經鼻煙壺區橈動脈穿刺與常規橈動脈穿刺對比研究

邱煒煒

江蘇省江陰市中醫院心血管科，江蘇江陰 214400

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為多種心血管疾病診療的主要手段，臨床上常用的穿刺途徑為經股動脈、經橈動脈、經肱動脈。大量研究證實，與股動脈、肱動脈相比，經橈動脈穿刺入路PCI術能夠有效減少穿刺相關并發癥，并可提高患者術后的早期舒適度[1-2]。《2018ESC/EACTS心肌血運重建指南》推薦，經橈動脈入路作為PCI、冠脈造影的首選穿刺途徑[3]。然而隨著經橈動脈穿刺入路的廣泛應用，越來越多研究報道，傳統經橈動脈穿刺行PCI術極易發生血栓形成、血管內膜撕裂、橈動脈痙攣等并發癥，而且術后加壓包扎橈動脈穿刺點可引起手部麻木、腫脹、疼痛等不適[4-5]。2017年國外學者Kiemeneij F[6]提出，經遠端橈動脈行PCI能夠減少并發癥發生率，但目前國內經鼻煙壺區橈動脈穿刺行PCI術的相關研究較少。為此，本研究選擇2021年1—12月江陰市中醫院心內科收治的76例行PCI術患者為研究對象，對比經鼻煙壺區橈動脈穿刺、傳統橈動脈穿刺在PCI術中的應用差異，旨在探討一種更為有效安全的PCI診療路徑。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的行PCI治療的76例患者為研究對象，根據穿刺途徑不同將上述病例分為對照組和觀察組，每組38例。對照組中男23例，女15例；年齡49～70歲，平均（61.34±7.37）歲；體質指數（body mass index，BMI）18.6～29.5 kg/m2，平均（24.08±3.24）kg/m2；合并癥：11例糖尿病，22例高血壓，13例高脂血癥。觀察組中男26例，女12例；年齡52～73歲，平均（60.68±5.98）歲；BMI：17.9～28.8 kg/m2，平均（23.78±3.18）kg/m2；合并癥：10例糖尿病，24例高血壓，11例高脂血癥。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《2019ESC慢性冠狀動脈（冠脈）綜合征的診斷和管理指南》[7]中冠心病的診斷標準；②符合PCI治療指征，穿刺位置均可觸及動脈搏動；③術前Allen” s試驗陽性，且橈動脈超聲檢查無異常；④入組前3個月內未參加其他臨床試驗；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心肺腎肝功能不全、惡性腫瘤者；②伴有精神類疾病史者；③橈動脈超聲顯示橈動脈出現嚴重鈣化、閉塞或動脈畸形者。

1.3 方法

兩組患者術前48 h內均進行橈動脈超聲檢查，主要是觀察和記錄橈動脈血流是否通暢、有無閉塞、畸形等，對照組確定橈動脈的位置測量其內徑，觀察組確定遠端橈動脈所在的部位，對橈骨莖突近2.0～3.0 cm的橈動脈直徑、鼻煙窩的橈動脈直徑進行測量。

對照組經傳統橈動脈穿刺入路行PCI術，具體操作步驟：①患者平臥，將右手臂擺放至外伸外展位，固定右上肢，常規消毒、局麻；②以患者的右側橈骨莖突近2.0～3.0 cm動脈搏動相對明顯的部位進行穿刺，通過Seldinger法，將鞘管放置后，予以硝酸甘油、肝素防治橈動脈痙攣。

觀察組經鼻煙壺區橈動脈穿刺入路行PCI術，具體穿刺方法：①患者平臥于床上，選擇左側鼻煙窩處橈動脈穿刺的患者，其左手經腹部放在右側腹股溝的部位；選擇右側鼻煙窩處橈動脈遠端穿刺的患者，右上臂自然垂放在身側，指導患者放松，無須將五指握緊。②經常規消毒鋪巾后，再次明確穿刺位置，行局麻，選擇Seldinger法穿刺，在動脈搏動最強處應用20 g穿刺針及其配套的直徑0.025的導絲實施穿刺。手術醫生根據自己的穿刺經驗，結合患者穿刺部位血管直徑選擇5-F或6-F動脈鞘管。鞘管置入后，經鞘管輸注硝酸甘油、肝素以免發生橈動脈痙攣。

1.4 觀察指標

①記錄、對比兩組患者的穿刺狀況，包括穿刺次數、穿刺所需耗時。其中，穿刺所需耗時由首次局麻到鞘管置入之間的耗時。②比較兩組手術情況，包括PCI術成功率（冠脈病變處有支架覆蓋，按照預定的PCI方案完成手術）、手術耗時、術中造影劑所需量、X線曝光時段、術后穿刺點壓迫時間、術后住院時間。③調查和對比兩組患者術后3 h疼痛程度，通過數字分級評分法（Numerical Rating Scale，NRS）進行評價，分值0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度。④比較兩組患者術后并發癥發生狀況，如：穿刺處局部血腫、橈動脈痙攣、橈動脈閉塞、張力性水皰。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺情況比較

觀察組穿刺次數、穿刺所需耗時明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較()

表1 兩組患者穿刺情況比較()

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值穿刺次數（次）1.68±0.53 1.37±0.49 2.713 0.008穿刺耗時（min）4.13±0.78 2.87±0.78 7.086＜0.001

2.2 兩組患者手術相關臨床指標比較

兩組患者均成功完成PCI術，成功率均為100.00%，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。兩組患者手術耗時、造影劑所需量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后壓迫時間、住院時間、X線曝光時段明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關臨床指標比較()

表2 兩組患者手術相關臨床指標比較()

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值造影劑所需量（mL）180.71±9.08 177.63±9.15 1.473 0.145手術耗時（min）25.24±3.03 23.92±3.77 1.677 0.098 X線曝光時段（min）32.03±8.38 36.11±9.08 2.036 0.045術后壓迫時間（h）3.39±0.59 5.00±0.74 10.466＜0.001住院時間（d）7.13±1.14 8.45±1.37 4.547＜0.001

2.3 兩組患者術后3 h疼痛程度比較

術后3 h，觀察組穿刺處疼痛程度輕于對照組，差異有統計學意義（Z=2.548，P=0.011），見表3。

表3 兩組患者術后3 h疼痛程度比較[n(%)]

2.4 兩組患者術后并發癥發生率對比

觀察組張力性水皰發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組穿刺處局部血腫、橈動脈痙攣、橈動脈閉塞發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

經橈動脈穿刺是PCI術的常規穿刺入路途徑，其位置較為表淺，操作者易觸及和壓迫，而且橈動脈周圍無重要血管、神經分布，故經橈動脈穿刺具有痛苦少、穿刺后易止血、護理方便等優點[8]，但是由于橈動脈解剖結構相對特殊，穿刺橈動脈可能會出現血管痙攣、橈神經受損、動脈閉塞等并發癥，影響PCI治療效果[9]。因此，探索更為安全有效的PCI穿刺入路途徑對于保證治療的療效和安全性具有重要的意義。

近年，國內外均開展了新的PCI介入途徑——經鼻煙壺區橈動脈穿刺，即從大拇指根部（在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間）的橈動脈分支血管進行穿刺靶血管的小規模研究[10-11]。本研究比較了經鼻煙壺區橈動脈穿刺與常規橈動脈穿刺的有效性和安全性，結果顯示，兩組患者手術成功率、造影劑所需量、手術耗時對比，差異無統計學意義（P＞0.05），提示經鼻煙壺區橈動脈穿刺對PCI術無不良影響，其用于PCI術入路途徑是可行的。與此同時，本研究還發現，觀察組術后壓迫時間、住院時間、X線曝光時段均明顯短于對照組（P＜0.05）。鼻煙壺區橈動脈是雙側供血，其動脈搏動較為明顯，易觸及，而且該穿刺方法能夠有效保留前壁橈動脈完整性，利于支架準確置入，而且鼻煙壺區橈動脈周圍軟組織少，血管下即為骨質，易清楚地顯示血管情況，縮短X線曝光時段[12-13]。此外，也是因為該部位周圍組織、神經分布少，術后用紗布、繃帶輕壓掌深弓近端即能夠有效止血，利于患者盡快開展術后各項治療、護理康復工作，促進其早日康復，縮短住院時間[14]。

本研究中，術后3 h觀察組穿刺點疼痛程度顯著輕于對照組（P＜0.05），這可能是經鼻煙壺區橈動脈穿刺術后不需要壓迫患者的腕部，患者活動自如輕松，疼痛感減輕。此外，并發癥方面，觀察組張力性水皰發生率為0.00%顯著低于對照組的15.79%（P＜0.05），與劉振等[15]的研究結果類似，其研究報道經鼻煙壺區遠端橈動脈入路的張力性水皰發生率均為0.00%高于對照組的20.00%（P＜0.05）。也有研究報道，常規橈動脈入路引起動脈閉塞的概率約為4%～30%，可導致患者預后不良[16]。常規橈動脈穿刺后出現閉塞主要是因為術后壓迫止血時間過長，而鼻煙壺區解剖結構特殊，其是由拇指長伸肌和短伸肌束縛而形成的中空空間，動脈位置較淺且內徑小，底面也有平臺壓迫，故可減少血管閉塞、張力性水皰的發生，進一步提高PCI術的安全性[17-18]。

但需注意，本研究觀察組穿刺次數、穿刺時間明顯多于對照組（P＜0.05），這可能是由于開展鼻煙壺區橈動脈穿刺，臨床醫生需要進行一定的練習操作，而本院初期開展該穿刺，技術尚未成熟，故臨床醫生需加強該穿刺技術的學習，不斷積累經驗，而且在穿刺前可借助血管超聲來準確評估鼻煙壺區橈動脈直徑及其走形，選擇合適的穿刺入徑，避免多次穿刺嘗試。

綜上所述，與常規橈動脈穿刺相比，經鼻煙壺區橈動脈穿刺能夠顯著縮短壓迫止血時間，減少術后疼痛感和并發癥發生率，有利于減輕患者的痛苦，可為冠脈介入診療提供新的穿刺入徑，但該穿刺技術仍處于初步探索階段，臨床醫生需不斷學習來進一步提高穿刺技能，以減少反復穿刺。