cT4N2M1cⅣB期患者， 末次化療結束于2019 年10 月24 日，在院行對癥支持治療后仍嘔吐不止，刻下癥見：嘔吐，飲食難下，食入即嘔，嘔吐痰涎，面色蒼白，乏力，間有咳嗽，咳聲輕微，咯大量白黏痰，無咯血，胸中痞悶，無惡寒發熱，夜寐欠安，小便尚可，大便時有溏泄，舌暗苔白，脈濡。 中醫診斷：肺癌。辨證：氣虛痰阻證。治以健脾和胃、化痰降逆，方予六君子湯合小半夏湯加減。 處方：白參10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，陳皮5 g，生姜20 g，炒神曲10 g，炒麥芽15 g，炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，9:00 與17:00 分服；配合止嘔方穴位貼敷治療（將止嘔方中4 味藥磨粉后以姜汁、白蜜調勻，分別貼敷于內關、中脘、神闕、足三里等穴位，每日1 次，每次4～6 h）。 患者服中藥湯劑1劑后即可進食，且嘔吐緩解，5 劑后嘔吐癥狀基本清除，納食尚可。

按：高齡患者，長期經化療攻伐，脾胃虛弱，無力運化水濕則聚而生痰，痰濁阻滯氣機，則食入即嘔、胸脘痞悶；中焦升降失司，故嘔吐痰涎、咯大量白黏痰、大便時有溏泄；氣血生化無源，則見面色蒼白、乏力；結合舌暗苔白，脈濡，屬脾虛痰阻之嘔吐，處方中白參大補元氣、健脾養胃，法半夏化濕除痰，和胃降逆，共為君藥；生姜既制約半夏之毒性，又增強溫中和胃止嘔之功效，茯苓、炒白術健脾益氣化濕，以杜生痰之源，共為臣藥；陳皮既可調理氣機以消濕聚之痰，又可降胃氣以止嘔，炒麥芽、湘曲健脾開胃消食，以復氣血生化之源，共為佐藥；使藥炙甘草補氣和中、調和諸藥，全方共奏健脾和胃、化痰降逆之效。動物實驗表明六君子湯中所含的黃酮可通過拮抗5-HT2B、5-HT2C受體來抑制順鉑引起的內源性促生長激素釋放肽（ghrelin）的降低治療CINV[17-18]，小半夏湯可通過抑制回腸和延髓P 物質合成以及下調NK1 受體mRNA 和蛋白表達治療CINV[19]。 配合止嘔方穴位貼敷，內關為手厥陰經絡穴，寬胸理氣，降逆止嘔；中脘為胃之募穴，理氣和胃止嘔；神闕為任脈之要穴，健脾和胃，固本培元；足三里為足陽明經合穴、胃之下合穴，調理胃腸氣機，通降胃氣。 四穴配伍，結合丁香、吳茱萸、旋覆花、法半夏等藥，使其降逆化痰止嘔之功更著。

5.2 CINV 寒熱錯雜證

資某，女，45 歲。初診：2022 年4 月13 日。主訴：十二指腸乳頭腺癌術后化療后3 d，嘔吐伴腹瀉2 d。患者于2020 年12 月行胰十二指腸切除術，術后病理：（十二指腸乳頭黏膜）中-低分化腺癌。 后定期復查于2021 年9 月發現腫瘤肝轉移，開始行FOLFIRI 方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康）化療12 周期，每次化療后均有不同程度消化道反應，影像學檢查提示療效評價SD，末次化療結束于2022 年4 月10日。 刻下癥見：惡心，進食后即嘔吐，嘔吐物味酸，口干口苦，腹痛而瀉，解水樣便，胃脘、脅肋部脹滿不適，寐欠佳，小便少，舌淡，苔白膩，舌中稍黃，脈弦。中醫診斷：腸癌。辨證：寒熱錯雜證。治以平調寒熱、和胃降逆止嘔，方予半夏瀉心湯加減。 處方：法半夏15 g，干姜10 g，紅棗15 g，黃芩5 g，黃連3 g，醋北柴胡10 g，姜厚樸10 g，郁金10 g，麩炒蒼術10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草15 g。 7 劑，每日1劑，水煎服，9:00 與17:00 分服。4 劑后，患者嘔吐、腹瀉等癥狀明顯好轉。 現患者維持化療中。

按：患者多次化療后正氣受損，化療藥毒累積乘虛內陷，寒熱搏結于中焦，氣機壅滯，痞塞不通，則胃脘、脅肋部脹滿不適，熱邪上擾于胃，則嘔吐酸水、口干口苦，寒邪客于脾，則腹痛、下利清水。處方中重用法半夏以降逆止嘔、消痞散結，為君藥；干姜溫脾散寒，黃連、黃芩為苦寒之品，且患者舌脈熱象不顯，故輕用以瀉熱消痞，三者共為臣藥；麩炒蒼術、炒白術、茯苓健脾益氣化濕，醋北柴胡、姜厚樸、郁金行氣消痞，共為佐藥；炙甘草益氣和中、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏平調寒熱、和胃降逆止嘔之效。 現代藥理學試驗亦表明，半夏瀉心湯可通過減少5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)釋放治療CINV[20]。

5.3 CINV 肝氣橫逆證

曾某，女，37 歲。初診：2021 年6 月23 日。主訴：乳腺癌末次新輔助化療后13 d，惡心嘔吐2 d。 患者三陰性乳腺癌cT3N0M0ⅡB期，第3 周期新輔助化療（TP 方案）結束于2021 年6 月10 日，患者訴每次化療后均出現嚴重惡心嘔吐，目前惡心嘔吐嚴重，拒絕行下一周期新輔助化療，尋求中醫治療。 刻下癥見：惡心嘔吐，噯氣頻作，反酸，脅肋脹痛，平素心煩易怒，失眠，多夢，小便黃，大便時有溏泄，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。 中醫診斷：乳巖。 辨證：肝氣橫逆證。 治以健脾疏肝、和胃降逆，方選柴芍六君子湯加減。 方藥組成：黨參15 g，黃芪30 g，柴胡10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，炒麥芽15 g，薏苡仁15 g，紫蘇梗10 g，郁金10 g，醋香附10 g，醋延胡索10 g，佛手10 g，甘草5 g。5劑，每日1 劑，水煎服，9:00 與17:00 分服。配合止嘔方穴位貼敷（穴取內關、中脘、神闕、足三里、期門、章門）。 加以溝通疏導，減輕患者焦慮情緒，建議患者癥狀好轉后繼續行新輔助化療。 后患者順利完成6周期新輔助化療，腫瘤縮小后行乳腺癌根治術。

按：患者平素情志不暢，化療后脾胃受損，加之對化療心生恐懼及對惡性腫瘤預后的憂慮情緒，肝氣郁結，橫逆犯胃，以致氣機紊亂、升降無常，癥見惡心嘔吐、噯氣反酸、胸脅脹痛。處方中柴胡辛開苦降、疏肝行氣，白芍柔肝斂陰，二者一散一收以疏肝柔肝，合為君藥；臣用黨參、茯苓、白術、甘草四君子加黃芪以健脾益氣；半夏、陳皮和胃降逆理氣，薏苡仁健脾化濕，炒麥芽行氣健脾且疏肝理氣，郁金、紫蘇梗、醋香附、佛手疏肝解郁止痛，共為佐藥；甘草調和諸藥，共奏健脾疏肝、和胃降逆之效。 劉教授在臨床研究中亦證實了柴芍六君子湯能顯著降低CINV 發生率[21]。 期門為肝之募穴，章門為脾之募穴，止嘔方貼敷期門、章門以加強健脾疏肝、和胃降逆之效。

6 結語

惡心嘔吐作為惡性腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應，極大地降低了患者的生活質量，進而影響患者后續腫瘤相關治療的依從性。 劉教授熟讀《傷寒論》《金匱要略》等經典，用經方而不拘于經方，學古而不泥古，重辨虛實、寒熱，證治方藥相統一，通過內外兼治，將“健脾和胃、扶正抗瘤”這一基本治則貫穿于病程始終，能有效改善患者臨床癥狀和提高患者的生活質量，值得臨床推廣和應用。 此外，劉教授還指出，臨床中CINV 病機復雜，復合證型較多，虛、實、寒、熱等各種證型常互相兼夾、轉化，故在臨床中面對各種情況當綜合考慮，靈活辨證，辨證施治的核心仍然是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。