基于“緩中補虛”探析大黃蟲丸論治晚期肝癌

王孟超，孔凡銘，賈英杰，陳立偉*

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300193；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

在我國所有常見惡性腫瘤中， 原發性肝癌的發病率排第4 位，死亡率排第2 位，5 年生存率較低，嚴重危害著國民健康[1-2]。 原發性肝癌早期臨床表現無特異性，往往不會引起患者重視，確診時多已發展到中晚期；晚期肝癌生存期短，治療手段單一，預后不良[3]。

1 歷代醫家對“緩中補虛”的理解

“緩中補虛”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由于傷寒雜病論成書久遠，傳抄版本多，詞句簡略，加之各個醫家學識高低不等，因此，對于“緩中補虛”的理解，歷代醫家不盡相同，各有千秋。 其概括起來主要有三方面：其一，緩中補虛是指邪去正復的理念，如《金匱要略直解·血痹虛勞病脈證并治》“干血去，則邪除正王，是以謂之緩中補虛”。 其二，緩中補虛為內有干血的治法，如徐忠可認為緩中即用濡潤活血之法以緩中焦之急，補虛即用補血滋陰之藥以解虛勞之患[6]。 另有部分學者認為緩中即為寬中，故用大黃、桃仁瀉下以暢中焦[7]。 其三，緩中補虛為先攻后補之則，如《張氏醫通·虛損》“待干血行盡，然后純行緩中補虛收功”。 程門雪也言先去其實，實去方可補虛，并認為緩中補虛應寫成緩用補虛[8]。

綜上所述，對于“緩中補虛”的理解，各個醫家均提到了祛瘀和補虛，但對攻補關系的解讀略有不同，一是認為攻即是補，二是認為攻補兼用，三是認為先攻后補。 攻即是補和先攻后補都強調了攻邪的重要性，但從《金匱要略》原文來看，此為久病體虛，內有干血之證，很難通過攻邪達到陰陽自合的狀態。 攻補兼用雖然兼顧了體虛的病機，但只考慮到藥物的補血滋陰作用，沒考慮到緩攻的間接補虛效果。 從大黃蟲丸的藥物組成來看，以大劑量逐瘀之品配以小劑量清熱補血益氣之藥，可以體現張仲景本意是以攻邪為主，但干血必為日久而成，非朝夕能去，故制成丸劑緩緩圖之，就如十棗湯中的大棗和四逆湯中的甘草，可以減緩藥物峻猛之性，延長作用時間，減輕不良反應。 因此，緩中補虛主要是為了說明緩攻的治療策略，只有緩攻才能給正氣恢復留出充足的時間。

2 肝癌的病因病機

肝癌在中醫學中可歸為積證范疇，起病緩慢，病程較長，其發病機制常從“虛、郁、滯”去考慮，正虛是發病之本，氣郁不暢、邪毒留滯為促病之源[9]，也有醫家從“陽主動，陰主靜”的角度去考慮，認為肝癌的發病機制為陽氣不化，陰邪停留，日久成積[10]，還有醫家從“臟毒穢濁學說”考慮，認為肝癌的演變是由氣及血，由經入絡的過程，病理變化為虛、瘀、毒，臟毒形成是晚期肝癌的標志[11]。 以上均提示了肝癌本虛標實的病理特點。

肝藏血主疏泄，惡抑郁喜調達，故肝經最易郁滯，肝血最易耗傷。 肝經郁滯多與寒凝肝脈、情志抑郁相關，肝血耗傷多與腦力過勞、思慮過度相關。 若正氣充足，氣血化生有源，則寒邪不易侵襲，氣血不易匱乏。 若正氣虧虛，肝經氣血鼓動無力，則易肝氣郁滯，血行不暢，氣血留著而為瘀、津液不行而成痰，痰瘀互結久病入絡則釀而成毒， 故正氣虧虛是肝癌的始發因素，氣滯為發病的中心環節，痰濁瘀阻是病理產物，濁毒是最終階段。 早期肝癌以氣滯為主，隨著病情發展，正虛逐漸顯露，痰瘀逐漸累積，濁毒逐漸形成，正虛邪實相互促進，逐漸加重，故晚期肝癌多表現為虛、瘀、毒并存之證，此為大黃蟲丸治療晚期肝癌提供了辨證依據。

《儒門事親·凡在下者皆可下式》云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛昌。 ”大黃蟲丸以攻伐為主，但蘊含緩攻之意，以峻猛之藥成緩攻之方，用攻伐之法起補虛之能。 大黃蟲丸以大黃、 桃仁、蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血破瘀，其中大黃蒸用配伍桃仁，緩下以開邪之出路，促進痰瘀、濁毒的排出；通腸以調暢肝之氣機，促進肝氣調達、氣血通暢，若毒瘀較重，可改用下瘀血湯以破瘀解毒，通腑泄熱以緩中焦之急。甘草、蜂蜜甘緩和中，且制成丸劑，極大緩解了破血之藥的峻烈之性，加用芍藥、黃芩、生地黃符合“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的補肝之法，其中芍藥可緩肝之急，黃芩可清膽道郁熱。 以上配伍共同詮釋了緩中補虛，扶助正氣之意。

4 晚期肝癌的治療思路

正氣虧虛則應扶助正氣，瘀毒內結則應活血化瘀。但瘀毒不去，扶正難以奏效；正氣虧虛，不宜強力攻伐。 因此，對于治療虛實夾雜的晚期肝癌患者，應該考慮緩攻之法，緩緩圖之以求邪去正復，其具體方法可總結為以下4 點。

4.1 祛瘀潤燥，去除干血

晚期肝癌患者，病程較長，病久入絡，加之氣機壅滯，郁而化熱，灼傷肝陰，耗傷肝血，容易形成內有干血之證[12]；晚期肝癌患者，多經數次抗腫瘤治療，藥毒累積，損傷機體，可造成骨髓抑制，亦可促進干血形成[13]?！督饏T要略心典·血痹虛勞病脈證并治》載“內有干血者……干血不去，則足以留新血而滲灌不周”，故對于內有干血的患者，祛瘀是生新的基礎，大黃蟲丸以大黃、蟲等藥活血祛瘀，配以生地黃、芍藥濡潤干血兼生新血，有利于干血去除、新血復生。 干血去則木氣升發，有力于機體正氣的恢復，正如《素問·六節藏象論》“凡十一藏取決于膽也”。

4.2 通腑泄熱，排除濁毒

肝癌晚期，肝臟功能受損，疏泄失常，運化失司，病理產物堆積。 通腑有利于排泄肝中腐濁瘀毒，根據“腸-肝軸”理論，通腑還可以緩解及預防肝性腦病[14]。大黃蟲丸中，大黃、桃仁可通腑泄濁；杏仁開肺氣，而調腑氣；桃仁、杏仁、蜂蜜可潤腸通便；黃芩中空性涼，可泄腑熱，其味苦可厚腸堅陰，以上藥物共同起到了通腑泄熱，排除腐濁之效。 《儒門事親·凡在下者皆可下式》云：“大積大聚，大病大秘，大涸大堅，下藥乃補藥也。 ”大黃蟲丸通過緩泄的作用，有利于機體中腐濁之物的排出，從而促進正氣的恢復。

4.3 補血養陰，扶助肝體

肝藏血主疏泄，體陰而用陽，晚期肝癌侵占肝體，勢必會傷陰耗血。 大黃蟲丸中配伍生地黃、芍藥以助陰血，雖然藥味不多，藥量不大，但能夠體現張仲景補血養陰的思路，并且還配伍甘草、蜂蜜健脾和中，補助后天，以資生化，共同起到扶正的作用。

4.4 兼顧他證，靈活加減

在臨床實踐中，若毒瘀之邪比較重，可改丸劑為湯劑，待瘀毒之邪衰其大半后，續用丸劑鞏固療效。若正虛比較明顯，出現肝腎陰虛、脾腎陽虛的表現（主要源于木郁克土、子病及母、陰陽互損等），此時可在大黃蟲丸的基礎上， 輔以滋陰或扶陽之藥，以糾正陰陽之偏盛偏衰。若伴有感染出現濕熱之證，應效仿《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病”。

6 驗案舉隅

李某某（住院號：N212610），男，79 歲。2021 年8月26 日，查PET/CT 顯示肝左外葉近肝門區結節狀稍低密度影伴代謝增高，考慮腫瘤性病變，可能為肝內膽管細胞癌，肝門區腫大淋巴結影伴代謝輕度增高，請結合臨床除外轉移。 2021 年9 月3 日至2021年9 月8 日、2022 年4 月3 日至2022 年4 月5 日，口服甲磺酸侖伐替尼膠囊，因后背及腰部疼痛停藥。2022 年5 月18 日，因腹脹、乏力于天津中醫藥大學第一附屬醫院住院治療。入院情況：神清，精神弱，周身乏力，上腹部脹滿疼痛，食欲差，大便難，3 天1次，質干，小便調，寐欠安，舌暗紅少苔，脈沉弦。體格檢查可見消瘦，皮膚偏干，腹部膨隆，雙下肢水腫，爪甲無光澤。2022 年5 月18 日，生物化學全套檢查顯示白蛋白29.5 g/L、丙氨酸氨基轉移酶41.3 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶59.7 U/L、γ-谷氨酰胺轉肽酶264.1 U/L、堿性磷酸酶271.4 U/L。 2022 年5 月25日，強化CT 顯示肝左葉占位性病變，考慮肝內膽管細胞癌，最大橫截面4.5 cm×3.5 cm；脾多發異常強化影，不排除轉移性病變；腹膜后淋巴結增大，不排除轉移性病變。入院后給予黃芪注射液扶助正氣，呋塞米注射液利尿，輸注人血白蛋白補充蛋白。中醫辨為氣虛血瘀證，藥用大黃蟲丸（每日早晚各1次，每次6 g）通腑泄濁，祛瘀扶正，服藥2 d，大便緩解，上腹部脹滿減輕；服藥7 d，乏力緩解，食欲及睡眠改善；服藥20 d，癥狀均好轉，病情平穩，出院。2022年6 月7 日，生物化學全套檢查顯示白蛋白30.1 g/L、丙氨酸氨基轉移酶26.8 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶45.3 U/L、γ-谷氨酰胺轉肽酶229.8 U/L、堿性磷酸酶204.5 U/L。 出院后續用大黃蟲丸。

二診：2022 年6 月22 日。 患者出現咳嗽、咳痰無力，腹脹，納可，寐欠佳，二便調，舌暗紅苔白膩，脈沉弦。 生物化學全套檢查顯示：白蛋白33.5 g/L、丙氨酸氨基轉移酶24.8 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶43.0 U/L、γ-谷氨酰胺轉肽酶227.8 U/L、堿性磷酸酶192.4 U/L。 中醫辨為氣虛痰滯證，治以行氣化痰兼補氣。 因患者瘀血癥狀不明顯，故大黃蟲丸藥量減半（每日早晚各1 次，每次3 g），加服湯劑，處方：黃芪60 g，厚樸30 g，枳殼30 g，炒萊菔子15 g，紫蘇子15 g。3 d 后，咳嗽咳痰緩解，停中藥湯劑，續用大黃蟲丸（每日早晚各1 次，每次3 g）。

三診：2022 年7 月6 日。 疫情原因，線上復診，患者自述病情平穩，于當地復查CT，瘤體較前無進展。 囑患者續用大黃蟲丸（每日早晚各1 次，每次3 g）。

按：患者診斷為晚期肝癌，不耐受手術及靶向治療。 入院時氣虛明顯，伴有水腫、低蛋白血癥，故用黃芪注射液補氣抗癌、輸注白蛋白加呋塞米消水腫。患者消瘦，皮膚干，爪甲無光澤，腹部脹滿，食欲差，舌暗紅少苔，符合大黃蟲丸證候表現，故予大黃蟲丸緩中補虛。 癥狀好轉后，為防止傷正，減少大黃蟲丸的用量，繼續服用，以祛瘀泄濁，緩消腫塊。 二診出現咳痰，源于氣虛不能運化津液，聚而生痰，故在服用大黃廣庶蟲蟲丸的基礎上，加用湯劑以補氣、行氣、化痰。 咳嗽咳痰緩解后，續用大黃蟲丸以緩消癥塊。 患者治療期間，肝功能有所好轉，腫瘤未進展。