蔡連香教授“扶正祛邪法”治療子宮頸鱗狀上皮內病變的經驗探賾

史宇思，黃欲曉，蔡連香，方慶霞

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

宮頸癌發病率位居婦科生殖系統惡性腫瘤中的第二位[1]，嚴重威脅女性健康。 持續性高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus, HR-HPV）感染是宮頸癌發病的最重要因素[2-3]。 子宮頸鱗狀上皮內病變是與宮頸癌密切相關的一組宮頸癌前病變，可分為低級別和高級別病變。 因此，積極阻斷人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染、合理有效地篩查和治療癌前病變可有效地預防和控制宮頸癌變[4-5]。

由子宮頸鱗狀上皮內病變發展為浸潤癌需經歷長達10 余年的時間[6]。 目前，對于單純HPV 感染及低級別鱗狀上皮內病變以隨訪觀察為主[7]，但隨訪時間長、且過程中仍存在一定進展的概率，給患者身心帶來巨大壓力。持續HR-HPV 感染是高級別鱗狀上皮內病變持續和進展的獨立危險因素，一旦進展為高級別鱗狀上皮內病變則以手術治療為主（環形電切術、冷刀錐切術等）[7]，雖療效顯著，但是對于那些病情反復、需要多次治療的患者可能帶來一些不良后果[8]。 因此，近年來探尋阻斷HPV 持續感染、逆轉宮頸鱗狀上皮內病變的藥物引起了廣泛重視。

中醫藥對子宮頸鱗狀上皮內病變的各個階段均可開展治療，意在未病先防、既病防變。 多項研究已證實，中醫藥對HR-HPV 感染及子宮頸鱗狀上皮內病變的防治有明顯的優勢和特色[9-13]。蔡連香教授是第三屆首都國醫名師，為中國中醫科學院西苑醫院婦科學術帶頭人，是第二、三、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫60 余載，在中醫藥治療子宮頸鱗狀上皮內病變方面積累了豐富的經驗。 筆者有幸師從蔡教授，受益匪淺，茲將其診療宮頸癌前病變的經驗擇要淺述如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學中無“子宮頸鱗狀上皮內病變”一詞，子宮頸鱗狀上皮內病變多表現為白帶增多、色質異常、外陰瘙癢、異常陰道出血、宮頸腫物等癥狀及表現，可根據患者的臨床表現將此病歸屬于“帶下病”“陰癢”“癥瘕”“崩漏”等范疇。 《女科證治約旨·帶下門》載：“若外感六淫，內傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能約束諸脈經，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也。 ”《傅青主女科·女科上卷》中論治帶下病時云：“夫帶下俱是濕癥。 ”根據帶下顏色將其分為青帶、赤帶、白帶、黃帶、黑帶，強調青帶核心病機是“肝經郁火,下焦濕熱”,赤帶核心病機是“肝陰虧虛,肝不藏血”,黃帶核心病機是“腎陰虛火旺,任脈虛損”,黑帶核心病機是“火熱之極”。 隋代巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸候四·陰癢候》載：“婦人陰癢，是蟲食所為。 ” 《景岳全書·婦人規》提出：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。 其證或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總因動血之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。 ”綜上認為，病因多與外邪、勞逸、情志、飲食等有關，從而導致臟腑氣血失調、沖任受損，氣滯、血瘀、痰濕、毒邪侵襲少腹、胞中，相互搏結，日久積結不解而成。

蔡教授認為，“濕毒”是導致本病的重要原因。濕者指脾、腎等臟腑功能失調所產生的內濕，亦可為外濕入侵所致。 毒者，即“毒邪”，是一種致病性毒性物質，此處即指HR-HPV。 濕性重濁黏膩停于下焦，與毒邪共同為患，感染陰器纏綿難祛。 究其病機特點，可概括為“虛、濕、毒、瘀”。人體感受濕毒后，若正氣充足則可抗邪外出，HR-HPV 可在短期內被宿主免疫系統清除，幾乎不存在惡變風險[6]，不會進展為宮頸癌前病變或宮頸癌。 當機體正氣虧損且無法及時恢復時，正不勝邪，則出現HR-HPV 持續感染，“邪之所湊，其氣必虛”，日久氣機升降失司，津液代謝失常，致正虛邪聚，瘀血阻滯。 究其致瘀原因可細分為以下幾種：（1）氣虛血瘀。“氣為血之帥”，氣虛則無力推動血液，血積脈中成瘀。（2）氣滯血瘀。毒邪壅阻氣機，或久病脾虛肝郁，導致氣滯血瘀。 （3）寒凝血瘀。 “血遇寒則凝”，寒濕凝滯血脈，則寒凝血瘀。（4）熱毒致瘀。 濕毒化熱，煎熬津血，如王清任《醫林改錯》所說“煎熬成塊”，可致血瘀。（5）毒邪傷絡。如毒邪直傷絡脈，血溢脈外成瘀，即“離經之血，便為瘀血”。 隨著疾病進展，機體不斷形成新的病理性毒邪——濕毒、熱毒、寒毒、瘀毒甚至癌毒等，導致宮頸癌前病變甚至宮頸癌的發生。可見“虛、濕、毒、瘀”互為因果，形成惡性循環，導致疾病惡化進展。 宮頸癌前病變多屬本虛標實證，機體自身正氣不足為本病發生的內在條件，使濕毒有機可乘，體虛無力驅邪，致瘀久成毒。

2 診療特點

《靈樞·逆順》云：“上工治未病，不治已病，此之謂也。 ”“治未病”即采取相應的措施，防止疾病的發生發展。 《素問·皮部論》云：“邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于臟腑也。”說明了外邪的傳變途徑是由外到內，由皮膚腠理到經脈臟腑的過程。

蔡教授運用此理論很好地解釋了子宮頸鱗狀上皮內病變的傳變過程。當HR-HPV 持續感染宮頸鱗狀上皮，進而發生子宮頸鱗狀上皮內病變，此時病變范圍仍局限在宮頸上皮內，尚未突破基底膜形成浸潤性宮頸癌，正是應用“未病先防、既病防變”的中醫理論來指導治療的關鍵時機，在此正邪交爭之時，扶助正氣（提高機體的免疫功能）、驅除邪氣（消除HR-HPV 感染），可防止疾病惡化，逆轉病情。 蔡教授以“整體觀”和“辨證論治”為指導原則，綜合考慮患者的病機特點，制訂恰當有效的個體治療方案，達到扶正祛邪的目的。

子宮頸鱗狀上皮內病變是整體虛、局部實的疾病，“正虛”與“邪實”貫穿始終，故以扶正與祛邪并舉為治療總則。補益脾腎以扶正，除濕、化瘀、解毒以祛邪。 在攻補藥物的選擇上，亦應全面考慮，有時補重于攻，有時攻重于補，蔡教授辨治遣方用藥頗具特色。

2.1 補益脾腎以扶正

正氣，代表了宿主的免疫系統，體現了機體的抵抗力。 正氣“虛”提示著機體免疫力下降，是造成HR-HPV 持續性感染的重要根源。 《素問·痹論》云：“衛者，水谷之悍氣也……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸膛。 ”可見衛氣行走之處，正是機體免疫系統的產地和戰場。 且衛氣具有“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”等抗御外邪的作用，可見衛氣亦代表著宿主的免疫力。 因此，提高患者免疫力即扶助正氣，可以從扶助衛氣入手。 衛氣生于水谷，源于脾胃，脾虛者則衛氣化生無源，故扶正氣就要從補脾處著手。蔡教授常用黨參、黃芪、太子參、白術、茯苓、白扁豆、薏苡仁、砂仁等藥補益脾氣。現代研究證實，補脾藥有提高機體免疫功能的作用[14-16]。

蔡教授認為脾旺則氣血化源充足，腎氣得到滋養才能更加充盛。 腎陽充足，則全身之陽氣亦足，脾得其溫煦，才能發揮其正常生理功能。 正如《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》曰：“人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎……無腎中之水氣，則胃中之氣不能騰，無腎中之火氣，則脾之氣不能化。 ”“補腎而不兼補脾之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也。 ”因此，蔡教授在補脾的同時,兼顧補益腎陽。 常用補腎陽的藥物有巴戟天、鹿角霜、菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、桑寄生等。 在溫陽藥中可酌加滋陰之品，如女貞子、山茱萸、熟地黃等，以期“陽得陰助而生化無窮”。

2.2 除濕、化瘀、解毒以祛邪

針對“濕”邪，蔡教授認為無論內、外，虛、實，均應盡早去除。 脾喜燥惡濕，若濕邪困脾，則妨礙正氣恢復，故治療中離不開化濕運脾藥，如蒼術、厚樸、廣藿香、砂仁等；“治濕不利小便，非其治也”，當濕聚成水時，如出現白帶過多、水腫、小便不利、泄瀉等水濕病癥時，可酌情加用利水滲濕藥，如茯苓、生薏苡仁、澤瀉；出現濕郁化熱之象，如黃帶、口干舌紅時，可酌情配伍清熱解毒藥如敗醬草、忍冬藤、蒲公英、黃柏、金銀花、連翹等。

針對“瘀”邪，既是病理產物，又是疾病后期致毒的病因，是成瘤、成癌的關鍵。《血證論·男女異同論》云“瘀血不行，則新血斷無生理，故凡血證，總以祛瘀為要”，所以治療時應酌加活血化瘀藥，使氣血運行通暢,正氣隨血運到達病灶發揮作用。因瘀血形成的原因復雜多樣，治療側重也有所不同。氣虛血瘀者，應用健脾補氣來化瘀，常加生黃芪、白術、山藥，化瘀的同時，也可適時加用理氣藥物，如陳皮、香附等，使補而不滯；氣滯血瘀,往往采用行氣化瘀之品，常用藥物有柴胡、川芎、三棱、莪術等；寒邪凝滯者，可通過溫補脾腎，以達通利血脈的效果，如肉桂、干姜、吳茱萸等；熱毒傷津，血液煎熬成塊者，可加用涼血化瘀藥，如丹參、牡丹皮、赤芍等；血溢脈外導致血瘀，如出現白帶帶血、接觸性出血等癥狀，可加生蒲黃、五靈脂、三七、茜草等化瘀止血。

針對“毒”邪，現代研究發現，牛蒡子對宮頸癌Hela 細胞的增殖有明顯抑制作用，蛇床子素抑制人宮頸癌Hela 細胞增殖并促進細胞凋亡[17-18]；從苦參中提取出來的苦參堿和氧化苦參堿，具有抗病毒、抗腫瘤、抗炎及抑制免疫等多種藥理作用[19-20]；體內抗腫瘤研究表明，薏苡仁有明顯抑癌效應[21]；故以上藥物在治療中均可酌情加用。 又因毒瘀膠結日久可釀生熱毒，因而臨證時可酌加穿心蓮、黃芩、知母、金銀花、魚腥草、桑白皮等清熱解毒之品。

2.3 內外合治

在口服藥物的同時，蔡教授提倡適時應用陰道上藥及外洗中藥治療。

陰道上藥方面，蔡教授針對反復出現下生殖道感染的患者，除了給予甲硝唑、氟康唑等藥物外，還建議給予益生菌改善陰道微生態環境。蔡教授認為，恢復患者陰道微生態環境，可改善宮頸局部免疫功能，對清除HR-HPV 及逆轉子宮頸鱗狀上皮內病變大有裨益。 近年研究顯示，陰道微生物群（cervicovaginal microbiome, CVM）的特征與HR-HPV 進展相關，在HR-HPV 自然史中有重要作用[22]。 意大利一項針對患有細菌性陰道病或陰道炎并伴有HPV感染的女性研究[23]顯示，117 名女性被隨機分為兩組，均在標準治療（甲硝唑或氟康唑口服）的基礎上加用益生菌治療，短期益生菌治療組為期3 個月，長期益生菌治療組為期6 個月。結果發現，長期益生菌治療組獲得的宮頸脫落細胞涂片異常清除率和HPV 清除率明顯高于短期益生菌治療組。 證實了對HPV 感染和伴隨細菌性陰道病或陰道炎的女性，長期使用陰道乳酸桿菌可能有助于重新建立健康生態，從而清除病毒感染。

劉化勇等[24]通過對102 例患者的研究發現，隨著子宮頸鱗狀上皮內病變的升級，細菌性陰道病患病率上升、宮頸局部免疫功能下降，說明陰道菌群失調（包括HPV 感染）,宮頸局部免疫功能低下是子宮頸鱗狀上皮內病變發生的獨立危險因素。 所以，及時調整和恢復陰道微生態環境的平衡及宮頸局部免疫功能對子宮頸鱗狀上皮內病變防治具有重要意義。

此外，蔡教授利用外用藥直達病所的優點，給予患者中藥湯劑熏洗外陰，發揮解毒止癢的功效，藥物多由苦參、黃柏、白鮮皮、土茯苓、蛇床子、蒼術等組成。 國內多項研究證實，聯合中藥外治法可降低HPV的病毒載量，促進HPV 的清除[25-27]。

2.4 精神疏導及健康指導

持續感染HR-HPV 的女性容易表現出多種負面情緒，導致心理狀況和生活質量受到影響[28]。所以臨證時要耐心聽取患者傾訴、用通俗易懂的語言解釋病情、緩解患者緊張情緒、增加其安全感和信任感，其目的是使“邪不傷正，精神復強而內守也”。 此外，指導患者定期進行宮頸癌篩查，配合營養支持和功能鍛煉，增強體質，提高機體免疫功能，達到戰勝疾病、恢復健康的目的。

3 驗案舉隅

楊某某，女，32 歲，已婚。 初診：2019 年4 月12日。主訴：患者因HR-HPV 感染2 年，宮頸病變3 個月。 患者2016 年2 月因白帶異常于外院就診，液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test, TCT）：中度炎癥，HR-HPV（+），予干擾素治療，半年后復查結果同前。 患者近2 年間白帶反復異常，偶伴有外陰瘙癢，自行購藥陰道上藥，未予重視及正規治療。 2019年1 月TCT 示：低級別鱗狀上皮內病變，HR-HPV（+）。2019 年1 月陰道鏡下宮頸活體組織檢查，病理示：宮頸3 點低級別鱗狀上皮內病變，P16（-）。 刻下癥：白帶量增多，色淡黃，乏力身重，腰酸痛，納差，大便質黏，夜眠夢多，易怒，舌淡暗體胖，苔微膩，脈沉細。 既往貧血病史，末次月經：2019 年4 月5 日，8天干凈。月經量多，色暗，少量血塊，經行小腹墜脹，平素周期規律5/26 d，無痛經。 孕4 產1，人工流產3次。 婦科檢查：陰道充血，黃色泡沫樣分泌物，宮頸充血，接觸性出血。 輔助檢查：白帶檢查提示細菌性陰道病。 中醫診斷及辨證：帶下病，證屬脾腎虧虛，濕毒瘀結；西醫診斷：低級別鱗狀上皮內病變，高危型HPV 感染。 治則：補益脾腎，兼利濕解毒化瘀，具體方藥如下：黃芪20 g，生薏苡仁20 g，肉桂6 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，當歸10 g，川芎10 g，山藥15 g，生甘草6 g，白扁豆10 g，砂仁6 g，醋香附10 g，黃柏10 g，炒麥芽15 g，車前子10 g（包煎）。 14 劑，每日1 劑，水煎服，1 日2 次；外用甲硝唑栓陰道上藥10 d；坐浴中藥如下：苦參20 g，黃柏15 g，白鮮皮15 g，土茯苓15 g，蛇床子20 g，蒼術15 g。14 劑，每日1 劑，水煎，趁熱熏洗外陰，藥液溫度適中時坐浴、清洗，每日睡前1 次。

二診：2019 年4 月28 日。 服藥14 劑后帶下量減少，乏力明顯好轉，食納增加，舌淡質嫩，苔薄，脈弦細。守上方加白花蛇舌草15 g，陳皮10 g，守方再服2 個月。

三診：2019 年8 月21 日。 復查TCT 正常，HRHPV 轉陰。 此后半年隨訪，患者復查宮頸癌篩查：TCT 輕度炎癥，HR-HPV 陰性。

按：患者為育齡期女性，一診時患者已持續感染HR-HPV 病毒2 年余，近期宮頸活檢病理提示宮頸3 點低級別鱗狀上皮內病變，面診時患者心情抑郁、焦慮，迫切希望得到有效治療。 因此，鑒于未病先防的治療原則，并綜合考量患者的精神狀態，決定給予患者積極治療方案。 此患者房勞多產、房事不潔，多次人工流產和反復生殖道感染，加之工作奔波、憂思勞倦，最終導致脾腎虧虛，濕毒瘀結。 具體從臨床表現來看，脾腎虧虛者可見乏力納差、腰酸疼痛；脾虛濕困者可見身重，大便質黏，白帶量多；脾虛肝郁者可見急躁易怒；脾不統血者可見月經量多；氣血虧虛，心神失養者，見夜眠夢多；氣虛血瘀者可見經血色暗，兼見血塊，腹部墜痛。 HR-HPV 病毒感染生殖道后，因正虛不足以抗邪，導致正虛邪戀，濕毒留滯下焦，出現反復的白帶異常，日久化熱，出現黃帶。患者舌脈亦是佐證。 患者此時病情正處于正邪交爭難分勝負之時，治則上應以扶正為主，驅邪為輔，待正氣恢復之后再加重驅邪力度。治療以補益脾腎為主，兼利濕解毒化瘀。方中重用黃芪、白術、白扁豆、山藥健脾補氣，熟地黃、肉桂補腎溫陽，通過補氣溫陽藥物的應用，同時促進血運消除瘀血。茯苓、薏苡仁、車前子淡滲利濕，砂仁芳香化濕，并同炒麥芽一樣具有醒脾開胃的作用，川芎、香附疏肝行氣，當歸補血活血，黃柏清熱解毒。 同時，針對細菌性陰道炎及外陰瘙癢，給予陰道上藥及中藥熏洗對癥治療，內外合治消除病毒。 二診時正氣已漸復，加用白花蛇舌草、陳皮解毒行氣之品驅邪外出。 治療同時注重心理疏導，使患者正確認識該病的嚴重性，告知生活調護的具體細節，增強其治療疾病的信心。 最終，不僅達到清除HPV 的目的，也改善了患者其他不適癥狀，生活質量有較大提升。

4 結語

隨著宮頸防癌篩查的普及，將會有越來越多持續性HR-HPV 感染的宮頸癌前病變女性得到關注，及早清除病毒、逆轉子宮頸鱗狀上皮內病變顯得尤為重要。 因此，對此病本質的認識，是蔡教授制定治則的關鍵。 本病的發展過程是邪正相爭的過程，單純使用扶正或祛邪之法斷不可取，當令二者相輔相成，即使疾病日久錯綜復雜，也能取得良好的臨床效果。 因此，蔡教授確立了扶正祛邪法治療宮頸癌前病變的基本原則，把握“虛”“濕”“毒”“瘀”之間的關系，在疾病不同狀態，采取相應的治療方法。 在患者正氣尚足時，驅邪重于扶正；若正氣已虧，邪正交爭難分勝負，應以扶正為主，驅邪為輔，待正氣恢復后，再行攻伐；及至元氣大傷，不耐攻伐，宜固護正氣為主。 此外，在治療中及時指導患者飲食起居及進行心理疏導，必要時酌加陰道上藥及中藥坐浴治療，以期盡快達到更好的治療效果。 蔡教授認為唯有謹守病機，辨證論治，方可妥善處理扶正與祛邪的關系，此亦是中醫辨證治療宮頸癌前病變優勢之體現。