觀察以護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)序貫4S康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創(chuàng)通氣呼吸功能及睡眠質(zhì)量的影響

李鳳玉 陳曉萍 許麗娜 鄭玉芳 王玲

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廈門，361000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)且可治療的疾病，以持續(xù)的呼吸癥狀和氣流受限為主要特征，呼吸癥狀在某一時(shí)期會(huì)迅速惡化，稱為慢阻肺急性加重期慢性阻塞性肺疾病[1]。當(dāng)COPD急性呼吸衰竭患者首選無(wú)創(chuàng)通氣失敗時(shí)，有創(chuàng)通氣是呼吸支持手段，糾正患者氧合和通氣紊亂的有效措施，能夠有效減輕呼吸肌負(fù)荷，同時(shí)也會(huì)引起呼吸機(jī)依賴性。有研究表明，約35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難[2]。呼吸康復(fù)是改善慢性呼吸疾病患者結(jié)局的重要手段[3-4]。近年來(lái)，呼吸康復(fù)越來(lái)越受到重視，但是其可及性、接受度和完成程度均很差[5]。本研究在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的4S呼吸康復(fù)訓(xùn)練，是以簡(jiǎn)單(Simple)、有效(Satisfy)、安全(Safe)、省費(fèi)(Save)為原則，包括全身運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、氣道廓清、吞咽功能訓(xùn)練、語(yǔ)音訓(xùn)練、消化功能訓(xùn)練等，且患者在康復(fù)過(guò)程中不受時(shí)間、空間、設(shè)施的限制，能夠有效達(dá)到患者滿意的康復(fù)效果，進(jìn)而節(jié)省醫(yī)療資源[6]，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年10月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科收治的AECOPD患者63例作為觀察組，同時(shí)選取既往AECOPD有創(chuàng)通氣患者63例作為對(duì)照組。觀察組中男39例，女24例，年齡51.0～99.0歲，平均年齡(63.25±5.63)歲，COPD病程3.5～7.2年，平均病程(4.73±0.42)年；對(duì)照組中男40例，女23例，年齡56.0～98.0歲，平均年齡(65.42±5.47)歲，COPD病程3.0～7.0年，平均病程(4.61±0.45)年。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合COPD診斷，存在急性發(fā)作癥狀；2)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用；3)患者/家屬知情同意[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)肺結(jié)核；2)不穩(wěn)定型心絞痛；3)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù) 給予患者有效咳嗽、排痰指導(dǎo)，定期翻身拍背等。

1.4.2 觀察組給予護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)序貫4S康復(fù)訓(xùn)練 1)組建個(gè)體化小組：由呼吸科、康復(fù)科醫(yī)師、呼吸康復(fù)護(hù)士、呼吸治療師組成，根據(jù)患者的病情、心理、肺功能、生活習(xí)慣等制定康復(fù)計(jì)劃；2)康復(fù)評(píng)估：a.一般情況：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、日常生活能力、呼吸困難分級(jí)、咳嗽難度、痰液顏色性狀量及黏稠度；b.吞咽評(píng)估：洼田飲水實(shí)驗(yàn)、唾液吞咽實(shí)驗(yàn)及進(jìn)食方式評(píng)估；c.四肢肌力評(píng)估；3)康復(fù)實(shí)施：a.全身運(yùn)動(dòng)操“鄭氏呼吸康復(fù)操”[6]：伸展式起坐法、拱橋練習(xí)、空中踏車；b.呼吸肌訓(xùn)練：壓沙袋、快速吸鼻、聳肩、鼓腹鍛煉膈肌、胸鎖乳突肌和腹肌。早期2次/d，10 min/次，后期根據(jù)患者肺部情況延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，以不超過(guò)30 min為宜；c.氣道保護(hù)及廓清排痰：加溫加氧超聲霧化儀和鄭氏呼吸康復(fù)閥進(jìn)行排痰訓(xùn)練[12];4)氣道管理和康復(fù)上氣道功能訓(xùn)練：語(yǔ)音訓(xùn)練、吹紙條；5)吞咽康復(fù)治療訓(xùn)練及儀器治療：a.吞咽訓(xùn)練：唇的運(yùn)動(dòng)：發(fā)“u、i”音訓(xùn)、雙唇夾住壓舌板、鼓腮數(shù)秒，用手?jǐn)D壓雙頰。舌部運(yùn)動(dòng)：一伸二卷三洗牙。軟腭運(yùn)動(dòng)：用細(xì)毛刷或用冰塊快速擦軟腭后，用力發(fā)a音。吞咽運(yùn)動(dòng)：采用刺激性的液體如醋、紅酒或冰刺激K點(diǎn)，做吞咽動(dòng)作。b.低頻脈沖電治療。c.進(jìn)食方法治療：正常體位、側(cè)身低頭飲食、半坐臥位低頭飲食；6)物理治療：針灸、按摩等。

1.5 觀察指標(biāo) 比較康復(fù)前、后呼吸功能、BORG疲勞指數(shù)、睡眠障礙評(píng)分，統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)、脫機(jī)成功率、再插管率。呼吸功能檢測(cè)指標(biāo)[5]：肺活量(VC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)等3項(xiàng)指標(biāo)。BORG疲勞指數(shù)，通過(guò)0～10分漸進(jìn)描述呼吸困難強(qiáng)度的垂直量表，0分完全無(wú)呼吸困難，10分最嚴(yán)重呼吸困難。采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)分評(píng)估[5]，0～21分，分?jǐn)?shù)越高睡眠障礙越重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者康復(fù)前、后肺功能指標(biāo)比較 康復(fù)后，2組患者肺功能指標(biāo)，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者康復(fù)前、后的肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者康復(fù)前后BORG疲勞指數(shù)、睡眠障礙比較 2組康復(fù)前BORG疲勞指數(shù)、睡眠障礙評(píng)分比較(P>0.05)。康復(fù)后BORG疲勞指數(shù)、睡眠障礙評(píng)分較康復(fù)前下降，觀察組更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者康復(fù)前、后BORG疲勞指數(shù)、PSQI評(píng)分比較分)

2.3 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)、脫機(jī)成功率、氣管再插管率比較 康復(fù)護(hù)理后，觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，氣管再插管率低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)、脫機(jī)成功率、氣管再插管率比較

3 討論

呼吸肌功能障礙是COPD患者急性呼吸衰竭的主要特征。膈肌功能下降是導(dǎo)致COPD患者通氣效率降低和生命質(zhì)量惡化的關(guān)鍵因素之一。機(jī)械通氣引起的膈肌萎縮是撤機(jī)困難的主要原因。越來(lái)越多的證據(jù)支持呼吸肌訓(xùn)練能有效協(xié)助患者成功撤機(jī)，臨床實(shí)踐對(duì)呼吸肌訓(xùn)練的接受度也越來(lái)越高[2]。呼吸康復(fù)是慢性呼吸道疾病長(zhǎng)期管理的核心組成部分，是基于全面患者評(píng)估、為患者量身定制的綜合干預(yù)措施，是最具成本效益的非藥物治療手段之一[5]。

本文研究結(jié)果顯示：康復(fù)后肺功能指標(biāo)、BORG疲勞指數(shù)、睡眠障礙較康復(fù)前改善，觀察組較對(duì)照組改善效果更優(yōu)；觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)更短，脫機(jī)成功率更高，氣管再插管率更低(P<0.05)。表明4S康復(fù)訓(xùn)練有利于提升呼吸肌群柔韌性，同時(shí)放松脊柱及肩部，增加膈肌活動(dòng)度和收縮力，改善呼吸深度，有效改善患者呼吸困難程度，糾正缺氧，提高其活動(dòng)耐力和舒適度，從而減輕睡眠障礙。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更加注重口頭上的宣教，過(guò)于系統(tǒng)化、整體化、機(jī)械化，無(wú)法針對(duì)每位患者個(gè)性化制定康復(fù)方案，更無(wú)法從身心兩方面角度進(jìn)行康復(fù)，改善效果并不十分理想[5，7-8]，本文研究開展以護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)序貫4S康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，采取多對(duì)一模式、個(gè)體化、針對(duì)性地指導(dǎo)[9]。全身運(yùn)動(dòng)操采用鄭氏臥位康復(fù)操，每個(gè)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者舒適度進(jìn)行調(diào)節(jié)，循序漸進(jìn)，原則是保證舒適的前提下，給予最大運(yùn)動(dòng)量，每天2節(jié)，每節(jié)每個(gè)動(dòng)作鍛煉15～20次。危重型患者運(yùn)動(dòng)耐力差，剛開始可以僅活動(dòng)一次下肢的拇指，或收縮背部肌肉，或雙上肢的握手，感到舒適后再活動(dòng)1次，累積到每個(gè)動(dòng)作15次；輕癥者，可以一次性完成3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作15～20次[6]。呼吸康復(fù)操聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練有利于增加支氣管內(nèi)壓，降低呼吸阻力，改善膈肌功能和肺通氣，增強(qiáng)自主呼吸功能，降低呼吸肌能耗，有助于患者盡快成功撤機(jī)[9-11]。氣道保護(hù)及廓清排痰方面采用加溫加氧超聲霧化儀和鄭氏呼吸康復(fù)閥進(jìn)行訓(xùn)練。該霧化儀可以使溫度達(dá)到37 ℃、濕度達(dá)到100%，同時(shí)提供氧氣。呼吸康復(fù)閥通過(guò)提供氧氣以及呼氣末正壓，緩解或消除患者的呼吸困難；通過(guò)呼氣相震蕩，使呼吸道分泌物上下移動(dòng)，提高其流動(dòng)性，保證了氣道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到最佳效果，更容易被清除[12]。

綜上所述，對(duì)AECOPD有創(chuàng)通氣患者開展以護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)序貫4S康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，可有效改善呼吸功能，減輕睡眠障礙，效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。但呼吸康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)、最佳實(shí)施方案等還需再進(jìn)一步深入研究。