RPH-4三點套扎術聯合聚桂醇硬化注射術與吻合器痔上黏膜環切術手術治療出血性內痔的臨床療效比較

范從畑，丁曉紅，張兆征

(1南通市中醫院肛腸科，江蘇 南通 226000；2南通大學附屬醫院中醫科，江蘇 南通 226000)

痔瘡是臨床極為常見的外科疾病，國內研究表明，痔瘡占肛腸疾病總人數的比例達到了63.5%[1]。便血是痔瘡最為常見的并發癥之一，因其容易反復發作，常給患者身心帶來極大困擾。出血性內痔的藥物保守治療往往達不到預期效果，只能緩解癥狀而無法根治；傳統手術則創傷大，恢復期長，且年老體弱及基礎疾病較多者常不能耐受。因此，以吻合器痔上黏膜環切術(PPH)、選擇性吻合器痔上黏膜切除術(TST)、自動痔瘡套扎術(RPH)、多普勒引導下痔動脈結扎術(DG-HAL)等為代表的微創手術方式得到了不斷推廣與發展。為適應微創、安全的趨勢。我院自2018年1月～2019年6月期間，應用自動彈力線套扎術(RPH-4)聯合聚桂醇注射術及PPH手術共治療了48例出血性內痔患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：48例出血性內痔患者，隨機分為兩組，其中治療組采取RPH-4三點套扎術聯合聚桂醇硬化注射術；對照組采取PPH手術，兩組性別、年齡、病程、疾病分期、體重指數等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。此次研究經過本院醫學倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比(n=24)

1.2治療方法

1.2.1治療組：①患者取側臥位，用碘伏棉球常規消毒會陰部及肛門部；鋪置手術單；②石蠟油潤滑肛門后插入肛門鏡，再次消毒直腸與肛管，充分暴露痔核及出血點；③將RPH-4連接負壓吸引器，在肛鏡的引導下將RPH-4槍管分別置于3、7、11點位母痔區，啟動負壓吸引器，當壓力達到-0.08 MPa時，轉動滾輪，釋放并牽拉彈力線引線完成套扎。套扎時應注意盡量使套扎點成齒形錯位排列，避免套扎點位于同一水平面上引起術后肛門狹窄；④打開負壓開關，釋放被套扎的痔核組織，于肛門鏡下探查并明確子痔的位置、數量以及黏膜糜爛出血點；⑤抽取聚桂醇注射液，采用5號長針頭于子痔區及出血點處斜刺進針，緩慢給藥2～4 ml至黏膜呈魚鰾狀，每次進針前需要重復消毒，注射總量控制在10 ml以內；⑥術畢，查無出血，以復方角菜酸酯栓納肛；⑦術后可先半流飲食并控制排便24 h，次日正常進食，每日予復方角菜酸酯栓塞肛保護黏膜，有排便困難者予王氏保赤丸潤腸通便治療。

1.2.2對照組：①患者取側臥位，用碘伏棉球常規消毒會陰部及肛門部；鋪置手術單；②石蠟油潤滑肛門后插入PPH窺肛鏡，在痔核組織上方距齒狀線約2.0 cm左右處用0號絲線于黏膜下層行荷包縫合；③旋開吻合器的“蘑菇頭”，置入肛門并使其深入到荷包線上端，然后將縫線圍繞中心桿收緊并打結。導出并牽拉荷包線，使縫線處的痔核及黏膜組織被牽入吻合器的釘槽內；④完成激發并等待30 s，打開吻合器頭、體，將吻合器自肛門鏡內取出；⑤查看吻合口，若存在活動性出血，可用行“8”字縫扎止血；⑥術畢，查無出血，以復方角菜酸酯栓納肛；⑦術后可先半流飲食并控制排便24 h，次日正常進食，每日予復方角菜酸酯栓塞肛保護黏膜，有排便困難者予王氏保赤丸潤腸通便治療。

1.3療效評估：參照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科診斷療效標準》[2]：痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥95%；顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥75%；有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數≥30%；未愈：癥狀體征均無變化或手術創面未愈合，療效指數<30%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。

1.4并發癥評估：記錄兩組術后疼痛、術后出血、尿潴留、墜脹感、肛門直腸狹窄等情況。肛門疼痛采用視覺模擬量表(VAS)[3]評分法，由0～10分疼痛遞增，以>4分為標準；術后出血以肉眼可見的創面滲血為標準；尿潴留以尿液不能自行排出，需借助輔助手段或藥物或導尿為標準；墜脹感以肛內墜脹不適，排空大便后不能緩解為標準；肛門直腸狹窄以排便困難，指診不能通過兩指為標準。

2 結果

2.1兩組圍術期指標對比：兩組均順利完成手術，治療組手術時間、術中出血量、住院時間均小于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標對比

2.2兩組有效率對比：治療組總有效率為100.00%，對照組總有效率為95.83%，兩組數據比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組有效率對比[n(%),n=24]

2.3兩組并發癥對比：治療組在術后疼痛、術后出血、尿潴留、肛門墜脹感等術后并發癥的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者肛門狹窄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥對比[n(%),n=24]

3 討論

3.1RPH-4的優勢:自1963年Barron將膠圈套扎術引入以來，膠圈套扎術便一直廣泛用于臨床。由于RPH無傳統手術創面的存在，充分保留了肛管直腸黏膜，可顯著減少術后疼痛、出血、肛管狹窄等并發癥的發生[4-5]。但RPH仍然存在明顯缺點，因其膠圈具有易疲勞、易老化的特點，且其彈性回縮力會隨時間的延長而逐漸減弱[6-7]，因而可能導致膠圈提前脫落、痔核壞死不完全，進而形成大面積潰瘍、術后大出血、潰瘍面愈合緩慢、肛門墜脹腫痛甚至治療失敗。RPH-4是由膠圈套扎術改進演化而來，其以特殊高分子材料制成的彈力線環套代替普通膠圈，不僅避免了膠圈易疲勞、易老化的天然缺陷，而且其強度更高，可通過抽緊彈力線獲得更小的套扎內孔徑，使得痔脫落后潰瘍面趨近于0；其摩擦力更大，可有效防止意外脫落，顯著提高套扎效果[8]。

3.2RPH-4聯合聚桂醇硬化注射的意義：為防止術后肛門狹窄，RPH-4套扎數目一般建議不超過4處。然而對于廣泛性出血者以及環狀內痔者，4處套扎常不能完全覆蓋出血點。將母痔區套扎后，子痔區常呈代償性增生腫大，加大了術后復發的可能性。此外，由于懸吊力度相對不足，其對脫垂性痔病，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期內痔的療效有待考察。聚桂醇具有硬化和止血雙重作用[9]，其機制是通過損傷血管內皮促進血管內凝血從而閉塞血管以止血，同時血管周圍的無菌性炎性反應可促進局部纖維組織增生，硬化的纖維組織既可以與肛周組織廣泛粘連而懸吊加固脫垂的肛墊，又可以約束血管強化血管自抗力，降低血管內血流速率，防止曲張靜脈破裂而再次出血。因此，以RPH-4套扎3、7、11點處母痔區，阻斷母痔血流，使母痔組織因缺乏血液而逐漸壞死脫落，同時以聚桂醇注射殘余子痔，既可防止因套扎過多引起的肛門狹窄，又能有效解決子痔區出血及代償性增生導致的復發問題。同時，套扎與硬化所起的雙重“懸吊”作用，也強化了脫垂性痔病的療效。

3.3RPH-4聯合聚桂醇硬化注射對比PPH的優勢：PPH廣泛應用于出血性內痔及脫垂性痔病的治療，其依據肛墊下移學說，環行切除齒狀線上方2～3 cm直腸黏膜及黏膜下組織，阻斷直腸下動、靜脈的血流，使痔核組織缺乏血液供應而逐漸萎縮，起到“斷流”作用；完成吻合后，吻合口牽拉上提脫垂的肛墊組織，使其恢復生理位置，起到“懸吊”作用[10]。隨著PPH的廣泛開展，其缺點也逐漸暴露出來：環形吻合口的存在、吻合釘的刺激、吻合口的瘢痕攣縮等，增加了肛門狹窄的風險，且常導致患者術后疼痛、肛門墜脹、尿潴留、里急后重等并發癥。研究[11]表明，PPH還可能會導致傳統手術不具備的嚴重并發癥，直腸陰道瘺、直腸穿孔、盆腔敗血癥等屢有發生。RPH-4聯合聚桂醇注射治療不需要荷包縫合，相比PPH操作更方便，更加快速易行；且由于沒有金屬吻合釘的刺激及環狀吻合口的存在，其手術損傷更小，不僅術后并發癥更少，恢復期更短，也避免了直腸陰道瘺、直腸穿孔、盆腔敗血癥等嚴重并發癥的發生。

綜上所述，RPH-4術聯和聚桂醇硬化注射術治療出血性痔，療效理想，微創安全，可顯著降低手術并發癥的發生率，遵循了簡便、安全、微創、無痛、護肛等原則。