彩色多普勒超聲對(duì)急性冠脈綜合征病人斑塊易損性的評(píng)估作用

王傲雪，柳賽男，萬 瓏，陳 紅

隨著飲食習(xí)慣的變化，肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓及急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)等的發(fā)生率呈逐漸增高趨勢[1]。ACS是以冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成和心肌供血不足為病理特征的心血管病變，其主要以胸痛胸悶為臨床癥狀，具有發(fā)病急、進(jìn)展快及死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人的生命安全。大量研究證實(shí)，ACS病人的病理機(jī)制與斑塊易損性密切相關(guān)[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷完善，彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound，CDU)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、血管腔內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)成為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查技術(shù)，但由于CTA、IVUS和DSA為創(chuàng)傷性、耗時(shí)長、耗費(fèi)高，使其在臨床中的應(yīng)用較局限[4]。同時(shí)，CDU具有無創(chuàng)、操作簡便和高分辨率等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于硬化斑塊易損性的檢查[5]。頸動(dòng)脈是腦組織的供血?jiǎng)用}，且由于解剖學(xué)位置較淺而成為動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定程度的主要檢查部位。為進(jìn)一步明確CDU在ACS病人病情發(fā)生發(fā)展中的作用，本研究對(duì)ACS病人進(jìn)行頸動(dòng)脈CDU檢查，分析其參數(shù)與斑塊易損性的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月本院心內(nèi)科住院部收治的ACS病人156例作為研究對(duì)象。其中，男99例，女57例；年齡18～49(53.48±8.56)歲；吸煙87例，合并腦梗死45例，高脂血癥51例，糖尿病64例，高血壓91例。參照Gensini標(biāo)準(zhǔn)[6]分為輕度組(<20分，40例)、中度組(20～40分，64例)和重度組(>40分，52例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]經(jīng)心肌酶學(xué)和DSA等檢查明確ACS診斷；全部病人及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[8]具有頸動(dòng)脈CDU檢查禁忌證者；藥物過敏史、手術(shù)史和外傷史；合并肝、腎功能障礙；合并慢性穩(wěn)定性冠心病、先天性心臟病、心力衰竭、心肌病、心肌炎；免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和精神性疾病者。

1.3 檢查方法 采用Logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15型探頭(6～15 MHz)，指導(dǎo)病人取平臥位，采用墊枕稍墊高肩頸部使頭后仰以充分顯露頸部，將探頭置于頸部表面位置，觀察雙側(cè)頸動(dòng)脈縱切面和橫切面。操作者自頸動(dòng)脈起始位置沿著胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣由下往上進(jìn)行掃描，測定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intimamedia thickness，IMT)、頸動(dòng)脈硬化指數(shù)(β)、頸動(dòng)脈順應(yīng)性(carotid atherosclerosis compliance，CAC)和脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)等超聲參數(shù)。同時(shí)，明確有無斑塊及按照形態(tài)大小、位置及回聲特征明確斑塊類型。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 超聲參數(shù) 比較輕度組、中度組和重度組IMT、β、CAC和PWV的差異。

1.4.2 斑塊形成[9]①IMT≥1.0 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm為斑塊形成(見圖1)，比較輕度組、中度組和重度組IMT增厚、斑塊形成及易損斑塊所占比例的差異。②形態(tài)規(guī)則、表面光滑、纖維帽完整、并以中強(qiáng)等均質(zhì)回聲為主則為穩(wěn)定斑塊，包括硬斑和扁平斑；形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、斑塊內(nèi)出血并呈血流信號(hào)，且以低等非均質(zhì)回聲為主則為易損斑塊，包括軟斑和混合斑(見圖2)。根據(jù)斑塊易損性分為穩(wěn)定斑塊組(38例)和易損斑塊組(30例)，分析穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組超聲參數(shù)的差異。

圖1 頸動(dòng)脈竇區(qū)IMT增厚圖

圖2 穩(wěn)定斑塊

1.4.3 斑塊易損性與超聲參數(shù)的關(guān)系 比較易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組IMT、β、CAC和PWV等指標(biāo)的差異。

2 結(jié) 果

2.1 3組間超聲參數(shù)比較 3組IMT、β、CAC和PWV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組IMT、β和PWV明顯高于輕度組、中度組，CAC明顯低于輕度組、中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度組IMT、β和PWV明顯高于輕度組，CAC明顯低于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組間超聲參數(shù)比較 (±s)

2.2 3組斑塊比較 3組IMT增厚、斑塊形成、穩(wěn)定斑塊和易損斑塊所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組IMT增厚、斑塊形成和易損斑塊所占比例均明顯高于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度組IMT增厚、斑塊形成、穩(wěn)定斑塊和易損斑塊所占比例均明顯高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組斑塊比較 單位：例(%)

2.3 易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組超聲參數(shù)比較 易損斑塊組IMT、β和PWV明顯高于穩(wěn)定斑塊組，CAC明顯低于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組IMT、β、CAC和PWV比較 (±s)

3 討 論

血管粥樣硬化是ACS的主要病理特點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈造影是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的主要手段，但由于該檢查方式有創(chuàng)且費(fèi)用昂貴而難以適用于冠狀動(dòng)脈病變評(píng)價(jià)及長期隨訪研究[10]。相關(guān)研究顯示，ACS發(fā)生發(fā)展不但與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，而且與粥樣硬化斑塊易損性關(guān)系密切[11]。易損性斑塊是指破裂風(fēng)險(xiǎn)高、易脫落而出現(xiàn)血栓的斑塊，其明顯增加重度冠狀動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，ACS病人易損性斑塊所占比例為75%～85%，明顯高于本研究的55.88%(38/68)，其可能與病變程度有關(guān)[12]。但隨著病情的加重，易損性斑塊所占比例明顯增高，提示易損性斑塊是ACS的危險(xiǎn)因素，且與病情發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。梁鄭等[12-13]研究顯示，頸動(dòng)脈病變幾乎與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變同時(shí)發(fā)生，且與ACS發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。同時(shí)，考慮到解剖位置的因素，故本研究選擇頸動(dòng)脈作為CDU的檢查位置。

IMT是評(píng)估頸動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化的主要指標(biāo)，以往研究顯示，頸總動(dòng)脈IMT增高與斑塊易損性密切相關(guān)，且在冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用[14]。PWV是指脈搏波在頸動(dòng)脈兩點(diǎn)之間傳播的速度，CAC是指血管內(nèi)徑大小或血管橫截面面積的改變值，兩者均可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈彈性強(qiáng)度的主要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，PWV值越大，CAC值越小則往往提示血管壁越僵硬，血管擴(kuò)張性、彈性及順應(yīng)性越弱[15]。董虹美等[16]研究顯示，CDU參數(shù)在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈局部血管彈性中具有重要的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，與輕、中度ACS病人相比較，重度ACS病人IMT、β和PWV明顯增高，CAC明顯降低；同時(shí)，中度ACS病人IMT、β和PWV亦較輕度ACS病人明顯增高，CAC亦較輕度ACS病人明顯降低。提示頸動(dòng)脈的CDU檢查是ACS病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度的主要評(píng)估手段，其與朱敏等[17]研究結(jié)果相一致。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，重度ACS病人IMT增厚、斑塊形成和易損斑塊所占比例均較輕、中度ACS病人明顯增高，提示斑塊易損性與冠狀動(dòng)脈狹窄程度具有緊密的關(guān)系。

為了進(jìn)一步論證上述結(jié)果的可靠性，本研究進(jìn)一步比較易損性斑塊病人和穩(wěn)定性斑塊病人頸動(dòng)脈的CDU參數(shù)的差異。結(jié)果顯示，易損性斑塊病人IMT、β和PWV較穩(wěn)定性斑塊病人明顯增高，CAC較穩(wěn)定性斑塊病人明顯降低。該結(jié)果揭示了CDU通過檢測頸動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)變化及血管彈性，進(jìn)而在某種程度上反映斑塊易損性；并間接反映了IMT、β和PWV指標(biāo)的增高或CAC的降低往往會(huì)促進(jìn)易損性斑塊的形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，最終導(dǎo)致ACS病人病情惡化或預(yù)后欠佳。故臨床上可通過測定CDU參數(shù)預(yù)測ACS病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度和斑塊易損性。但由于本研究樣本量較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可能存在一定的偏差，更確切的結(jié)論尚有待進(jìn)一步多中心大樣本的臨床研究，以便獲得更為可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)。

綜上所述，CDU參數(shù)對(duì)評(píng)估ACS病人斑塊易損性具有重要作用，且與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。故頸動(dòng)脈的CDU檢查可作為ACS病人診斷和病情評(píng)價(jià)的主要手段之一。