脈沖式硬膜外注射與持續硬膜外注射自控分娩鎮痛在瘢痕子宮妊娠陰道試產中的比較

黃瑞平，勞誠毅,劉珍玉

(南寧市婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530011)

隨著國家二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的人數逐漸增加。在此背景下，如何降低剖宮產率, 提高母嬰圍產期安全，減少并發癥發生率，成為了產科醫生與麻醉科醫生的工作重點。瘢痕子宮妊娠陰道試產將是產科的發展趨勢[1]，而有效的分娩鎮痛是陰道試產成功的重要保證[2]。目前椎管內阻滯分娩鎮痛效果好、應用廣[3]。傳統的持續輸注低濃度局部麻醉藥物復合阿片類鎮痛藥的硬膜外分娩鎮痛常常出現鎮痛效果不佳及爆發痛的情況。有研究[4]顯示，自動間歇脈沖式硬膜外給藥在分娩鎮痛中的效果優于傳統方法，但該技術在瘢痕子宮產婦陰道分娩中的應用報道仍較少。鑒此，本研究旨在探討自動間歇脈沖式硬膜外注射聯合硬膜外自控鎮痛在瘢痕子宮足月妊娠產婦陰道分娩中的應用效果，為臨床醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年1月～2020年2月于我院臨產后自愿要求接受腰-硬聯合阻滯分娩鎮痛陰道分娩的瘢痕子宮妊娠產婦100例，按隨機數字表法將其分為觀察組(規律間斷硬膜外注射+自控鎮痛)和對照組(持續硬膜外注射+自控鎮痛)，每組50例。入選標準：①單胎，正常足月妊娠；②自然臨產孕婦；③測量骨盆內外的各徑線均為正常，未存在頭盆不稱，無骨產道及軟產道畸形或異常,無產前出血、前置胎盤；④胎兒估計體質量≤3 500 g；⑤瘢痕切開不存在感染史及撕裂史，愈合效果良好，且超聲結果顯示子宮下段前壁完好，瘢痕部位未存在胎盤附著，厚度>1.5 mm；⑥不存在上次剖宮產術指征，未有新指征出現；⑦孕婦及其家屬均對剖宮產、陰道分娩各自的利弊有了解，自愿接受陰道試產;⑧僅有一次剖宮產術史，無陰道分娩史。排除標準：①存在明顯頭盆不稱、骨產道、軟產道畸形或異常的產婦；②存在胎盤早剝、前置胎盤、胎兒窘迫的產婦；③多胎妊娠以及臀位產婦；④有婦科子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、子宮破裂史；⑤合并有嚴重產科并發癥和內外科并發癥的產婦[5]。研究對象知情同意參與本試驗，本研究經醫院倫理委員會同意。其中觀察組年齡18～35歲，平均(28.1±2.7)歲，孕周37～42周；對照組年齡18～35歲，平均(27.5±3.8)歲，孕周37～42周。兩組在年齡、孕周等數值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：孕婦有規律宮縮，宮口開大1～2 cm后送入麻醉穿刺間，監測血壓、心率、血氧飽和度、胎兒心率，開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉500 ml/h，鼻導管給氧2 L/min。取左側臥位，選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺向頭端置入硬膜外導管3.5～4 cm，固定導管后平臥，給予1%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察3～5 min，確認無全脊麻及誤入血管[6]。觀察組：麻醉醫師經硬膜外導管推注6 ml鎮痛液，開啟鎮痛泵。對照組：麻醉醫師經硬膜外導管間隔5 min分兩次(5 ml、7 ml)推注鎮痛液，開啟鎮痛泵。兩組鎮痛液配方：0.125%鹽酸羅哌卡因+0.3 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼。觀察15 min后評估疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，如評分>3分時說明硬膜外導管未在硬膜外腔，鎮痛失敗予排出研究。鎮痛泵參數設置：觀察組背景量6 ml/次，鎖定時間60 min，PCA 6 ml，鎖定時間30 min；對照組背景量4 ml/h，PCA 8 ml,鎖定時間30 min[7]。密切觀察宮縮情況，腹型、尿色及陰道分泌物情況。關注孕婦的主訴，根據產程進展和先露下降情況，必要時采取相應措施，做好剖宮產分娩準備，保障母嬰安全。所用藥物：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限公司，批號：91AO101)；鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業有限公司，批號：93B12O81A5)。鎮痛泵：觀察組使用電子輸注泵(河南駝人醫療器械集團有限公司，型號：TR-1-200)；對照組使用無線鎮痛泵系統輸注裝置[江蘇人先醫療科技有限公司，型號：REHN(11)]。

1.3觀察指標及標準：①連續監測孕婦血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及宮縮壓力、胎心率；②疼痛評分采用 VAS量表：0～3分為滿意；4～5分為基本滿意；6～10 分為不滿意[8]；③記錄鎮痛前、鎮痛后宮口開大3 cm、5 cm、7 cm及宮口開全時各點VAS評分；④記錄各組產程時間(第一產程、第二產程)、產后出血情況(稱重法)、分娩方式(經陰道分娩、剖宮產)、陰道分娩成功率、產后并發癥(尿潴留、產后大出血、會陰血腫等)；⑤記錄新生兒出生1 min Apgar評分：包括心率、呼吸、對刺激的反應、肌張力和皮膚顏色等五項，每項0～2分，總共10分。8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[9]；⑥記錄鎮痛期間每小時鎮痛液用量及總產程有效的PCEA次數。

1.4統計學分析:應用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2 結果

2.1兩組各時點VAS評分比較:鎮痛前、鎮痛后各觀察點，兩組孕婦VAS評分結果比較，差異均無統計學意義(F組間=9.016 7，P組間=0.129；F時間=5.539，P時間=0.075 1；F組間*時間=11.423，P組間*時間=0.067)。見表1。

表1 兩組產婦各時間點VAS評分及滿意度比較分)

2.2兩組其他結果比較:通過對兩組母嬰基本情況分析可知，兩組產婦在產后出血量、第一產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重及剖宮產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但觀察組鎮痛液及自控次數及明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦母嬰結局情況的比較(n=50)

2.3并發癥與轉歸：100例產婦均未出現麻醉相關并發癥，共14例試產失敗中轉手術分娩，其中2例出現血尿、胎心改變等先兆子宮破裂征象時行急診剖宮產，其余12均為一般原因手術。

3 討論

分娩鎮痛是現代產房的標志，是每個產婦均可享受的權利，瘢痕子宮足月妊娠陰道試產孕產婦也不例外[10]。在經歷了剖宮產的痛苦后，產婦更希望此次妊娠能夠安全舒服地經陰道分娩。本研究發現，在瘢痕子宮足月妊娠陰道試產分娩鎮痛中，自動間歇脈沖式硬膜外注射聯合PCEA與持續硬膜外注射聯合PCEA相比，前者每小時鎮痛液用量(8.52±2.42)ml少于對照組(11.33±2.14)ml,PCEA總次數(3.50±0.93)次，明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。可能自動間歇脈沖式注射時壓力高、速度快、可使藥液量均勻擴散在硬膜外腔而有效阻滯第一產程、第二產程T10～S4神經所支配的疼痛平面。而持續硬膜外注射4 ml/h流速緩慢，藥液經導管各孔流出不均，只有依賴更多的鎮痛液才能達到阻滯產痛平面。與蘇仙、王朝輝等研究[11-12]自動間歇脈沖式硬膜外注射復合 PCEA 鎮痛模式用于產婦分娩鎮痛，效果更加確切，產婦滿意度更高，是一種更合理的給藥模式的結果相符。

本研究還發現，兩組PCEA的使用均集中在宮口擴張7 cm左右最大加速期時。而觀察組PCEA總次數比對照組低，也說明自動間歇脈沖式硬膜外注射給藥鎮痛平穩，能較好抑制宮縮爆發痛，這與李雪等研究[13]結果一致。

應用鎮痛液配方為0.125%羅哌卡因，兩組鎮痛過程均未發現明顯運動阻滯及瘙癢等不良反應病例。研究報道局部麻醉藥物羅哌卡因濃度低于0.17%時運動阻滯輕微，可安全用于分娩鎮痛[14]。

本研究顯示在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中的應用鎮痛效果良好，未影響產程進展、產后出血量及新生兒Apgar評分。這與陳秀斌等研究[15]報道相一致。由此也反映了該技術應用于瘢痕子宮產婦的陰道分娩不影響宮縮或掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，即使試產不成功，可即刻經硬膜外導管推注局部麻醉藥物，完成剖宮產手術，盡快結束分娩，保證母嬰安全。

在瘢痕子宮足月妊娠陰道試產孕產婦分娩鎮痛中，自動間歇脈沖式硬膜外注射與持續硬膜外注射比較，鎮痛效果確切對運動阻滯影響輕微，仍需注意如下幾點：①啟動自動間歇脈沖式硬膜外注射模式后，由于其輸注壓力高、速度快，應嚴格控制藥量與間隔時間，密切關注產婦生命體征。若硬膜外導管誤入蛛網膜下腔沒有及時識別，導致高平面阻滯及循環波動，其危害也會大于持續輸注模式；②盡管對運動阻滯輕微，產婦下床活動及大小便時，仍需有家屬輔助；③用藥約15 min后，產婦易發生仰臥位低血壓綜合征及一過性的胎心變化，需及時發現給予側身、吸氧、加快輸液等處理。

本次研究還存在不足有：未繼續追蹤觀察和評估中轉剖宮產的產婦在術中的麻醉效果。在臨床工作中發現，擬經陰道分娩的產婦中途各種原因改成剖宮產后，如果繼續使用用作分娩鎮痛的硬膜外導管實施硬膜外麻醉，部分產婦的術中麻醉效果不佳。如本次研究中能夠將改為剖宮產的兩組產婦在術中的麻醉效果進行比較，也許會發現更多的差異。

綜上所述，在嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密監測產程，做好產后管理，自動間歇脈沖式硬膜外注射分娩鎮痛應用于瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕產婦，鎮痛效果好，不增加母嬰并發癥，提高陰道分娩率。